"บันทึกนี้มิได้มีเจตนาจะบอกว่าดมยาสลบเปลี่ยนไตทำอย่างไร...เพราะเป็นความรับผิดชอบของวิสัญญีแพทย์....
....แต่เจตนาเพียงให้ทีมวิสัญญีพยาบาลและผู้สนใจทราบเป็นแนวทางเพื่อให้การช่วยเหลือทีมเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ
แนวทางนี้มีการปรับใช้เฉพาะในโรงพยาบาลศรีนครินทร์...ตามบริบทของเราเท่านั้น ซึ่งร่วมกันจัดทำขึ้นโดยทีมดมไตของเราค่ะ
ฉันขอยกมาทั้งแนวทางไว้ในบันทึกนี้....เพื่อสะดวกในการปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดกัน"
PROTOCAL
Anesthetic Management in Kidney Transplantation
IV fluid ; 2 lines
1. CVP; 5% D/N SS/2 1,000 cc. rate 120-150 cc/hr.
2. Peripheral; - 0.9% NSS (K > 5.5)
- RLS หรือ acetar (K< 5.5)
Blood ; LPB 2 units, FFP 2 units, Cryoprecipitate, Platelet ให้ตามแนวทางศัลยแพทย์
Monitorings ; ตามมาตรฐานทั่วไป
- BP (noninvasive) แขนข้างที่ไม่มี A-V shunt
- CVP 16 หรือ 18 G (สายสวนหลอดเลือดดำใหญ่)
- Set Swan-Ganz ใช้ nylon เย็บ skin (silk อาจมี skin reaction)
Position; Supine : กางแขนทั้ง 2 ข้าง
The other drugs ; ที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่ายไตตามลำดับดังนี้
1. Preoxygenation 3-5 นาที
2. Premedication; Fentanyl, Midazolam ขนาดปกติ
3. Induction; STP, Propofal ขนาดปกติ
4. Intubation; S. choline (K < 5.5), Cisatracurium (K > 5.5)
5. Muscle relaxant; - Cisatracurium drip หรือ intermittent
6. Maintenance;
6.1 O2 : N2O ให้ FiO2³ 0.4 (ผู้ป่วยมักซีดก่อนผ่าตัด)
6.2 Fentanyl 50 µg. IV q 1 hr. หรือขนาดปกติ
6.3 lsoflurane : control BP ให้อยู่ใน range 5% ต่ำจาก control ระวังอย่าให้มี BP drop! เพราะไตใหม่อาจเกิดATN ไม่มี urine ออกได้หลังต่อเส้นเลือดแล้ว ถ้ามี systemic HT ให้ cardepine IV. titrate dose
6.4 ให้สารละลายอย่างน้อย 1,000-1,500 cc.ก่อนต่อเส้นเลือดเรียบร้อย (reperfusion)
6.5 ควบคุม CVP 12-15 มม.ปรอท
6.6 ควบคุม SBP > 110 mmHg หรือไม่ต่ำกว่า 5% ของ control BP
7. Reversation; ตามปกติ
8. Extubation ตามข้อบ่งชี้ปกติ ถ้าไม่แน่ใจเรื่องภาวะน้ำเกิน หรือปอดบวมน้ำให้คาท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ
9. Special drugs;
9.1 Dopamine drip 2-5 µg/kg/min ผสม 50 mg. ใน 5% DW 50 cc. (1:1) ใช้ ในรายที่ BP ต่ำเกินไป (SBP < 110 mmHg) หรือ off artery clamp แล้วไตมีสีคล้ำเป็นจ้ำ (renalvasospam)
9.2 Start mannitol drip ให้หมดภายใน 30 นาที ให้ตามแนวทางของอายุรแพทย์และศัลยแพทย์ คือหลังต่อหลอดเลือดสำเร็จ
9.3 Lasix 250 mg. IV. 20-30 นาที หลัง revascularization แล้วไม่มี urine ออกและแน่ใจว่าให้สารละลายเพียงพอ (CVP > 12 มม.ปรอท) ถ้าไตใหม่ยิ่งดูนิ่มมากไม่แข็งตึง สามารถให้สารละลายได้อีก
9.4 เสียเลือดมากกว่า 200 ml หรือ Hct drop > 3% หรือ Hct base line < 25% ให้PRCได้ 1-2 unit ห้ามให้เลือดก่อนต่อเส้นเลือดเสร็จ และก่อนให้ steroid IV.ไม่ว่า Hct ของผู้ป่วยจะมีค่าต่ำเท่าใดก็ตามอาจ ทำให้เกิด reaction (Ag-Ab) กับไตใหม่ได้ และ FFP 1-2 units หรือ Cryoprecipitate 10 units ถ้ามี oozing มาก ปรึกษาศัลยแพทย์ก่อน
9.5 ถ้ายังไม่มี urine ออกรายงานศัลยแพทย์ ลด rate IV. Fluid แล้ว plan on ventilator หลังผ่าตัด และ consult nephrologist เพื่อเตรียม hemodialysis หลังผ่าตัด
สำหรับ donor living related KT
Aims Prehydration ด้วย BSS ก่อนผ่าตัด start IV ตั้งแต่เช้า rate 120 cc/hr.
