ปัญหาจากการใช้ Barcode

ศิริ
  ตอนนี้ปัญหาจากเรื่องงานเป็นเรื่องใหญ่ เรื่องสอบเป็นรองไว้ก่อน (ยังไงซะซ่อมได้)  

 เช้านี้แม้เรากำลังวุ่น ๆ กับการเตรียมตัวสอบในตอนบ่าย แต่ปัญหาที่เกิดขึ้นก็ทำให้เราลืมเรื่องสอบ ไปได้ชั่วขณะ เนื่องจากในหลอดเลือด 1 tube มี barcode 1 แผ่น แต่มี 2 แถบ คือแถบใหญ่ และ แถบเล็ก ดังรูป ที่จริงมันก็ไม่น่าจะเป็นปัญหา แต่ก็เป็นปัญหากับเราจนได้ คือทั้งแถบเล็กและแถบใหญ่เมื่อผ่านเครื่องอ่าน barcode มันสามารถอ่านได้หมด แต่เป็นคนละชื่อ คนละรายกัน แล้วคน patch เขาจะ patch อันไหนล่ะ (แต่ขอเดาว่าน่าจะ patch แถบใหญ่ ) โชคดีว่าพี่เพ็ญแขพอจะรู้ปัญหา ก็เลยคอยระวังเวลายิง หาอย่างอื่นมาปิดแถบเล็กเวลายิง  ในที่สุด จุดรับสิ่งส่งตรวจ (พี่เพ็ญแข พี่ผอบ) ชักทนไม่ไหว มันไม่ใช่รายเดียว แต่มีหลาย ๆ รายเลย เราที่เหลือทั้งหมด (พี่วรรณี พี่บุญเลิศ พี่ประจิม พี่พินิจ นายดำ และผู้เขียน ) เลยมาสุมหัวระดมสมอง สุดท้ายเราก็ได้ตัวแทนพี่วรรณี ไปคุยกับ OPD ข้างหน้า ถ้าเป็นไปได้ไม่ให้ใช้ (ทิ้งไปได้ไหม) หรือหาอะไรมาป้าย ๆ ปิด ไว้ เพราะบางครั้งถ้างานเยอะไม่ทันระวัง ก็เท่ากับเครื่องอ่านผิดแถบ แล้วปัญหาใหญ่ ก็จะตามมา ผิดคน ผิด sample อะไรอื่น ๆ อีก

ท้ายสุดพี่เพ็ญแข ก็ได้ Idea เสนอว่าน่าจะนำเสนอโครงการ Patho OTOP2 ได้  แล้วเราก็ได้ว่าที่หัวหน้าโครงการแล้วคือคุณ บุญเลิศ  วิไลรัตน์

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย  ใน บันทึกเรื่องราว...เล่าสู่กันฟัง

คำสำคัญ (Tags)#idea#ปัญหา#barcode#sample#patho-otop2#จุดรับสิ่งส่งตรวจ#patch

หมายเลขบันทึก: 16497, เขียน: 23 Feb 2006 @ 11:35, แก้ไข, 06 Sep 2013 @ 17:16, สัญญาอนุญาต: สงวนสิทธิ์ทุกประการ, ความเห็น: 7, อ่าน: คลิก
บันทึกล่าสุด


ความเห็น (7)

pen
IP: xxx.170.234.8
เขียนเมื่อ 23 Feb 2006 @ 11:47

นายดำติงเล็กๆว่าเสนอโครงการเยอะๆจาก 1000 จะเหลือ 100

กิตติภูมิ วรฉัตร
IP: xxx.170.234.8
เขียนเมื่อ 23 Feb 2006 @ 14:40

จริงๆแล้ว 1 container ใช้ barcode 1 หมายเลข ที่มองเห็นเป็น 2 barcode ตามรูป เกิดจากขบวนการผลิตที่ผิดพลาด (เราจ้างโรงพิมพ์ผลิตมาอีกที) ซึ่งจะมีบ้างที่การตัด sticker ไม่ตรงตำแหน่ง ทำให้ได้ เสี้ยวหนึ่งของ barcode อีกแผ่นติดมาด้วย บังเอิญเครื่องอ่าน barcode ที่ให้ไปเกิดเป็นแบบที่ดีเกินไป คือเป็นแบบ multi scan ซึ่งจะยิง laser ออกมาทุกทิศทาง  ทำให้สามารถอ่านได้แม้กระทั่ง เสี้ยวนิดเดียวของ barcode ที่สมบูรณ์พอที่อ่านได้ ก็คือไปอ่านดวงเล็ก ที่เป็นของที่ตัดผิดติดมา (ตัดผิดนะครับ ไม่ใช่ติ๊กผิด ;p) แทนที่จะอ่านจาก ดวงใหญ่ที่เป็นของจริง ในขณะที่ฝ่ายเก็บ specimen ที่เป็นคน patch barcode กลับไปอ่านได้ดวงใหญ๋ในขั้นตอนการ patch เลยทำให้ได้ข้อมูลไม่ตรงกัน ปัญหานี้แก้ไม่ยาก ขึ้นกับว่าใครจะแก้และแก้อย่างไร บางวิธีก็ได้กำหนดให้ใช้เป็นแนวทางแก้ไขไปแล้ว ดังนี้

