การรักษาผู้ติดเชื้อ HIV และผู้ป่วยโรคเอดส์ ด้วยยาต้านไวรัสเอดส์

 

โรคเอดส์ เป็นโรคที่ทำให้ภูมิคุ้มกันร่างกายบกพร่อง ซึ่งก่อให้เกิดอาการป่วยจากโรคฉกฉวยโอกาส ซึ่งผู้ป่วยจะเข้ามารับการรักษาในโรงพยาบาล ปัจจุบันยาต้านเชื้อไวรัสเอดส์ ( Antiretrovirus ,ARV DRUG )

มีหลายชนิด ราคาถูกลงกว่าเดิมและมีการใช้กันอย่างแพร่หลาย และกลไกของ ARV DRUG คือไปลดจำนวนไวรัสเอดส์ในร่างกาย จึงทำให้ภูมิต้านทานของร่างกายไม่ถูกทำลาย หรือถูกทำลายโดยเชื้อไวรัสเอดส์ลดลง ดังนั้นผู้ป่วย AIDS จึงสามารถมีชีวิตได้อย่างปกติสุข และมีชีวิตยืนยาวขึ้นและทำงานได้ตามปรกติ

ยาต้านเชื้อไวรัสเอดส์ทีใช้แบ่งเป็นกลุ่มต่างๆดังนี้

กลไกการออกฤทธิ์ของยาต้านเชื้อไวรัสเอดส์ ยาจะออกฤทธิ์ต้านการสร้างเซลล์ไวรัสเอดส์โดยจะยับยั้งการสร้าง RNA และยับยั้งที่การแบ่งสาย RNA ให้เป็นเซลล์ไวรัสเอดส์

1. ยาต้านเชื้อไวรัสเอดส์ที่ยับยั้งเอนไซม์ reverse transcriptase ( RTI ) ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่ไวรัสเอดส์ใช้ในการสร้าง RNA และแบ่งตัว ซึ่งมี 2 กลุ่มดังนี้คือ

1.1 กลุ่ม Neucleoside Analog Reverse Transcriptase Inhibitor ( NRTI ) กลุ่มนี้มีลักษณะ เลียนแบบ BASE ของเชื้อไวรัส ยาในกลุ่มนี้มีดังนี้

- Zidovudine AZT และ Stavudine d4T มีโครงสร้างคล้ายกับ Thymidine

- Didanosine ddI มีโครงสร้างคล้ายกับ Adrenosine

- Lamivudine 3TC และ Abacavir ABC มีโครงสร้างคล้ายกับ Cytosine

การออกฤทธิ์จะยับยั้งเอ็นไซม์ reverse transcriptase แบบจับไม่ถาวร (Reversible competitive inhibitor)

1.2 กลุ่ม Nonneucleoside Analog Reverse Transcriptase Inhibitor ( NNRTI ) ยาในกลุ่มนี้จะออกฤทธิ์

ยับยั้งเอ็นไซม์ reverse transcriptase แบบจับถาวร (Irreversible non-competitive inhibitor) ดังนั้นยาในกลุ่มนี้จึงแรงกว่ายาในกลุ่ม ( NRTI ) ยาในกลุ่มนี้มี Efavirenz ( EFV ) , Nevirapine ( NVP ) , Delavirdine ( DLV )2. ยาต้านเชื้อไวรัสเอดส์ที่ยับยั้งเอนไซม์ Protease ( PI ) ยาในกลุ่มนี้ยับยั้งการประกอบส่วนต่างๆของไวรัสที่สร้างขึ้นมาไม่ให้เป็นไวรัสมี่สมบูรณ์และออกจากเซลล์ได้ทำให้ไวรัสไม่สามารถก่อโรคได้ ยาในกลุ่มนี้มี Indinavir IDV,

Nelfinavir NFV , Ritonavir RTV , Lopinavir LPV , Saquinavir SQV , Amprenavir AP

หลักการใช้ยาต้านไวรัสเอดส์ จะใช้ยาดังนี้

  1. ยา 2 NRTI + NNRTI
  2. ยา 2 NRTI + PI โดยมีหลักคือ 2 NRTI ที่ใช้ต้องไม่เป็น BASE เดียวกัน เช่น Zidovudine AZT และ Stavudine d4T เพราะจะทำให้เชื้อไวรัสดื้อยาได้ง่าย

