การตรวจเอดส์ : ผลสืบเนื่องจาก PBL

            สืบเนื่องจากเมื่อวานที่คุม PBL เด็กๆชั้นปี 2 เราอาจารย์ศิษย์ต่างทุ่มเถียงกันเรื่องหนึ่ง นั่นก็คือวิธีการตรวจหาการติดเชื้อ

            แต่เริ่มเดิมทีนั้น ไอ้ผมก็นึกว่าเราตรวจเลือดโดยวิธี ELISA แล้วเมื่อพบว่ามีการติดเชื้อจึงต้องตรวจซ้ำด้วยอีกวิธีหนึ่งก็คือ Western blot แต่ครั้นเมื่อวาน น้องนักศึกษาเขานำเสนอออกมาว่า การตรวจในครั้งแรกและการตรวจซ้ำนั้นจะใช้วิธีเดียวกัน จะต่างกันก็คือน้ำยาที่นำมาใช้นั้นตกแตกต่างกัน ต่างบริษัทกัน ทั้งนี้ก็เพื่อป้องกันความผิดพลาด ได้ฟังดังนั้นก็แย้งขึ้นมาทันควัน เพราะมันขัดหูพิกล เราจึงสัญญากันเอาไว้ว่า ต่างคนต่างไปหาข้อมูลมาใหม่ แล้วมาบอกเล่าเก้าสิบกัน

            ว่าด้วยเรื่องการตรวจเลือดนั้น ก็เป็นเรื่องที่ผมปวดเศียรเวียนเกล้ามานานแล้ว ไหนจะเกี่ยวกับเรื่อง immunoassay บ้าง compliment fixation บ้าง งงเต๊ก วันนี้ก็ได้ฤกษ์ดีที่จะเดินไปห้องแล็บสักที

            ผมไปที่ภาควิชาพยาธิวิทยาชั้น 3 ซึ่งมีหน่วยที่ดูเรื่องไวรัสโดยเฉพาะครับ ผมเดินไปหาพี่มาริษา ผู้เชี่ยวชาญในเรื่องนี้ตามคำแนะนำของพี่โอ๋ อโณ (ปล. โดยปราศจากการนัดหมายล่วงหน้า ทำไมนะเหรอครับ ขอเป็นความลับก็แล้วกัน..ฮา พี่โอ๋คงทราบเหตุผลดี) พี่มาริษาเป็นคนใจดีมากนะครับ แต่ที่สำคัญกว่านั้นก็คือ ทักษะการถ่ายทอดความรู้ดีเยี่ยมครับ เนื่องจากว่าสามารถอธิบายให้คนโง่อย่างผมเข้าใจได้แล้วละก็ ผมถือว่าเป็นเซียนทั้งนั้น