1. ยกเลิกงานของโรงพิมพ์นี้ lot ที่มีปัญหาทั้งหมด เพื่อเป็นการ ลงโทษและเตือนให้โรงงานระมัดระวังและรับผิดชอบงานของตนเอง

2. ไม่ใช้ barcode ดวงที่มีปัญหา (ยกเลิกเฉพาะดวงที่มีปัญหา) ทั้งนี้การใช้ barcode จะเป็นหน้าที่ของผู้ใช้คนแรกที่หยิบเอา sticker มาติด container ซึ่งได้เคยกำชับไปแล้วว่า หากเห็นเป็น 2 ดวงดังภาพ ห้ามนำมาใช้  ส่วน barcode ที่เป็นปัญหาก็ให้รวบรวม ส่ง claim กับโรงพิมพ์ต่อไป ข้อนี้ทำอยู่

3. ใช้เครื่องอ่าน barcode ที่ประสิทธิภาพต่ำกว่านี้ แต่คงไม่เลือกข้อนี้ เพราะจะทำให้เวลาที่ใช้ในการอ่าน barcode แต่ละครั้งใช้เวลามากและต้องเล็งให้ตรงจึงจะอ่านได้

4. ค่าที่อ่านได้จาก bacode จะต้องตรงกับค่าตัวเลขหรืออักษรที่กำกับ barcode เสมอ ดังในภาพประกอบ คือ ต้องอ่านได้เป็น N53389 ตรงนี้ก็จะเป็นตัวยืนยันได้อีกทีว่าข้อมูลถูกหรือไม่

5. ไม่ใช้ barcode ดวงที่ไม่สมบูรณ์ดังกล่าว ข้อนี้ก็กำชับกันอยู่แล้ว

ดังนั้นที่ กลุ่มสรุปว่า ไม่ควรใช้  barcode ดวงที่เป็นปัญหา นั่นคือ ข้อสรุปที่ถูกต้องแล้ว ครับ ทาง IT ก็เคยเตือนไปแล้วว่าห้ามใช้ ไม่ทราบว่าทำไม ถึงยังใช้กันอยู่  จริงอยู่ที่ว่า sticker barcode เบิกไปจาก IT แต่เนื่องจากเวลาเบิกจะเบิกไปทีละ pack ซึ่งในแต่ละ pack จะมีหลายแผ่นใหญ่ (แต่ละแผ่นใหญ่ก็จะประกอบด้วย bracode หลายๆแผ่นเล็ก) ดังนั้นจึงอาจจะมีบ้างที่หลุดสายตาไปได้ แต่ผู้ใช้จะเป็นการหยิบมาทีละ 1 แผ่นเล็ก หรือเรียกว่า 1 ดวง ซึ่งน่าจะมองเห็นตั้งแต่ตอนแกะออกมาจากแผ่นใหญ่ แล้วนำไปแปะบน container ดังนั้น ก็ไม่น่าจะนำมาใช้ตามที่บอก

สิ่งที่ควรจะเป็นคือ
1. ห้อง lab ไม่ควรได้รับ container ที่มี barcode ที่เป็นปัญหาดังกล่าวเลย เพราะไม่ควรมี sticker barcode ที่เป็นปัญหาดังกล่าวติดอยู่
2. ห้อง เก็บ specimen ไม่ควรนำ barcode ที่มีปัญหามาใช้
3. ฝ่าย IT ควรจะได้รับ barcode ที่มีปัญหาเหล่านี้ แล้วรวบรวมเพื่อนำไปจัดการแก้ปัญหากับโรงพิมพ์ต่อไป ทุกวันนี้ จะเป็นการ claim แบบให้ชดเชยแผ่นที่มีปัญหามาให้แต่หากพบว่ายังเกิดปัญหามาก ก็จะได้พิจารณาเปลี่ยนโรงพิมพ์

