วันที่ 13 กพ.49  เวลา10.30น. เป็นวันเดินทางไปกทม.  ถึงที่พัก BOSS  TOWER เวลาประมาณ 17.00น หลังจากเช็คอิน เข้าห้องพักเรียบร้อย  ดิฉันและคุณเปรมสุรีณ์(อ้อ) ได้ไปสำรวจเส้นทางที่จะไปโรงพยาบาลเทพธารินทร์ ปรากฏว่าไม่ไกล ถ้ามองจากที่พักฝั่งตรงข้ามเยื้องไปทางด้านซ้ายมือเล็กน้อยก็จะมองเห็นโรงพยาบาลเทพธารินทร์แล้ว และเดินไปประมาณ 1 ป้ายรถเมล์ก็ถึงแล้ว  เราจึงไปหาแหล่งอาหารกัน หลังจากรับประทานอาหารกันก็กลับเข้ามาพักผ่อนเพื่อเตรียมตัวรับกับสถานการณ์ในวันพรุ่งนี้ต่อไป ก็ได้ทบทวนตำราที่เตรียมไปจากพิษณุโลกบ้างเล็กน้อย
     วันที่ 14 กพ.49 ออกจากที่พักเวลา07.30น.ไปโรงพยาบาลเทพธารินทร์ประมาณเพื่อไปรอพบอาจารย์วัลลา ตันตโยทัย เพื่อรายงานตัว  ได้รับการต้อนรับเป็นอย่างดียิ่งจากอาจารย์  ได้ไต่ถามสาระทุกข์ สุขดิบ ซึ่งระหว่างนี้ก็รอน้องอีกคนที่มาจากรพ.วิเชียรบุรี ก็ได้มาร่วมฝึกปฏิบัติงานในครั้งนี้ด้วย  และระหว่างนี้ท่านผู้อำนวยการรพ.  ศ.นพ.เทพ  หิมะทองคำ ท่านติดธุระ จึงยังไม่ได้เข้าพบท่าน  จนกระทั่งเวลาประมาณ 09.00น อาจารย์วัลลาได้พาไปพบทีมงานคลินิกสุขภาพเท้า  สักพักน้องจากวิเชียรบุรีก็เดินทางมาถึง ได้มีการแนะนำตัวและงาน ประสบการณ์การทำงานของแต่ละคนโดยวันนั้นได้พบกับทีมงานที่ปฏิบัติงานในวันนั้นได้แก่
    1.คุณยุวดี            มหาชัยราชัน                         วิทยากรเบาหวาน
    2.คุณณัฐธิยา        ปะบุญเรือง                                      "
    3.คุณสุนทรี          นาคะเสถียร                                     "   
    4.คุณกิ่งเพชร        ประกอบกิจเจริญ                               "
   ส่วนทีมผู้รับการฝึกปฏิบัติได้แก่
    1.คุณเปรมสุรีณ์      แสนสม            พยาบาลวิชาชีพ     โรงพยาบาลพุทธชินราชพิษณุโลก
    2.คุณทับทิม          มาฉาย                       "                                     "
    3.คุณวสิน             นงนาคพเนาว์               "               โรงพยาบาลวิเชียรบุรี เพชรบูรณ์
           หลังจากแนะนำตัวกันแล้วระหว่างลูกศิษย์ และอาจารย์(ทีมเจ้าหน้าที่คลินิกสุขภาพเท้า รพ.เทพธารินทร์) ก็ได้พูดคุยแลกเปลี่ยนประสบการณ์กันเล็กน้อย  หลังจากนั้นก็เริ่มเข้าสู่กิจกรรมการเรียนการสอน ซึ่งตกลงกันว่าหลังการฝึกปฏิบัติงานของทุกวันจะมีการทำ After Action Review กันเพื่อทบทวนการทำกิจกรรมที่ผ่านมา โดยให้ทุกคนพูดแสดงความคิดเห็นและ สรุปว่า คาดหวังอะไรก่อนการเริ่มกิจกรรม  ส่วนใดที่บรรลุผลเกินความคาดหวัง เพราะอะไร  ส่วนใดที่ยังไม่บรรลุผลหรือบรรลุน้อยเพราะอะไร  ควรจะปรับปรุงส่วนใดบ้าง โดยให้แสดงความคิดเห็นกันทั้งผู้ฝึกสอน และผู้ปฏิบัติ หลังจากนั้นได้แนะนำคลินิกบริการดูแลสุขภาพเท้าของรพ.เทพธารินทร์ โดยคุณยุวดี ซึ่งให้บริการเกี่ยวกับ
