”
      วันที่ 15 กพ.49 เป็นวันที่สองของการฝึกปฏิบัติงาน  ออกจากที่พักมาถึงรพ.ประมาณ 07.30น. (มานั่งรอเขาเปิดคลินิก) ก็ได้ทบทวนตำราไปพลาง ท่านอาจารย์วัลลาได้กรุณาแวะเวียนมาทักทายถาม สาระทุกข์สุขดิบก่อนท่านจะไปทำงานอีกด้วย  วันนี้คุณณัฐธิยาเป็นอาจารย์ให้ความรู้เกี่ยวกับเรื่องการตรวจประเมินเท้าภาคทฤษฎี  และยังได้ให้ความรู้เกี่ยวกับเรื่องแผลการแบ่งเกรดของแผลอีกด้วย  วันนี้ได้ใช้เครื่องมือในการตรวจประเมินเท้า เช่น Monofilament  การใช้ I-step  การใช้ podoscope การใช้ doppler  การวัด ABI (มีคุณยุวดีมาช่วยสอนแบบคุมเข้มด้วย) โดยผลัดกันตรวจประเมินเท้ากันเอง(ขอบอกว่ารู้สึกอายเท้าตัวเองจังเวลาให้คนอื่นดู)จนสามารถผ่านการทดสอบ ต้องขอขอบคุณในความกรุณาของอาจารย์จริงๆที่ดูแลเอาใจใส่ต่อลูกศิษย์ทั้ง 3คน ซึ่งการตรวจประเมินเท้านั้นทางคลินิกสุภาพเท้าของโรงพยาบาลเทพธารินทร์มีแบบฟอร์มการประเมินที่ละเอียด โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อจัดระดับความเสี่ยงของเท้าเบาหวาน และให้การติดตามนัดตรวจ ให้ความรู้ตามระดับความเสี่ยง ซึ่งการตรวจคัดกรองประเมินเท้าเบาหวานมีรายละเอียดสรุปได้ดังนี้
           1.ประวัติความเจ็บป่วย (Medical History) ดูระดับการช่วยเหลือตัวเอง ชนิดของเบาหวานที่เป็น  สอบถามจากประวัติการเคยมีแผลที่เท้า  ประวัติการเคยถูกตัดขา และประวัติ.การชา การปวดแสบปวดร้อนปลายมือปลายเท้า ประวัติการสูบบุหรี่
           2.Current Foot History โดยการตรวจเท้า ถ้าพบแผลให้วาดรูปตำแหน่งของแผลไว้ พร้อมระบุขนาดและแบ่งเกรดแผล (อ้างการแบ่งเกรดของแผลตาม University of Texas Classification System)
การดูลักษณะแผล เช่น Simple ulcer แผลตื้น ก้นแผลเรียบ สีชมพู ไม่ถึงกระดูกและเอ็น, Complicated ulcer แผลลึก เหม็น มีสีอื่นเจือปน  มีโพรงลึกถึงเอ็น และกระดูก มี Inflammation size / Lymphadinitis
            3.Vascular Assessment โดยการซักประวัติว่ามีปวดน่องเวลาเดินและหยุดพักสักครู่แล้วทุเลาปวดหรือไม่  ตรวจดูว่ามีแผลที่เป็นลักษณะเนื้อตายหรือไม่  ตรวจคลำชีพจรที่เท้าทั้ง 2ข้าง บริเวณข้อเท้า (Posterior tibrial) และหลังเท้า(Dorsalis pedis)   ให้ระบุไปเลยว่า คลำได้  คลำไม่ได้ ถ้าคลำได้ชัดเจนให้=2 คลำได้เบาๆให้=1  และถ้าคลำไม่ได้ให้= 0  และถ้าคลำไม่ได้ใช้ Dopper Ultrasound ช่วยในการฟัง  วัดประเมินค่า ABI (Ankle-Brachail Index)โดยมีวิธีการดังนี้
       การวัด ABI ( Ankle- Brachail Index) ของหลอดเลือดที่เท้า