    สูตรยาที่ใช้ในประเทศไทย

    สูตรที่ 1. d4T+3TC+Nevirapine หรือ GPO-vir

    สูตรที่ 2. d4T+3TC+Efevirenz

    d4T+3TC+Efevirenz

    สูตรที่ 3. d4T+3TC+(Indinavir+Ritonavir)

    d4T+3TC+(Indinavir+Ritonavir) d4T+3TC+Nevirapine หรือ GPO-vir d4T+3TC+Efevirenz d4T+3TC+(Indinavir+Ritonavir)

     

     

    ขนาดของยาและวิธีการใช้ยา

จะใช้ยาดังนี้ จะใช้ยาดังนี้ d4T+3TC+Nevirapine หรือ GPO-vir d4T+3TC+Efevirenz d4T+3TC+(Indinavir+Ritonavir)

ยา

ขนาดและวิธีการใช้

หมายเหตุ

ผลข้างเคียงที่สำคัญ

< 60 kg

> 60 kg

1. d4T

30 mg PO bid

40 mg PO bid

ไม่เกี่ยวข้องกับอาหาร

ปลายประสาทอักเสบ

Lactic acidosis

  1. 3TC

150 mg PO bid

Same

ไม่เกี่ยวข้องกับอาหาร

-

3. NVP

1200 mg PO OD

14 days then

400 mg OD

Same

ไม่เกี่ยวข้องกับอาหาร

อาจจะเกิดผื่นขึ้นได้ Stevens-Johnsons syndrome หรือตับอักเสบได้

4. GPO-vir

GJPO-vir S30 1 tab

ทุก 12 ชั่วโมง

GPO-vir S40 1 tab

ทุก 12 ชั่วโมง

ไม่เกี่ยวข้องกับอาหาร

1+3

5. EFV

3200 mg PO hs

Same

ไม่เกี่ยวข้องกับอาหาร

ควรกินก่อนนอน

เวียนศีรษะ นอนไม่หลับ ฝันร้าย อาจมีอาการผิดปกติทางจิต

6. IDV+RTV

(booted PI)

2400 mg bid

1*100 mg bid

Same

ไม่เกี่ยวข้องกับอาหาร

เกิด Nephrolithiasis

many drug interaction

แนวทางการให้ยาต้านไวรัสเอดส์

1. การเริ่มยาครั้งแรก ควรให้ผู้ติดเชื้อเอชไอวี กินยาแยกชนิดก่อน เนื่องจากยา Nevirapine มีปัญหาแพ้ยา เกิดผื่นและตับอักเสบได้

ดังนั้นในช่วง 2 สัปดาห์แรกควรให้กิน

GPO-vir 1 เม็ด หลังอาหารเช้า

D4T 1 เม็ด + 3TC 1 เม็ด หลังอาหาร

การกินยาให้ห่างกัน 12 ชั่วโมง เป็นเวลา 14 วัน หลังจาก 14 วันไปแล้ว

ให้ GPO-vir 1 เม็ดวันละครั้งหลังอาหาร ห่างกัน 12 ชั่วโมง

 

ให้บอกผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้นแก่ผู้ป่วยที่กินยาดังกล่าวว่าอาจจะเกิดผื่นขึ้นได้ หรือตับอักเสบได้ ถ้ามีผื่นแดงเกิดขึ้นแต่ไม่มาก ไม่ต้องหยุดยา กินยาแก้แพ้ได้ ผื่นมักจะดีขึ้นหรือหายไปเอง แต่ถ้ามีอาการอักเสบของเยื่อบุร่วมด้วยเช่น ตาแดง ริมฝีปากบวมแตก เจ็บในช่องปากเป็นแผล หรือผื่นลอกเป็นแผ่นหรือเป็นขุยทั้งตัว ให้หยุดยาและรีบมาพบแพทย์ทันที หรือถ้ามีอาการคลื่นไส้ อาเจียน เจ็บชายโครงขวา ตาเหลือง ปัสสาวะเหลืองเข้มจากดีซ่าน ให้หยุดยาและมาพบแพทย์ทันที่เช่นกัน