10. Start IV manitol ตั้งแต่หลัง induction drip จนหมด (หรือให้ขนาด 1 gm/kg) จะหมดพอดีที่จะเอาไตออก ปรึกษาศัลยแพทย์ก่อน
11. เมื่อ induction แล้วให้ hydrate เต็มที่อย่างน้อย 1,500 cc ใน donor ก่อนตัดไตออก
12. จับเวลา clamp renal artery เป็น real warm ischemic time จนตัดไตออก ประมาณ 1-3 นาที
13. เมื่อเอาไตลงแช่น้ำแข็ง จะเป็นเวลาเริ่ม cold ischemic time และสิ้นสุด cold ischemic time เมื่อเอาไตมาวางในตัว recipient (body temperature)
14. เมื่อตัดไตออกแล้วให้ลด rate IV fluid ลงเป็น maintenance+replacement volume เช่นเดียวกับ case ทั่วไป
การบันทึก ischemic time และการให้ fluid สำหรับ case Renal Transplantation
Living Donor
Cadaveric Donor :
...............................................................................................................................
จากการใช้ protocal นี้ในวันนั้น....พบความไม่เข้าใจในทางปฏิบัติ
9.3 Lasix 250 mg. IV. 20-30 นาที หลัง revascularization แล้วไม่มี urine ออกและแน่ใจว่าให้สารละลายเพียงพอ (CVP > 12 มม.ปรอท) ถ้าไตใหม่ยิ่งดูนิ่มมากไม่แข็งตึง สามารถให้สารละลายได้อีก
จากข้อความข้างต้น....
กรณีจะพิจารณาให้ Lasix ในขนาดดังกล่าว จะพิจารณาให้เมื่อหลัง revascularization แล้วไม่มี urine ออก และ แน่ใจว่าให้สารละลายเพียงพอ (CVP > 12 มม.ปรอท) ซึ่งต้องพิจารณาตัดสินใจให้โดยแพทย์ผู้ผ่าตัด....และอาจจะทยอยให้ตามความเหมาะสม....
.. .ดังนั้นกรณีนี้ จึงต้องปรึกษาแพทย์ผ่าตัดก่อนเสมอ
สวัสดีเจ้าค่ะ
น้องจิแวะมาเยี่ยม สบายดีหรือเปล่าเจ้าค่ะ ว่างๆ แวะไปบ้านน้องจิบ้างนะค่ะ ที่บ้านน้องจิ มีพื้นหลังเหมือนคุณน้าหมอเลย...บ้านหนูเย็นๆนะค่ะ คิคิ เลี้ยงแมว 1 ตัว คิคิ รักษาสุขภาพด้วยนะเจ้าค่ะ
เป็นกำลังใจให้เจ้าค่ะ ----> น้องจิ ^_^
เสร็จผ่าตัด
สวัสดีค่ะ น้องจิ
1.เห็นหน้า และชื่อคุ้นๆ เลยเปิดเข้ามาอ่านดู
2.เข้ามาทักทายนะ
3.ชื่นชมที่มีความคิดที่จะแบ่งปันความรู้ให้ผู้อื่น
4.ว่างๆ จะไปแวะขอกาแฟดื่มที่ทำงานนะ
5.สวัสดีครับ
สวัสดีค่ะ Sach