            ผมเลยได้ข้อสรุปที่เกี่ยวกับการตรวจการติดเชื้อเอดส์ดังนี้ครับ ว่าที่ ม.อ.ของเรามีการตรวจทั้งหมด 4 แบบ โดยที่แบบแรกนั้นควรพยายามหลีกเลี่ยง นั่นก็คือการตรวจแบบ rapid test เป็นการตรวจที่ห้องปฏิบัติการนอกเวลาเท่านั้น ซึ่งจะใช้วิธี immunochromatography โดยใช้แถบตรวจเหมือนการตรวจปัสสาวะตรวจหาการตั้งครรภ์ แผ่นอันนี้จะมี recombinant HIV antigen ตรึงเป็นแถบอยู่บนแผ่นทดสอบ แล้วเมื่อเราหยด serum ที่มี HIV antibody ลงบนแผ่นซับที่ปลายแผ่นทดสอบ serum จะซึมผ่านแผ่นซับและละลายผสมกับ selenium colloid antigen conjugate ส่วนผสมนี้จะเคลื่อนไปพบกับ recombinant HIV antigen ที่ตรึงเป็นแถบอยู่บนแผ่นทดสอบ เห็นเป็นแถบสีแดง การตรวจวิธีนี้ ได้ผลออกมาเร็วที่สุด เพียง 15-20 นาทีก็ทราบผลแล้ว เพราะรอแค่เวลาที่ serum ของผู้ถูกตรวจวิ่งขึ้นไปบนแผ่นกระดาษ แล้วเราดูที่สีที่ปรากฏขึ้นมาก็เห็นแล้ว แต่นั่นแหละ เร็วมากก็ไม่ใช่ว่าจะดีเสมอไป เพราะค่าความไวที่ได้ก็คงไม่ดีเท่าไหร่นัก การตรวจแบบนี้เหมาะสมสำหรับการตรวจที่มีความเร่งด่วนจริงๆ เช่นสถานการณ์ในห้องฉุกเฉิน เป็นต้น (ปล. นี่เป็นการคัดลอกการอธิบายของพี่มาริษาแบบอักษรต่ออักษรเลยครับ ปรุงแต่งบ้างพองาม) แต่ถ้าหากเราขอตรวจแบบ rapid test ในเวลาราชการ เขาก็จะใช้วิธีที่ทำกันตามปกติที่กำลังจะเล่าข้างล่างต่อไปนี้นะครับ ซึ่งการขอแบบเร่งด่วนนั้น จะทำให้เกิดความสิ้นเปลืองอย่างมาก เพราะเขาจะทำเลยโดยที่ไม่รอให้มีเลือดส่งมาประมาณหนึ่ง ทำให้เมื่อเดินเครื่องตรวจ เราก็จะสูญเสียพื้นที่ส่วนหนึ่งไปอย่างน่าเสียดาย แทนที่จะรอเลือดของคนอื่นๆมาให้เต็มก่อน เห็นไหมครับ คิดจะส่งตรวจก็คิดสักนิด

            เอาล่ะ มาว่ากันในเรื่องการตรวจแบบปกติกันต่อดีกว่านะครับ           

การตรวจตามปกติที่เราทำอยู่ในห้องปฏิบัติการมี 3 วิธี ก็คือ chemiluminescent microparticle immunoassay (CMIA) ซึ่งเป็นเครื่องที่ทำอัตโนมัติ เป็นการตรวจหาทั้ง antigen และ antibody (จึงใช้เป็นวิธีแรกในการทดสอบเพราะถือว่าไวกว่าวิธีอื่นที่เหลือ) โดยใช้ paramagnetic particle เป็น solid phase ที่เคลือบด้วย HIV antigen หรือ antibody ต่อ HIV และเมื่อเราใส่ serum ของผู้ป่วยลงไป HIV Ab หรือ HIV Ag ใน serum ก็จะทำปฏิกิริยากับ HIV Ag หรือ HIV Ab ที่เคลือบบน particle ดังกล่าว จากนั้น complex ที่เกิดขึ้นก็จะทำปฏิกิริยากับ conjugate ที่ติดฉลากด้วยสาร acridinium  เมื่อเติมน้ำยาที่กระตุ้นหรือเร่งให้สาร acridinium เปล่งแสงออกมา เครื่องก็จะวัดปริมาณแสงที่ได้ซึ่งสัมพันธ์กับ HIV Ab (อันนี้ก็ดัดแปลงเนื้อหาโดยตรงมาจากท่านพี่อีกนั่นแหละ)

ค่าความไวของการตรวจ (sensitivity) และความจำเพาะของการตรวจ (specificity) นั้นสูงมาก เรียกได้ว่าโอกาสผิดพลาดนั้นน้อยกว่า 1% ครับ และเมื่อมีผลบวกออกมาแล้ว เขาก็จะมาตรวจด้วยวิธีที่ 2 ในทันที นั่นก็คือ gel particle agglutination (GPA) ซึ่งการตรวจแบบนี้เป็นการตรวจหา antibody เท่านั้น โดยใช้ gel particle เคลือบด้วย HIV antigen  เมื่อเติม serum ที่มี HIV antibody ก็จะทำปฏิกิริยากับ antigen เกิดปฏิกิริยา agglutination เห็นเม็ด gel เกาะกันเป็นปื้นที่ก้นหลุม