2. หลังจาก 2 สัปดาห์แรกให้นัดผู้ป่วยมาติดตามการรักษา ซักประวัติและตรวจร่างกายและตรวจ SGPT ถ้าไม่ผิดปกติ ให้เปลี่ยนยาต้านไวรัสเอดส์เป็นยา GPO-vir 1 เม็ดวันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร ห่างกันประมาณ 12 ชั่วโมง ให้นัดติดตามผลและประเมินอาการทางคลินิกและ SGPT ที่สัปดาห์ ที่ 4, 8 และทุก 1 เดือนต่อๆไป

 

3. ในกรณีที่มีผลข้างเคียง มีแนวทางดูแลดังนี้

- ในกรณีที่มีผื่นขึ้นรุนแรงมากจนผู้ป่วยทนไม่ได้ หรือเป็นลักษณะ Stevens-Johnsons syndrome หรือ Toxic epidermal necrolysis หรือมีตับอักเสบมีอาการ หรือค่าเอนไซม์ของตับ SGPT มากกว่า 5 เท่า ให้หยุดยาต้านไวรัสเอดส์ทันที เมื่อผู้ป่วยอาการปกติแล้ว จึงพิจารณาสูตรยาต้านไวรัสอื่นๆ ต่อไป

- ในกรณีที่ผื่นไม่รุนแรง หรือค่า SGPT น้อยกว่า 5 เท่าของค่าปกติ และไม่มีอาการของตับอักเสบ ให้ยาแก้แพ้ และนัดดูอาการและตรวจดู SGPT ใน 1 สัปดาห์ถัดมาถ้าดีขึ้นให้ยาต้านไวรัสเอดส์ต่อไป แต่ถ้าไม่ดีขึ้นให้หยุดยาต้านไวรัสเอดส์ไว้ก่อน

- ผลข้างเคียงที่อาจจะพบกับการให้ยา d4T ได้แก่ ปลายประสาทอักเสบโดยเฉพาะถ้าให้ร่วมกับ ddl แต่พบน้อยในกรณีที่ให้กับ 3TC ถ้าเกิดขึ้นให้รักษาไปตามอาการเช่น ให้ amitryptyline, B1-6-12 ในกรณีที่ยังไม่ดีขึ้น อาจจะพิจารณาลดขนาดยา d4T ลงหรือเปลี่ยนเป็นยาอื่น lactic acidosis อาจจะเกิดขึ้นได้แต่ไม่บ่อยแม้ว่าจะพบบ่อยกว่าเมื่อเทียบกับยาชนิดอื่นก็ตาม ปัญหาเรื่องแก้มตอบ ไขมันที่ แขนขาลดลง จาก lipodystrophy มักเกิดหลัง กินยาไปนานมากกว่า 1 ปี สำหรับยา 3TC มีรายงานผล ข้างเคียงน้อยมาก อาจเกิดตับอ่อนอักเสบในเด็กได้

การติดตามการรักษาผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านไวรัสเอดส์ ประกอบด้วย

ประกอบด้วย

1. การติดตามประสิทธิภาพของการรักษา ควรมีการติดตามผู้ป่วยสม่ำเสมอโดย ประเมินอาการ และอาการแสดงทางคลินิก และตรวจค่า CD4 ทุก 6 เดือน ในกรณีที่ทำได้ควรจะตรวจค่าไวรัสในกระแสเลือดด้วย

2. การติดตามผลข้างเคียงจากยาต้านไวรัสเอดส์ โดยเฉพาะเรื่อง ผื่นและตับอักเสบที่อาจเกิดจาก Nevirapine ควรตรวจ SGPT ก่อนเริ่มยาและในสัปดาห์ที่ 2,4,8 และทุก 2 เดือน

3. ติดตามความสม่ำเสมอ (adherence) ในการรับประทานยาต้านไวรัสเอดส์

4. การติดตามโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่อาจจะเกิดขึ้น

การปรับเปลี่ยนสูตรยา (Changing therapy)

(Changing therapy)