      เนื่องจากแผลผู้เป็นเบาหวานส่วนมากมาจากปัญหาระบบหลอดเลือดส่วนปลายตีบ หรืออุดตัน และประสาทส่วนปลายเสื่อมทำให้เท้าชา เกิดปัญหาเท้าผิดรูป ถ้าแผลเกิดติดเชื้อ ก็จะติดเชื้อได้หลายชนิดมากกว่าคนทั่วไป สิ่งที่จะช่วยผู้เป็นเบาหวานเรื่องแผล คือ การเฝ้าระวังหลอดเลือดโดยการวัด ABI กับการป้องกันโดยให้ผู้ป่วยเบาหวานสนใจตรวจและดูแลสุขภาพเท้า  และเลือกรองเท้าที่เหมาะสมกับสภาพเท้าของแต่ละคน
     การตรวจวัดโดยใช้ Ankle-brachial index (ABI)เป็นวิธีที่ง่ายและช่วยในการประเมินภาวะ  PVD ที่ขา และเป็นตัวบ่งชี้การหายช้าของแผลได้ โดยนำค่า ankle systolic  pressure ของขาแต่ละข้าง  หารด้วย brachial systolic pressureข้างที่สูงกว่า  ซึ่งค่าปกติ= 0.9-1.3ถ้า<กว่า0.7 ลงมาถือว่ามีความผิดปกติ  และถ้า>1.2ขึ้นไปหลอดเลือดอาจมีภาวะ calcification  ในกรณีคลำชีพจรไม่ได้ อาจต้องใช้เครื่อง doppler ultrasound ช่วยฟัง
      วิธีการวัดและคำนวณค่า ABI โดย วัด pressure ที่ขาแต่ละข้าง,แขน 2 ข้าง เลือกแขนข้างที่ pressure สูงกว่า                          

                   

Ankle-brachial index ( ABI )

  Systolic ankle blood pressure(ของขาแต่ละข้าง)

<hr><p align="center">Systolic brachial blood pressure(ของแขนข้างที่สูงที่สุด) </p><p align="center">                          </p><p align="left">การแปลผล  0.91 – 1.3        Normal
                              0.41 – 0.90       mild to moderate peripheral arterial
                              0.00 – 0.40       Severe peripheral arterial disease
        การวัด ABI ไม่จำเป็นต้องทำทุกราย เพราะค่อนข้างยุ่งยาก อาจพิจารณาทำในรายที่คลำ     pulse ไม่ได้หรือ pulse เบา  เป็นต้น</p><p align="left">
            4.การประเมินเท้าสภาพเท้า ผิวหนังและเล็บ   .เกี่ยวกับ Dryness, fissuring, Color change , hair loss, Callus(หนังหนาด้านแข็ง), Corn (ตาปลา)  Nails: long, thick, ingrown toenail(เล็บขบ) , Minor lesions, Ulcer,  เชื้อราที่เล็บ เป็นต้น   ประเมินความผิดปกติของรูปเท้าเกี่ยวกับ Claw toes or Hammer toes ,Bunion  ,Charcot’s foot  ,Bony prominence
                                                       
            5. Neurological Assessment  การตรวจระบบประสาทส่วนปลาย : ค้นหา ภาวะปลายประสาทเสื่อมซึ่งมักถูกละเลย  แพทย์ส่วนมากมักจะไม่ได้ทำตรวจคัดกรองว่าผู้ป่วยมีโรคแทรกซ้อนนี้หรือไม่แต่เนิ่นๆ แต่มักจะรอจนผู้ป่วยมีอาการปวดหรือ ชาหรือมีแผลเกิดขึ้นแล้ว
