เครื่องมือ patient safety (ต่อ)

         การเรียนรู้จากความผิดผลั้ง อีกเครื่องมือที่สำคัญคือ การวิเคราะห์หารากเหง้า ของปัญหา หรือ RCA ( root cause analysis)

RCA คือ อะไร

 RCA เป็นการค้นหาปัจจัยที่เป็นรากของปัญหาหรือสาเหตุพื้นฐานของความแปรปรวนในการปฏิบัติงาน รวมไปถึงสาเหตุขอการเกิดอุบัติการณ์หรือเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง โดยมุ่งเน้นที่ระบบ/กระบวนการ(system approach) เพื่อหาโอกาส ที่ปรับปรุง อันนำไปสู่การลดโอกาสจะเกิดเหตุการณ์ดังกล่าวซ้ำ

จะทำเมื่อไร

        เราทำได้ทั้งในเชิงรับและเชิงรุก

เชิงรับ คือการวิเคราะห์เมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หรือเหตุเกือบพลาดแล้ว ซึ่งนำไปสู่การกำหนดแนวทางป้องกัน เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดเหตุการณ์ซ้ำ

เชิงรุก คือการวิเคราะห์โอกาสเกิดปัญหาหรือข้อบกพร่องต่าง ๆ ตั้งแต่ขั้นตอนการออกแบบระบบงาน เพื่อให้ได้ระบบที่ปลอดภัยที่สุด โดยมีสมมติฐานว่าความบกพร่องสามารถเกิดขึ้นได้ แต่เป็นไปได้ที่จะลดโอกาสและผลกระทบของความบกพร่อง วิธีการนี้เป็นที่รู้จักกันดีในทางวิศวกรรม ซึ่งเรียกว่า การวิเคราะห์หาจุดบกพร่องและผลกระทบ (failure mode and effect analysis - FMEA)

   ประเภทของสาเหตุ

1.สาเหตุร่วมของระบบ (common cause)

2.สาเหตุพิเศษ (special cause)

 สาเหตุพิเศษของกระบวนการหนึ่งมักจะเป็นผลลัพธ์ของสาเหตุร่วมของระบบที่ใหญ่กว่า เช่น ผู้ป่วยเสียชีวิตระหว่างผ่าตัดเนื่องจากกระแสไฟฟ้าดับทั้งโรงพยาบาลระหว่างเกิดพายุ กระแสไฟฟ้าดับที่ห้องผ่าตัดเป็น สาเหตุพิเศษของห้องผ่าตัดซึ่งเจ้าหน้าที่ห้องผ่าตัดไม่สามารถควบคุมได้ แต่เมื่อมองระบบใหญ่ พบว่าเป็นสาเหตุร่วมของระบบการเตรียมการและตอบสนองเมื่อเกิดปัญหาฉุกเฉินของ รพ.

          ประโยชน์

องค์กรสามารถเจาะลึกถึงรากของปัญหาโดยมุ่งเน้นไปที่การปรับปรุงระบบ เพื่อป้องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ นั่นคือ "เราควรจะทำอะไรเพื่อป้องกันเหตุการณ์นี้ไม่ให้เกิดขึ้นอีกในอนาคต" มิใช่ถามว่า "เราน่าจะได้ทำอะไรจึงจะไม่เกิดเหตุการณ์นี้"

   RCA ทำให้องค์กรมองเห็นจุดเสี่ยงหรือจุดอ่อนในกระบวนการที่อยู่เบื้องหลัง ข้อมูลจากการทำ RCA  สามารถเผยแพร่ให้องค์กรและหน่วยงานอื่น ๆ ได้รับทราบเพื่อนำไปปรับปรุงและป้องกันเหตุการณ์ร้ายแรงได้

   ลักษณะที่ดีของ RCA and ACTION plan

- มุ่งเน้นที่ระบบและกระบวนการ

- เริ่มจากสาเหตุพิเศษในการะบวนการทางคลินิก ไปสู่สาเหตุร่วมของระบบในองค์กร

-เจาะลึกด้วยการถาม "ทำไม" ซ้ำแล้วซ้ำอีก

- ค้นหาการเปลี่ยนแปลงระบบและกระบวนการที่เป็นไปได้

- วิเคราะห์อย่างถ้วนถี่ พิจารณาด้านคน ระบบ กระบวนการ

- เป็นที่น่าเชื่อถือ ให้ผู้นำองค์กรและผู้เกี่ยวข้องกับกระบวนการ/ระบบมีส่วนร่วม ไม่มีความขัดแย้งในผลการวิเคราะห์และไม่ทิ้งคำถามค้าวไว้โดยไม่มีคำตอบ

-ผลการวิเคราะห์จะต้องชัดเจน ถูกต้อง จำเพาะ สอดคล้อง สมบูรณ์ เป็นระบบ ลึก กว้าง

เครื่องมือนี้นับว่าน่าสนใจ สามารถขจัดปัญหา ชนิดถอนต้นถอนรากเลยทีเดียว