   1. การดูแลแผลที่เท้าและเทคนิคการทำแผลด้วยวิธีต่างๆ ได้แก่ การทำแผลแบบวิธีการลดจุดกดทับเช่น Felted foam dressing  , Total contact cast  เป็นต้น
   2. ให้บริการด้านการป้องกันการเกิดแผล เช่นบริการการตัดเล็บการขูดหนังหนา การตัดตาปลา
   3. การตรวจประเมินความเสี่ยงในการเกิดและการหายของแผล โดยวิธีการต่างๆเช่น การทดสอบความรู้สึกที่เท้า การวัดชีพจรที่เท้า การวัดความดันเลือดที่ข้อเท้า การวัดอุณหภมิที่ผิวหนัง เท้า การตรวจหาหาแรงกดที่เท้าเช่นหนังหนา ตาปลา  ความผิดรูปของเท้า  การตรวจเล็บ ตลอดจนความผิดปกติต่างๆที่เท้า
   4. การให้บริการรื่อง Foot wear เพื่อช่วยในการเดินแลการป้องกันการเกิดแผล
   5. การให้ความรู้เรื่องการดูแลตนเองในผู้ป่วยเบาหวาน โดยเฉพาะเรื่องการดูแลสุขภาพเท้า
            นอกจากนี้ได้แนะนำเครื่องมือในการทำหัตถการต่างๆ ซึ่งเมื่อเห็นและทราบราคาและแหล่งที่มาแล้ว ขอบอกว่าเกินความสามารถของหน่วยงานรพ.พุทธชินราชแน่ๆเลยในการจัดซื้อ จัดหา เนื่องจากว่าอุปกรณ์ที่ใช้ส่วนใหญ่นำเข้ามาจากอเมริกา ชิ้นหนึ่งราคาหลายพันบาท ตัวอย่างเช่น กรรไกรตัดเล็บ (Nail nipper), Spliter , Tim clip nipper ก็ใช้สำหรับตัดเล็บเหมือนกันซึ่งมีหลายขนาดสำหรับใช้ตามความเหมาะสมของผู้รับบริการแต่ละคน  , และนอกจากนี้ยังมีกรรไกรตัดเล็บธรรมดาที่เราใช้กันประจำนั่นเอง ,มีที่ตะไบเล็บ ( File) ,อุปกรณ์สำหรับทำแผลและขูดตาปลาอื่นๆอีกหลายตัว และที่เล็งๆไว้ว่าน่าจะนำมาประยุกต์ใช้ในหน่วยงานรพ.พุทธชินราชได้คือ Credo ซึ่งมีลักษณะคล้ายที่โกนหนวดบ้านเรานั่นอง คุณยุวดีบอกว่าที่เมืองไทยมีบริษัทตุ๊กตาคู่พอจะนำมาใช้แทนได้ให้ลองไปหาดูก่อน แต่ก็จะประยุกต์ใช้ตามความเหมาะสมดูอีกที   หลังจากนั้นมีการทบทวนความรู้พื้นฐานกันเล็กน้อย ซึ่งก่อนไปฝึกปฏิบัติก็ได้หาตำราอ่านทบทวนไปบางส่วน เช่นเกี่ยวกับเรื่อง ปัญหาเท้าเบาหวาน ,  Neuropathy ในผู้ป่วยเบาหวานเป็นต้น เช่น
ความสำคัญของการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน
 
    “เท้า”เป็นอวัยวะที่ถูกใช้งานอย่างหนัก แต่มักถูกมองข้าม และไม่ได้รับการดูแลเอาใจใส่สมกับการใช้งานของมนุษย์ ปัญหาของเท้าที่พบบ่อยมีทั้งปัญหาของระบบกระดูกและกล้ามเนื้อของเท้าโดยตรง ปัญหาทางระบบประสาท และระบบหลอดเลือด ซึ่งมักเป็นผลแทรกซ้อนจากโรคอื่นๆเช่น เบาหวาน พิษสุราเรื้อรัง เส้นเลือดอุดตัน เป็นต้น ผู้ป่วยที่มีแผลเรื้อรังที่เท้า หรือมีเท้าผิดรูป ทำให้ไม่สามารถทำกิจกรรมต่างๆได้คล่องตัวและหากเป็นมากอาจต้องถึงขั้นสูญเสียอวัยวะส่วนเท้าและขา โดยเฉพาะผู้ป่วยเบาหวาน ที่มักมีแผลเรื้อรังรักษายาก ซึ่งแผลที่เท้าเป็นโรคแทรกซ้อนที่สำคัญและพบได้บ่อย เป็นสาเหตุที่ทำให้แผลลุกลามจนถึงต้องตัดเท้าหรือขาได้ ร้อยละ 50 ของผู้ป่วยเบาหวานโดยมีอัตราสูง15-40เท่าของผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน และถ้าเป็นเบาหวาน 25 ปีขึ้นไปมีโอกาสถูกตัดขาและเท้าถึงร้อยละ11 (อ้างตาม ศ.นพ.เทพ หิมะทองคำและคณะ.2543)
ผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าและเสี่ยงต่อการถูกตัดเท้า
 1.  เคยเป็นแผลที่เท้าและหายยาก ขาดความรู้เกี่ยวกับการดูแลเท้า
2.  มีความเสื่อมของระบบประสาทความรู้สึก
3.  หลอดเลือดที่มาเลี้ยงเท้าตีบ ผู้ป่วยรู้สึกชาเวลาเดินอาจเนื่องจาก
การสูบบุหรี่ด้วย
4.  ผิวหนังบริเวณที่เท้าแห้ง เป็นมัน ขนร่วง
5.  เท้าและนิ้วเท้าโค้งงอผิดปกติ
6.  ควบคุมระดับน้ำตาลไม่ดี ระดับน้ำตาลสูงทำให้ติดเชื้อ    
ได้ง่าย และลุกลามเร็ว
ปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดแผลที่เท้า
1.  ปลายประสาทเสื่อม
     1.1  ปลายประสาทเสื่อมทำให้สูญเสียความรู้สึกเจ็บปวดหรือความรู้สึกร้อน เย็น ทำให้เกิดแผลที่เท้า จากสาเหตุดังนี้ คือ เดินเท้าเปล่า เหยียบของมีคม การกระแทกกับของแข็ง การสวมรองเท้าคับเกินไป การวางกระเป๋าน้ำร้อนที่เท้าเพื่อแก้อาการของเท้าชา จนเกิดเป็นแผลพุพอง เท้าเป็นตาปลาและถูกกดทับมากๆในขณะเดินทำให้เนื้อเยื่อใต้ผิวหนังถูกทำลายเป็นโพรงมีการติดเชื้ออักเสบแตกเป็นแผล
      1.2  ประสาทควบคุมกล้ามเนื้อเสื่อม ทำให้กล้ามเนื้อลีบ เท้าผู้ป่วยผิดรูป นิ้วเท้าจิกกดลงพื้น ทำให้จุดรับน้ำหนักเปลี่ยน เกิดแผลที่เท้า
      1.3  ประสาทอัตโนมัติเกี่ยวกับการหลั่งเหงื่อและขยายตัวของเส้นเลือด มีอาการดังนี้  ผิวหนังแห้ง มีเหงื่อออกน้อย  ผิวหนังแตกง่าย มีแผลพุพองลุกลามมากขึ้น
2.  ความผิดปกติของหลอดเลือด
           เกิดจากเส้นเลือดตีบแข็ง อุดตัน ขาดเลือดไปเลี้ยงที่เท้า ทำให้เกิดแผลได้
3.การติดเชื้อแทรกซ้อน
            แผลที่เท้าผู้ป่วยเบาหวานมักจะมีการติดเชื้อร่วมอยู่ด้วยเสมอ โดยเฉพาะการติดเชื้อแบคทีเรีย ทำให้อักเสบลุกลามมากขึ้น
หลักการป้องกันการถูกตัดขา
เมื่อทราบปัจจัยเสี่ยงและกลไกการเกิดแผลจะเห็นได้ว่าการถูกตัดขาในผู้ป่วยเบาหวานเป็นสิ่ง ที่น่าจะป้องกันได้ถ้ามีความร่วมมือกันระหว่างผู้ป่วย ญาติ ทีมแพทย์และบุคลากรผู้เกี่ยวข้อง โดยการทำงานเป็นทีมที่มีจุดมุ่งหมายเดียวกันคือป้องกันการเกิดแผลและถูกตัดขา หลักการโดยทั่วไปประกอบด้วย การตรวจคัดกรอง การให้การรักษาที่เหมาะสมในแต่ละรายตามปัญหาปัจจุบันและระดับความเสี่ยง และการติดตามผลเป็นระยะ
       คุณยุวดีซักถามถึงสิ่งที่เราต้องการเรียนรู้กัน เพื่อที่จะได้จัดโปรแกรมให้ตามความเหมาะสม  พวกเรา 3 คนก็เรียกร้องกันใหญ่ อยากเห็นอยากเรียนรู้ทุกสิ่งทุกอย่างเกี่ยวกับคลินิกสุขภาพเท้า ซึ่งคุณยุวดีก็ยินดีจัดให้ด้วยความเต็มใจ