2.1.1 ประสาทสั่งการ: ตรวจหา สิ่งที่ทำให้มีจุดกดทับและกลไกการเดินผิดไปเช่น อาการอ่อนแรงหรือลีบฝ่อของกล้ามเนื้อเท้า(intrinsic foot ) และกล้ามเนื้อกระดูกข้อเท้า(ankle dorsiflexor) เข่าโก่ง  ทำให้การลงน้ำหนักที่ด้านข้างเท้ามากกว่าปกติ กล้ามเนื้ออ่อนแรงทำให้ข้อเท้าตกมีแรงกดต่อเท้าส่วนหน้ามาก กล้ามเนื้อลีบทำให้ปุ่มกระดูกชัด(Bony prominence) หรือโครงสร้างผิดรูปร่างจาก Charcot arthropathy ทำให้เกิด collapsed arch ทำให้เกิดแรงกดทับมากขึ้นด้วย
2.1.2 ประสาทรับความรู้สึก: ใช้ monofilament ซึ่งเป็นการตรวจ light touch pressure  ขนาด 5.07(10g) ถือว่าสูญเสียความรู้สึกในการป้องกันอันตราย (loss of protective sensation )  การใช้ monofilament เพื่อประเมิน neuropathy โดยทดสอบทั้งหมด 10 จุด ถ้าไม่รู้สึกมากกว่า 4 จุด ถือว่า high risk แต่ในการคัดกรองจริงๆอาจตรวจเพียง 4 จุดที่สำคัญ เพื่อให้เกิดความรวดเร็ว  โดยตรวจบริเวณ metatarsal 
2.1.3 ประสาทอัตโนมัติ (Autonomic): ตรวจหาลักษณะ ผิวแห้ง แตกเป็นร่อง</p><p align="center">                  </p><p align="left">                                   แสดงตำแหน่ง ทีใช้  Monofilament ในการตรวจประเมินเท้า</p><p>
                                                                  
                          แสดงการตรวจประสาทรับความรู้สึกที่เท้าด้วย Momofilament
        
              6.สรุปความเสี่ยงที่ได้พร้อมนัด  โดยมีการแบ่งระดับความเสี่ยงดังนี้
                   6. Low risk(0) =No sensory neuropathy กำหนดนัดตรวจทุก 1 ปี พร้อมให้คำแนะนำเรื่องการดูแลสุขภาพเท้า การออกกำลังกาย การเลือกรองเท้าที่เหมาะสม ให้ความรู้เรื่องการปฏิบัติตัวในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดูแลตนเองในผู้ป่วยเบาหวานเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนอื่นๆด้วย
                    6.2  Moderate risk(1) = Sensory neuropathy  กำหนดนัดติดตามตรวจประเมินเท้า ทุก 6 เดือนพร้อมให้คำแนะนำเช่นเดียวกับ Low risk  และควรพบแพทย์เมื่อมีปัญหา
                    6. 3  High risk(2) = Sensory neuropathy plus peripheral vascular disease and /  or foot deformities กำหนดติดตามนัดทุก1- 3 เดือน โดยลงทะเบียนไว้เพื่อนัดติดตาม และส่งนักกายภาพบำบัดประเมินแล