การตัดสินใจเปลี่ยนสูตรยามักเกิดจากสาเหตุ 2 ประการคือ การที่ผู้ป่วยทนยาไม่ได้ (intolerance) หรือการรักษาล้มเหลว (treatment failure)

ผู้ป่วยเกิดผลข้างเคียงทนยาไม่ได้

ในกรณีที่ผู้ป่วยมีผลข้างเคียงจากยาทำให้ใช้ยาสูตรแรก คือ d4T+3TC+Nevirapine อาจพิจารณาเปลี่ยนยาตัวที่ทำให้เกิดผลข้างเคียงนั้นเพียงตัวเดียว โดยไม่ต้องเปลี่ยนยาทุกตัว

ในกรณีที่ผู้ป่วยเกิดผลข้างเคียงจากยา Nevirapine ทำให้ใช้ยาต่อไม่ได้ ให้เปลี่ยนสูตรยาเป็น Efavirenz 3 เม็ดวันละครั้งแทน และให้ d4T+3TC ทานต่อไปเหมือนเดิม (ให้เปลี่ยนเป็นยาสูตรที่ 2 คือ d4T+3TC+Efevirenz)

ในกรณีที่แพ้ยา Efavirenz อีก เช่น มีอาการวิงเวียนศีรษะมาก ควรเปลี่ยนไปใช้ยา Indinavir 800 มก. วันละ 2 ครั้งให้ทุก 12 ชั่วโมงร่วมกับ Ritonavir 100 มก วันละ 2 ครั้ง ให้ทุก 12 ชั่วโมงพร้อมกัน และให้ d4T+3TC ทานต่อไปเหมือนเดิม (ให้เปลี่ยนเป็นยาสูตรที่ 3 คือ d4T+3TC+(Indinavir+Ritonavir)

ปัญหาที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ยาต้านไวรัสเอดส์

1.อาการข้างเคียงของยา เนื่องจากยามีอาการข้างเคียงสูง และอาการข้างเคียงบางอย่างเช่น Lactic acidosis มีอันตรายถึงแก่ชีวิต จึงต้องมีการติดตามอย่างต่อเนื่อง

2.ความร่วมมือของผู้ป่วยเนื่องจากเชื้อไวรัสเอดส์สามารถดื้อต่อยาได้ง่ายมากดังนั้นความร่วมมือของคนไข้ในการกินยาจึงเป็นเรื่องสำคัญมาก

ปฏิกิริยาระหว่างยา

เนื่องจากผู้ป่วยอาจต้องรับประทานยาหลายขนานร่วมกันเพื่อรักษาโรคแทรกซ้อนป้องกันโรคแทรกซ้อน ยาต้านไวรัสเอดส์และยารักษาโรคประจำตัวอื่นๆ และเนื่องจากยาต้านไวรัสเอดส์และยาอื่นบางชนิดมีปฏิกิริยาระหว่างกันอย่างมาก ทำให้มีผลต่อการออกฤทธิ์และระดับของยาต้านไวรัสเอดส์ได้ ได้แก่

- กลุ่มยารักษา Mycobacterium

. Rifampicin, Clarithromycin

- กลุ่มยารักษาเชื้อรา

. Ketoconazole

- กลุ่มยากันชักและยาทางจิตเวช

. phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepine

- กลุ่มยา Antihistamines: astimizole, terfenadine ซึ่งอาจทำให้เกิด cardiac arrhymia ที่ถึงแก่ชีวิตได้

- ยาที่เกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร Cisapride อาจทำให้เกิด cardiac arrhymia ที่ถึงแก่ชีวิตได้

เอกสารอ้างอิง

หนังสือแนวทางการปฏิบัติงานโครงการการพัฒนาระบบบริการและติดตามผลการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี และผู้

ป่วยโรคเอดส์ ด้วยยาต้านไวรัสเอดส์ พ.ศ. 2546

1.อาการข้างเคียงของยา เนื่องจากยามีอาการข้างเคียงสูง และอาการข้างเคียงบางอย่างเช่น Lactic acidosis มีอันตรายถึงแก่ชีวิต จึงต้องมีการติดตามอย่างต่อเนื่องนายพลประสิทธิ์ สิริจันทรดิลก          ภบ.