ทีนี้ทุกครั้งที่ทำการทดสอบ เราจะทำ serum control ควบคู่ไปด้วย โดยใช้ gel particle ที่ไม่ได้เคลือบด้วย HIV Antigen  มาทำปฏิกิริยากับตัวอย่าง serum เพื่อเช็คว่า ไม่มี autoagglutination ซึ่งปฏิกิริยาที่เห็นก็ต้องไม่ agglutination ในหลุมแรกนี้ คือ เม็ด gel รวมเป็นกระจุกตกลงมาเป็นเม็ดกระดุมที่ก้นหลุม 

แบบนี้จะค่อนข้างคุ้นตา นั่นก็คือ ใช้ถาดหลุมมาใส่ serum แล้วต้องมีหลุมควบคุม มาถึงตรงนี้ก็ถึงบางอ้อ เพราะเมื่อวานที่น้องนักศึกษาแพทย์อธิบายนั้น เราก็เถียงกับเขา เพราะเขาเอารูปถาดหลุมมาโชว์แล้วบอกว่า การตรวจคนไข้คนหนึ่งใช้หลายหลุม แต่จริงๆแล้ว คนหนึ่งใช้เพียง 2 หลุมเท่านั้น งานนี้อาจารย์และเพื่อนๆส่วนหนึ่งคิดถูก

ในคนที่ตรวจให้ผลบวกทั้ง 2 วิธีนี้ ถือว่าผลเป็นบวกครับ คราวนี้ เมื่อมีผลบวกออกมาทั้ง 2 การทดสอบนี้แล้ว จะต้องทำอะไรต่อ ถ้าเอากันตรงๆนั้นก็คงบอกไปเลยว่า บวกแล้วครับ แต่ดูเหมือนเราจะไม่ยอมจบเพียงเท่านี้ จึงต้องมาตรวจกันอีกครั้งเป็นรอบที่ 3 นั่นก็คือ microparticle enzyme immunoassay (MEIA) ซึ่งเป็นการตรวจหา antibody ด้วยวิธีที่ดัดแปลงจากหลักการ sandwish ELISA คือ ใช้ recombinant antigen เคลือบบนเม็ด microparticle และตรวจวัดปฏิกิริยาจากการเรืองแสงแทนการวัดสี กล่าวคือ HIV antibody ใน serum จะจับกับ recombinant HIV antigen ที่เคลือบบน microparticle เกิดเป็น complex แล้วตรวจสอบด้วย conjugate ที่ติดฉลากด้วยสาร alkaline phosphatase  เมื่อเติม fluorogenic substate (MUP) ลงไป  enzyme ที่ conjugate ก็จะ catalyze substate ดังกล่าวให้เกิดสารเรืองแสง เครื่องก็จะวัดแสงที่เกิดขึ้น (เป็นอย่างไรครับ เริ่มเกลียดผมบ้างแล้วใช่ไหม) คราวนี้ เมื่อผลการทดสอบออกมาบวกทั้ง 3 การทดสอบ ก็รายงานผลออกไปได้เลยว่า “คุณติดเชื้อครับ”

เครื่องมือตัวที่ 3 นี้จริงๆแล้วก็ไม่ได้ช่วยทำให้ความไวและความแม่นยำของการตรวจมากขึ้นหรอกนะครับ แต่ตามข้อตกลงของ ISO ที่ภาควิชาพยาธิฯทำไว้นั้น เขาต้องมีมาตรการที่จะป้องกันความผิดพลาดหลายๆวิธีครับ (ปล. อันนี้ผมชักไม่แน่ใจซะแล้วแฮะ ว่าเข้าใจถูกไหม ใครก็ได้ ช่วยทีครับ)

           