                    6.4  Very high risk(3) = Previous foot ulcer / Amputation กำหนดการติดตามภายใน 1-4สัปดาห์ ลงทะเบียนผู้ป่วยไว้เพื่อติดตามผลและส่งพบแพทย์เพื่อทำการรักษาแผล ขูดหนังหนาหรือหนังหนาๆ เน้นให้ผู้ป่วยตระหนักถึงการดูแลเท้า การดูแลรักษาแผล อย่างเคร่งครัด หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยง ควรมีอุปกรณ์พิเศษเพื่อลดแรงกดที่แผล การควบคุมภาวะของโรคให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ปรึกษากายภาพเพื่อออกแบบรองเท้าหรืออุปกรณ์ที่เหมาะสมและจัดหารองเท้าที่เหมาะสม ให้คำแนะนำเช่นเดียวกับกับ Moderate risk  ระมัดระวังไม่ให้เกิดหนังหนาและตาปลา  ถ้าพบหนังหนาหรือตาปลาให้ปรึกษาแพทย์
     
                7. Footwear Assessment การประเมินรองเท้า ตรวจดูว่าขนาดและรูปแบบเหมาะสมหรือไม่ มีบริเวณที่รับน้ำหนักมาก ผิดปกติหรือไม่ ผู้ป่วยที่มีประสาทรับความรู้สึกเสื่อมมีอาการชาทำให้ไม่รู้สึกว่าสวมรองเท้าอยู่หรือไม่และกลัวรองเท้าจะหลุดมีแนวโน้มสวมรองเท้าที่รัดๆและมีขนาดเล็กกว่าที่ควร
               8.การประเมินความรู้และให้ความรู้เรื่องการดูแลเท้า ประกอบด้วยความรู้เกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงและกลไกการเกิดแผล เน้นให้ผู้ป่วยตระหนักถึงความสำคัญของการดูแลเท้าและการเลือกสวมรองเท้าที่เหมาะสม ถ้ามีปัจจัยเสี่ยงสูงต้องเน้นให้ทำความสะอาดเท้าทุกวัน และตรวจเท้าเฝ้าระวังความผิดปกติเช่นตาปลา รอยแดงจากการกดทับ เชื้อรา บาดแผล  เพื่อรักษาได้ทันท่วงทีและรีบพบแพทย์เมื่อตรวจพบความผิดปกติ ห้ามใช้สารเคมีกัดตาปลาเองเพราะอาจทำให้แผลลุกลามเนื่องจากขาดความรู้สึก ให้มีความระมัดระวังอันตรายจากความร้อนความเย็นถ้าอากาศเย็นควรสวมถุงเท้าแต่ระวังไม่ให้มีการรัดจนขัดขวางทางเดินเลือด หลีกเลี่ยงการเดินเท้าเปล่าทั้งในและนอกบ้าน การดูแลตัดเล็บที่ถูกวิธีและสม่ำเสมอ ถ้าผิวแห้งแนะนำให้ทาโลชั่น แนะนำการบริหารเท้าและออกกำลังกายที่เหมาะสมของแต่ละราย  ถ้ามีปัญหาเช่น มีปัญหาสายตา ก้มดูเท้าไม่ถนัด ควรมีผู้ดูแลแทน
       หลังจากได้ตรวจประเมินเท้ากันเองแล้ว ได้เห็นของจริงจากผู้มารับบริการ ได้สังเกตการณ์อย่างใกล้ชิดโดยมีคุณยุวดี และคุณณัฐธิยาคอยอธิบายและสาธิตให้ดูตลอด โดยได้ขออนุญาตจากผู้รับบริการแล้ว ได้เห็นเท้าที่มีความผิดปกติเช่น Claw toes ,Bunion , Charcot Atropathy,Ingrown toesnail , Thickened nail ,Callus    หลังจากนั้นพอช่วงที่ไม่มีผู้รับบริการ คุณยุวดีท่านได้จัดหานายแบบ นางแบบมาให้เป็นอาจารย์  อาจารย์ท่านแรกคือคุณลุงซึ่งเป็นคนสวนของโรงพยาบาลเทพธารินทร์ เราทั้ง 3คน มะรุมมะตุ้มอยู่กับเท้าของคุณลุง ตั้งแต่เริ่มตรวจประเมินเท้า ตรวจหาความผิดปกติต่างๆ ตาม step ที่เราได้เรียนกันมาเลยทีเดียว เริ่มต้นก่อนการทำหัตถการทุกครั้ง ต้องประเมินเท้าก่อนเสมอ ที่สำคัญคือต้องคลำชีพจรทุกครั้ง  ในรายของคุณลุงไม่พบภาวะ neuropathy และภาวะ PVD แต่พบความผิดปกติที่เท้าของคุณลุงคือมีหนังหนาๆ (Callus) บริเวณ Metatarsal bone  ทั้ง 2 ข้าง บริเวณเท้าด้านข้าง และส้นเท้าเป็นส่วนใหญ่ เพราะคุณลุงแกใส่รองเท้า Casual ตลอด ตาปลา  หรือหนังหนาๆที่เท้า (Callus) เกิดจากหนังเท้าบริเวณนั้นถูกกดทับหรือเสียดสีอยู่เป็นเวลานาน ซึ่งเกิดได้ทั้งในคนทั่วไปและผู้ป่วยเบาหวาน  และผู้ที่เป็นเบาหวานตำแหน่งที่พบส่วนใหญ่คือ บริเวณฝ่าเท้าตรงตำแหน่งที่หัวกระดูกฝ่าเท้ากดลงกับพื้น โดยเฉพาะหัวกระดูกฝ่าเท้าของนิ้วหัวแม่เท้า นิ้วชี้และนิ้วก้อยเท้า  ผู้ป่วยเบาหวานบางรายมีรูปเท้าที่ผิดปกติทำให้เวลายืนหรือเดินบางจุดของเท้าถูกกดทับมากกว่าตำแหน่งอื่นๆ ทำให้เกิดหนังหนาๆตรงตำแหน่งนั้นเช่นกัน
                        ในผู้ที่ไม่เป็นเบาหวานเมื่อเกิดหนังหนาๆที่เท้าขึ้นแล้วเวลาเดินจะรู้สึกคล้ายกับเดินเหยียบก้อนกรวดตลอดเวลา จะเจ็บมากเมื่อใส่รองเท้าพื้นแข็งๆ  รองเท้าส้นสูงหรือเมื่อเดินเท้าเปล่าบนพื้นขรุขระ  จะทุเลาเจ็บเมื่อหยุดเดิน และพยายามเอาหนังหนาๆนี้ออกเช่นใช้สารเคมีลอกเอง หรือไปพบแพทย์ แต่ในผู้ป่วยเบาหวานมักจะมีเท้าชาจากการที่มีความผิดปกติของเส้นประสาทส่วนปลาย ทำให้ไม่รู้สึกเจ็บถึงแม้ว่าจะมีหนังหนาๆเป็นก้อนใหญ่ๆแล้วก็ตาม ผู้เป็นเบาหวานยังคงใช้เท้าเดินต่อไป ผลร้ายที่ตามมาคือ หนังหนาๆซึ่งเสมือนก้อนกรวดก้อนใหญ่นี้จะกดเนื้อเท้าจนเนื้อใต้หนังหนาๆนั้นแตกเป็นแผล ซึ่งสังเกตได้จากหนังหนาๆนั้นเริ่มมีสีแดงคล้ำๆเพราะมีเลือดออกอยู่ข้างใน ถ้าขูดหนังหนาๆนี้ออกจะพบแผลข้างใต้ ถ้าไม่รีบรักษา แผลที่เกิดขึ้นจะค่อยๆกินลึกลงไปถึงกระดูก ถ้ามีการติดเชื้ออาจลามมากขึ้นจนต้องตัดเท้าหรือขาได้
                        การป้องกันไม่ให้เกิดหนังหนาๆนี้คือ การลดแรงกดบริเวณที่ถูกกดทับมากกว่าปกติ โดยการทำแผ่นรองเท้าในรองเท้าพิเศษที่สามารถกระจายการรับน้ำหนักพอๆกัน แต่ถ้ามีหนังหนาเกิดขึ้นแล้วต้องให้ไม่รู้สึกเจ็บถึงแม้ว่าจะมีหนังหนาๆเป็นก้อนใหญ่ๆแล้วก็ตาม ผู้เป็นเบาหวานยังคงใช้เท้าเดินต่อไป
                       