พี่เม่ย
IP: xxx.113.76.8
เขียนเมื่อ 23 Feb 2006 @ 20:01
เห็นคอมเม้นต์ข้างบนของคุณ Kitty แล้วอดไม่ได้ค่ะ ต้องรีบเข้ามาร่วม ลปรร.
พี่เม่ยเสนอให้ทางห้องเจาะเลือด กำหนดวิธีปฏิบัติในการใช้ b/c อย่างนี้ค่ะ...
1. ไม่ควรใช้ b/c ที่มีปัญหา (ทุกกรณี) ให้แยกออกมาไว้ต่างหากในที่ๆจัดไว้(ตะกร้า..กล่อง?) เพื่อส่งให้ศูนย์สารสนเทศดำเนินการต่อ อันนี้คุณนุชจิเรศน่าจะช่วยย้ำทำความเข้าใจกับผู้เจาะเลือดทุกคนได้
2. ถ้าเป็นเพราะไม่เห็นแล้วหยิบมาใช้ (เรียกว่า บกพร่องโดยสุจริต..ซึ่งจะตามมาด้วยการ..ติ๊กผิด) ขอความร่วมมือให้ผู้ที่พบเห็นคนแรกแจ้งกลับมาเลย จะได้แยกชุดนั้นออกมา
3. แต่ถ้าเห็นแล้ว คิดเอาเองว่าไม่เป็นไร หรือเสียดายก็เลยใช้ไป อย่างนี้อันตรายค่ะ ต้องย้อนกลับไปข้อ 1.ใหม่อีกครั้ง
   ที่สำคัญคือ ต้องเขียนวิธีปฏิบัติเป็นลายลักษณ์ให้ชัดเจน เพราะการเก็บ specimen ที่ถูกต้องเป็นหัวใจสำคัญของระบบ preanalytical process ซึ่งมีผลต่อเนื่องถึงระบบคุณภาพทั้งหมด ที่สำคัญเมื่อพบเหตุการณ์แบบข้อ 1,2 และ 3 ก็ควรมีการบันทึกอุบัติการณ์และการดำเนินการแก้ไขไว้ด้วย
   ฝากคุณนุชจิเรศช่วยทำด้วยค่ะ คนที่จะ..เฮ..ก่อนใครก็คือกรรมการ ISO15189 (ก็พี่เม่ยนั่นแหละ).. ฟันธง..
ศิริ
IP: xxx.170.234.8
เขียนเมื่อ 23 Feb 2006 @ 20:23
รู้สึกเป็นเกียรติอย่างยิ่งที่คุณกิตติภูมิและพี่เม่ยกรุณา มาช่วย ลปรร จริง ๆ แล้วปัญหานี้ก็เกิดกับสิ่งส่งตรวจจาก Ward ก็มี ไม่ใช่เฉพาะแต่ OPD เท่านั้น ซึ่งมันก็ใหญ่เกินตัวของผู้เขียนอีกด้วย ถ้าทาง OPD เราอาจจะขอความกรุณาร่วมมือด้วยได้ เพราะกับพี่นุช ก็เป็นคนพร้อมจะรับและแก้ไขปัญหา แต่ของ ward นั่นน๊ะสิ ครั้นจะให้เรา reject เราก็คิดถึงผู้ป่วยต้องเจาะเลือดใหม่ อีก จึงต้องระวังสุด ๆ  แล้วใครจะเป็นคนไปประสานงานกับ ward ล่ะค๊ะ ฝากพี่เม่ยและคุณกิตติภูมิด้วยค่ะ
ศิริ
IP: xxx.170.234.8
เขียนเมื่อ 23 Feb 2006 @ 20:25
ขอเพิ่มเติมอีกนิดว่าวันนี้น้องมีนา ได้มาบอกว่าทาง Center ได้เก็บอุบัติการณ์ที่เป็นปัญหาที่ผู้เขียนได้เขียนไว้ด้วย เผื่อว่าจะใช้เป็นข้อมูลคงได้ค่ะ 
ปารมี
IP: xxx.146.247.68
เขียนเมื่อ 25 Feb 2006 @ 16:11
เรามีกรรมการร่วม พยาธิ-พยาบาล จะนำเรื่องนี้ ไปย้ำเตือนอีกที
ศิริ
IP: xxx.170.234.8
เขียนเมื่อ 26 Feb 2006 @ 13:40
ขอบคุณอาจารย์ปารมีค่ะ เพราะหลังจากนั้นอีกวันหนึ่ง เจอของ ward อีกแล้วค่ะ ถ้าจะให้โทรไปชี้แจงทุก ward คงไม่ดีแน่ค่ะ