การบันทึกความผิดพลาด

วันศุกร์เป็นวันที่สุขที่สุดในรอบสัปดาห์ เพราะงานน้อยกว่าวันอื่น ๆ (นิดนึง) สังเกตุว่าวันนี้มีงานส่งเข้ามาแต่ละรอบผู้ส่งใช้ตระกร้า ที่สามารถบรรจุกระป๋องส่ง Lab. ได้สองใบ และระหว่างช่องที่เหลือก็ยัดหลอดเลือดมาตามช่องว่าง เอาเป็นว่ามาแต่ละรอบมาเป็นกระบุง...

หลายเดือนที่ผ่านมาทาง OPD Lab.& Center ร่วมกันเก็บข้อมูล โดยเมื่อมีการส่ง Lab. ผิดพลาดก็ให้บันทึกลงในแบบฟอร์มส่งคืนพร้อมสิ่งส่งตรวจ แต่เราก็จะเก็บข้อมูลไว้ด้วยส่วนหนึ่ง ที่บอกว่าส่วนหนึ่งก็มีเหตุและผลอยู่ เมื่อลองวิเคราะห์ก็มีทั้ง ไม่อยากเขียน  ไม่รู้ งานเยอะเสียเวลา ใช้วิธีบอกเอาเมื่อคนส่ง Lab. มา แล้วก็ลืม...บางครั้งเพราะเหตุนี้กลายเป็นว่าสิ่งส่งตรวจที่ส่งผิด ก็ยังกลับมาอีกรอบ เพราะการไม่ได้บันทึกนี้เอง

วันก่อนได้ยินการพูดคุยเกี่ยวกับเรื่องข้อผิดพลาดซึ่งพี่นุชไปประชุมทีม QMR เล่าให้ฟังว่า ที่ศุนย์ควบคุมคุณภาพมีข้อมูลเกี่ยวกับ Lab. ผิดเป็นร้อย ๆ เรื่อง (ขนาดนั้นเชียว) ประมาณว่าเมื่อมีข้อผิดพลาดเกิดขึ้น ก็จะส่งรายงานไปยังศูนย์ควบคุมคุณภาพ กลายเป็นว่า Lab. เรามีข้อผิดพลาดเยอะมั่กมาก ...

ถ้าพูดถึงเรื่องความผิดพลาดทางเราก็เจอบ่อย แต่หลังจากเคลียร์กันแล้วก็แล้วกัน ส่วนใหญ่ก็เพียงแค่โทรศัพท์ เขียนบันทึกรายงานอุบัติการณ์บ้าง ไม่เขียนบ้าง ถ้าเขียนก็เพียงแค่เก็บไว้ภายในหน่วยเค็มเท่านั้น หรือไม่ก็ note บอกไว้ในระบบคอม ฯ บ้าง ที่ผ่านมาส่วนใหญ่ไม่เขียน เพราะเรารู้สึกว่าความผิดพลาดนั้นเป็นเรื่องธรรมดา ถามว่าอยากให้เกิดกับตัวเอง หรือคนใกล้ตัวหรือไม่ ตอบได้เลยว่า "ไม่" หากมีอะไรที่ช่วยเหลือกันได้เราพร้อมช่วยเหลือกัน ไม่ว่าใครที่ไหน หรือใครที่เราไม่รู้จัก

• อย่างเจาะเลือดมีสารกันเลือดแข็ง EDTA มา ผู้ป่วยมีค่า K+ สูงมาก เมื่อโทรถามมีบางคนก็ยอมรับ เพราะเข้าใจผิดว่าหลอดเลือดนั้นสามารถใช้ได้ เราก็เพียงขอให้เจาะใหม่ เป็นอันจบ 
• เรื่องขอเปลี่ยนสติ๊กเกอร์ชื่อก็เช่นกัน ถ้าผู้เจาะมั่นใจก็เอาสติ๊กเกอร์มาแปะทับใหม่ บางครั้ง note บอกบ้างไม่ note บอกบ้าง
• ฯ

ฟังจากข้อมูลที่พี่นุชเล่าให้ฟัง พวกเราก็ชักเห็นประโยชน์ของการบันทึกข้อมูล จะว่าไปก็ดีเพราะการเขียนน่ะมีประโยชน์ เป็นการสรุปเรื่องราว และฝึกการถ่ายทอดเรื่องราว เผลอ ๆ ก็นำข้อมูลมาวิเคราะห์แก้ปัญหาหรือใครจะนำไปสังเกราะห์ ไปทำวิจัย ฯ

สังเกตุพวกเรากันเอง พบว่าไม่ใช่ว่าจะไม่เคยทำผิด หรือไม่ยอมรับผิด แต่เมื่อไรก็ตามที่เกิดขึ้นนั้นก็ไม่ยากสำหรับคำ "ขอโทษ" และทันทีที่จะยอมรับว่า "เราเอง" "ฉันเอง" "ผมเอง" ตามมาด้วยการวิเคราะห์ ระวัง แก้ไข และปรับปรุง และเรื่องก็จบลงและยุติ แม้แต่อ.ประสิทธิ์ หัวหน้าพวกเราเอง ก็ยังอดชมพวกเราไม่ได้ว่า แม้ พวกเราจะขี้บ่นทุกคน (มากบ้างน้อยบ้าง สงสัยบ่นเรื่องการลงทะเบียนมากไปหน่อยทำให้อาจารย์รำคาญ จึงโทรไปทวงให้มาลงโปรแกรม) แต่พวกเราก็มีน้ำใจมาก ๆ ช่วยเหลือกัน และอะไร ๆ ก็ได้ทั้งน้าน การทำผิด และการยอมรับผิดสำหรับเรานั้นไม่ยากเลย