   หลังจากนั้นคุณกิ่งเพชร ได้สอนเกี่ยวกับการประเมินเท้าอย่างคร่าวๆ พร้อมทั้งแนะนำเกี่ยวกับเครื่องมือและวิธีการประเมินเช่น การใช้ Monofilament ประเมินภาวะ Neuropathy  การประเมินภาวะ PVD. การคลำชีพจร การวัด ABI  การตรวจประเมินทางด้านกระดูกและกล้ามเนื้อ ตรวจหาสิ่งที่ทำให้เกิดแรงกดทับที่ผิดไปหรือมากผิดปกติ เช่นโครงสร้างเท้าผิดรูปจาก Charcot's arthopathy  ,Bunion  ,Hammer toes ,Claw toes เป็นต้นและสอน การใช้ I-Step , Podoscopeเพื่อประเมินแรงกดทับที่เท้าอีกด้วย(ใช้ Podoscope ตรวจดูแรงกดของเท้าสามารถ ทำเองได้โดยไม่ต้องมีเครื่อง i-step)และสอนเรื่องการตรวจประเมินผิวหนังและเล็บ เช่นการตรวจหาตาปลา  หนังหนา( Callus) เล็บขบ เป็นต้น อีกทั้งยังเป็นธุระจัดหาเอกสารเกี่ยวกับเรื่องการดูแลสุขภาพเท้า  ปัญหาของเท้าที่พบบ่อยและการดูแลรักษา ซึ่งจัดทำโดยคุณชนิกา สุระสิงห์ชัยเดช ซึ่งก่อนหน้านี้ปฏิบัติหน้าที่อยู่ที่คลินิกสุขภาพเท้า แต่ปัจจุบันเป็นผู้เชี่ยวชาญประจำฝ่ายบริการการศึกษาและวิจัยของโรงพยาบาลเทพธารินทร์ (ได้พบท่านแล้วท่านอัธยาศัยไมตรีดีมากเลยค่ะ คอยแวะเวียนมาถามไถ่ สารทุกข์สุกดิบตลอด พร้อมให้ความรู้เสมอแม้ท่านจะไม่ค่อยมีเวลา)  หลังจากนั้นคุณกิ่งเพชรได้ติดต่ออาจารย์นพ.วรศักดิ์ เพื่อพาไปดูการรักษาแบบ Hyperbaric oxygen therapy ซึ่งอาจารย์ได้อธิบายถึงวิธีการรักษาด้วยวิธีการนี้ว่า การรักษาด้วย hyperbaric medicine เป็นการเพิ่มออกซิเจนบริสุทธิ์เข้าไปในระบบการไหลเวียนของเลือดในผู้ป่วยเบาหวานส่วนใหญ่จะมีปัญหาเรื่องหลอดเลือดทำให้เลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงที่แผลได้น้อย ทำให้การหายของแผลช้าและมีการการติดเชื้อง่าย การใช้วิธการรักษาด้วย Hyperbaric oxygen therapy จะช่วยเพิ่ม oxygen ที่แผล ซึ่งจะเพิ่มการสร้าง granulation tissue และช่วยให้แผลมีขนาดเล็กลงและปิดในที่สุด นอกจากนี้ยังมีส่วนช่วยในการกำจัดเชื้อโรคอีกด้วย มักใช้ในกรณีที่แผลรุนแรง ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา หรือแผลขาดเลือดที่ไม่สามารถทำการผ่าตัดหลอดเลือดได้ เช่นในผู้ที่มีภาวะไตวายร่วมด้วย จำนวนครั้งของการรักษาจะพิจารณาเป็นรายๆไป นอกจากนี้ยังใช้รักษาในกรณีขาด oxygen อื่นๆเช่นผู้ที่มีปัญหาเกี่ยวกับการดำน้ำลึกๆ อาจารย์ยังบอกว่าวิธีนี้ยังช่วยชะลอความแก่ได้อีกด้วย  แม้ว่าขณะนั้นไม่มี case แต่อาจารย์กรุณาให้ความรู้เกี่ยวกับการรักษาและหลักการทำงานของเครื่องตัวนี้มาก นับว่าเป็นโชคดีทีเดียว เพราะคิดว่าที่รพ.ของดิฉันคงไม่ยังไม่มีโอกาสได้เห็นเครื่องที่ใช้รักษาด้วยวิธีนี้ที่ไหนแน่ ราคาเป็นล้านนะจะบอกให้นับว่าได้ความรู้ไปประดับเพิ่มอีกหนึ่งอย่าง  

                                                             
                                                        การใช้  I-Step  เพื่อประเมินแรงกดที่เท้า


                                                       