            มาถึงเรื่องที่ต้องเถียงอีกเรื่องหนึ่งก็คือ แล้วเมื่อตรวจพบผลบวกแล้ว เราต้องตรวจเลือดคนไข้ซ้ำเสมอ second sample คือคำที่เราคุ้นหูกันดี วัตถุประสงค์ก็คือ เพื่อเป็นการยืนยันผลการตรวจใช่หรือไม่ คำตอบก็คือ ใช่ แต่ไม่ใช่ทั้งหมด อย่าลืมนะครับว่า การตรวจด้วย 2 วิธีแรกนั้นโอกาสผิดก็น้อยมากๆอยู่แล้ว เพราะความไวและความจำเพาะสูงถึง 99.9% เข้าไปแล้ว วัตถุประสงค์ของการตรวจ second sample ก็เพียงเพื่อตรวจสอบว่า เราตรวจเลือดคนไข้ถูกคนหรือไม่ นั่นเป็นเรื่องใหญ่ เพราะวันๆหนึ่ง เราดูแลคนไข้มาก มีการตรวจเลือดวันละหลายร้อยคน มีโอกาสเหมือนกันที่เราจะสลับเลือดกัน แล้วคราวนี้เราตรวจเลือดหาการติดเชื้อเอดส์เชียวนะ ดังนั้นจึงต้องทำการตรวจ second sample เสมอ และการตรวจก็จะใช้วิธีเดิมนี้นี่แหละ

           

                 ก็เลยถึงบางอ้อ เมื่อวานที่น้องๆบอกว่า ตรวจด้วยวิธีเดิมนั้น เขาบอกถูกต้องแล้วครับ แต่ที่ผิดก็คือ ใช้วิธีเดิม เครื่องเดิม น้ำยาต่างๆก็แบบเดิม ไม่ใช่ใช้จากต่างบริษัทอย่างที่บอกผมซักหน่อย          และผมก็จะขอเพิ่มเติมอีกหน่อย ถึงเรื่องประโยชน์ของการตรวจ second sample นั่นก็คือ ผลทางจิตใจครับ อย่าลืมนะครับว่า เมื่อเราแจ้งผลการตรวจว่า เราพบว่ามีการติดเชื้อเอดส์นั้น คนไข้ที่นั่งฟังอยู่ข้างหน้าเรานั้นจะรู้สึกอย่างไรบ้าง นรกเลยนะครับขอบอก (แหม ยังกับเคยถูกตรวจแล้วได้ผลบวกซะอย่างนั้น ฮ่า ฮ่า) ดังนั้น การขอเวลาเตรียมใจและทำใจที่จะรับฟังผลการตรวจครั้งที่สอง จึงช่วยยืดระยะเวลาทำใจออกไปได้อีกหน่อยหนึ่ง แต่แน่ล่ะ อย่าไปให้ความหวังเขาเชียวนะครับ ว่าผลครั้งแรกอาจจะผิดพลาด เพราะเป็นไปได้น้อยกว่า 1% แต่การที่เขาได้กลับไปทำใจ จะทำให้เราคุยกับเขาในครั้งที่ 2 นั้นง่ายขึ้นครับ

มาถึงความเข้าใจอันโง่เขลาของผมที่คิดว่า เราจะยืนยันการตรวจด้วย Western blot นั้น เป็นความเข้าใจผิด เพราะว่าการตรวจแบบนี้ชักไม่ค่อยได้รับความนิยม เพราะว่ามันมีราคาแพงมากกว่า 3 วิธีแรก แถมยังมีความผิดพลาดสูงกว่าเล็กน้อยเสียด้วย ดังนั้นมันจึงด้อยลงไปในบัดดลครับ

           

              เป็นอย่างไรบ้างครับ ก็เป็นอย่างที่ผมบอกนั่นแหละ ว่าผมรักระบบ PBL ของผมมากแค่ไหน ผมมีการเรียนรู้เพิ่มขึ้นทุกครั้งที่ต้องมาเป็นอาจารย์คุม PBL เด็กๆจะได้อะไรไปบ้างนั้นก็ยากที่ผมจะเข้าใจลึกซึ้งครับ แต่ที่แน่ๆก็คือ ผมได้รับประโยชน์เต็มๆ

 

สวัสดีครับ

           

            ปล. ต้องขอบคุณพี่มาริษาอย่างมากเลยนะครับ เพราะความจริงของบทความอันนี้ก็คือ เมื่อตอนบ่ายส่งบทความออกอากาศมาแล้ว แต่เมื่อท่านอ่านก็พบว่า ผมยังงงงงอยู่บ้าง จึงเขียนอธิบายมาให้ผมอ่านอีกครั้งเป็นอย่างดีเลย เห็นไหมครับ ประโยชน์ของการแลกเปลี่ยนเรียนรู้