       พวกเราทั้ง 3คนได้ผลัดกัน Trim callus ให้คุณลุง ครั้งแรกที่จับ Blade  ลักษณะเก้ๆกังๆมากทำอย่างไรก็ไม่ถนัด และถูกวิธีสักที จนคุณยุวดีต้องจับมือสอนกันเลยทีเดียว  ขนาดนี้แล้วยังเกร็งและห่วงเรื่องการจับมีดอยู่ตลอด และกลัวมีดจะบาดคุณลุงอีกด้วย (พี่ยุวดีคงรำคาญดิฉันมาเลย แต่ประทับใจและเห็นใจในความพยายามของพี่มากเลยค่ะ) ส่วนคุณเปรมสุรีณ์ คุณวสิน จะไปได้เร็วกว่าดิฉันค่ะ  ส่วนคุณลุงนายแบบนอนยิ้มตลอดเวลาในใจคุณลุงคงเต้นตุ้มๆต่อมๆแน่เลย และแล้วผลงานของทั้ง 3คนก็ประจักษ์แก่สายตา อาจารย์บอกว่าใช้ได้ทีเดียวโดยมีอาจารย์เป็นผู้เกลาให้คะ โดยใช้เวลาไปประมาณ 1ชั่วโมงกว่าๆ   คุณยุวดีบอกว่าเทคนิคการ trim callusคือ ใช้ก๊อสชุบ NSS หรือน้ำ ไว้สักครู่ จะทำให้ Callus นุ่มลงการขูดจะง่ายขึ้น</p><p>                                                              </p><p>                                                                 </p><p>                                                            </p><p>                                                 
      กลับจากรับประทานอาหาร มีนายแบบและนางแบบอีก3ท่านมาเป็นอาจารย์ให้เราตัดเล็บขบ และ Trim callus พร้อมทั้งมี caseมารับบริการให้คำปรึกษาอีกตลอด วันนี้เลยได้ประสบการณ์ไปมากทีเดียว แต่ก็ยังกังวลใจอยู่ว่าพรุ่งนี้ต้องไปฝึกปฏิบัติที่สถาบันราชประชาสมาสัยกับอาจารย์สมเกียรติ แล้วเราจะทำได้มั้ยนะ (จนตอนกลางคืนก่อนนอนดิฉันได้แอบฝึกจับ Blade และลองหัด Trim กับขอบที่นอนเลยทีเดียว ไม่กล้าทำให้คุณเปรมสุรีณ์เห็นเดี๋ยวเพื่อนขำกลิ้ง)
     เวลาประมาณ 16.30น.ได้ทำ AAR กัน วันนี้ก็ได้ดังที่คาดหวังไว้ว่าจะได้ประสบการณ์จริงจากการฝึกประเมินเท้า เกี่ยวกับระบบประสาทและหลอดเลือดก็ได้ตามความคาดหวัง สิ่งที่เกินคาดก็คือยังได้ฝึกทักษะเกี่ยวกับการ Trim callus  การตัดเล็บ การดูแลเท้า และกรณีศึกษาอีกหลายรายอีกด้วย  ทั้งนี้ก็ด้วยความดูแลเอาใจของอาจารย์ ยุวดี และอาจารย์ณัฐธิยา เป็นอย่างดียิ่งรู้สึกประทับใจมากค่ะ  และอาจารย์ยังบอกว่าชื่นชมความตั้งใจของพวกเราทั้ง 3คนด้วยค่ะ นับว่าเป็นกำลังใจให้พวกเรามากเลยค่ะ และที่สำคัญคือต้องขอขอบคุณนายแบบ นางแบบที่มาเป็นอาจารย์ให้เรา มอบความไว้วางใจให้ช่วยดูแลเท้าแสนรักให้นับว่าเกินความคาดหวังจริงๆค่ะ  ส่วนที่ย้งไม่บรรลุเป้าหมายที่ตั้งไว้ยังไม่มีค่ะ เพราะว่าไม่กล้าตั้งเป้าหมายไว้มากเกินไปในแต่ละวัน    สำหรับพรุ่งนี้เราคาดหวังไว้แล้วค่ะว่าต้องการอะไรบ้าง   
                                                         </p><p> </p><div>ทับทิม   ผู้บันทึก
</div>