                                                      Hyperbaric  oxygen therapy Chamber


  ช่วงเวลา12.00-13.00น.พักรับประทานอาหาร    อาหารที่ Canteen ของรพ.เป็นอาหารสุขภาพ นับว่าดีทีเดียวจะได้เรียนรู้เกี่ยวกับอาหารไปด้วย(จากการสังเกตุและสัมผัสจากการรับประทาน)   เวลาประมาณ13.00นอาจารย์วัลลาแจ้งให้ทราบเพื่อเตรียมเข้าพบท่านผู้อำนวยการ (ศ.นพ.เทพ หิมะทองคำ) เวลา14.00น. ซึ่งท่านกรุณาให้แนวคิดเกี่ยวกับการทำงานเกี่ยวกับเวชศาสตร์ครอบครัวในเรื่องของการดูแลสุขภาพเท้าโดยเน้นถึงความสำคัญของการป้องกัน เริ่มต้นที่การ screening ให้การดูแลเพื่อขจัดขั้นตอนการเกิด neuropathy การเกิด callus การเกิด ulcer และการ Amputation   นอกจากนี้เน้นเรื่องการมีส่วนร่วม การขยายเครือข่ายการดูแลตนเองในชุมชน  หลักการทำงาน ต้องมีเป้าหมายที่ชัดเจน มองที่เป้าหมายต้องมีวงจรของ Plan , Do , Check, Act เพื่อพัฒนางานอย่างต่อเนื่อง  นับว่าเป็นโอกาสที่ดีมากทีเดียวที่ได้พบท่าน และจะนำหลักการของท่านไปใช้ในการปฏิบัติงาน    
       หลังจากเข้าพบท่านผู้อำนวยการรพ. เวลาประมาณ15.00น.กลับมาที่คลินิกสุขภาพเท้าต่อ ได้สังเกตการณ์ คุณกิ่งเพชร ขูด Callus ให้กับผู้รับบริการรายหนึ่ง  นับว่าเป็นประสบการณ์แรกเกี่ยวกับcallus ในการมาฝึกปฏิบัติงานในครั้งนี้ และยังมี case ตัดเล็บเท้า  ขูด Callus มาให้ดูอีก 1 case  ซึ่งดูพี่เค้าทำแล้วคิดในใจว่าเราน่าจะทำได้ไม่น่าจะยากเย็นอะไร เดี๋ยวพรุ่งนี้ก็รู้
      เวลา16.30น.ได้มีการทำ AAR (After Action Review)                                               
     สิ่งที่คาดหวังว่าจะได้รับในวันนี้คือเรื่องการจัดบริการเกี่ยวกับคลินิกเท้าเพื่อจะนำไปปรับใช้ในหน่วยงาน ความรู้เบื้องตนเกี่ยวกับเรื่องการดูแลเท้า ได้ทำความรู้จักและเรียนรู้เรื่องเครื่องมือ และอุปกรณ์การทำหัตถการ ในการประเมินเท้า  ก็ได้รับตามความคาดหวังดังกล่าวโดยทีมงานของคลินิกสุขภาพเท้ารพ.เทพธารินทร์ที่ให้การต้อนรับที่อบอุ่นด้วยอัธยาศัยไมตรีที่ดียิ่งแต่ละท่านมีความกระตือรือร้นที่อยากจะให้ความรู้มากรู้สึกประทับใจจจริงๆ ทำให้ดูเหมือนว่าเวลาช่างผ่านไปอย่างรวดเร็วทีเดียว  ส่วนที่บรรลุเกินความคาดหวังก็คือได้รับความกรุณาจากท่านอาจารย์นพ.วรศักดิ์ ที่ให้ความรู้เกี่ยวกับเรื่อง Hyperbaric oxygen therapy อีกด้วย  และยังได้แนวคิดที่ดีเกี่ยวกับหลักการทำงานจากท่านผู้อำนวยการรพ.อีกด้วย นับว่าคุ้มค่าทีเดียว    ส่วนที่ยังไม่บรรลุผลสำหรับกิจกรรมในวันนี้คิดว่าไม่มี เพราะยังมีเวลาศึกษาเรียนรู้อีก 6 วัน

                                                          

                                              ทำ After Action Review ทุกวันหลังฝึกปฏิบัติงาน

  ทับทิม   ผู้บันทึก