เมื่อ 14 ธันวาคม ที่ผ่านมาผมได้เข้าร่วมประชุมที่กีทรวงสาธารณสุขเกี่ยวกับการใช้ระบบสารสนเทศ๔มิศาสตร์ในการจัดขนาดโรงพยาบาลของสาธารณสุขใช้ปี 49-54 และได้ไฟล์ข้อมูลคำอธิบายมาก็คิดว่าน่าจะเป็นประโยชน์จึงขอนำมาเผยแพร่ ณ ที่นี้ ครับ

กรอบแนวคิดเกณฑ์การคำนวณเพื่อกำหนดขนาดเตียงและบุคลากรโดยใช้ GIS (Geographic Information System)เป็นเครื่องมือ
 
1.ระดับบริการสุขภาพ แบ่งเป็น 3 ระดับหลัก 7 ระดับย่อยดังนี้
                1.1 ระดับปฐมภูมิ เป็นบริการสุขภาพที่ครอบคลุมทั้งด้านการส่งเสริมฯ รักษาพยาบาล ฟื้นฟูสภาพ ควบคุมและป้องกันโรค โดยการรักษาพยาบาลครอบคลุมถึงการรักษากรณีผู้ป่วยนอก แแบ่งเป็น
                                1) ปฐมภูมิรอง ดูแลโดยกลุ่มที่ไม่ใช่แพทย์ ทันตแพทย์ หรือเภสัชกร(Paramedical) เป็นเครือข่ายของปฐมภูมิหลัก(ต่อไปจะใช้สัญลักษณ์ 1.0)
                                2) ปฐมภูมิหลัก ดูแลโดยกลุ่มแพทย์ ทันตแพทย์ หรือเภสัชกร(Paramedical) เป็นคู่สัญญาของหน่วยบริการปฐมภูมิ(CUP,Contracting Unit for Primary Care) (ต่อไปจะใช้สัญลักษณ์ 1.1)
                1.2 ระดับทุติยภูมิ เป็นระดับการรักษาพยาบาลที่ซับซ้อนมากขึ้น แบ่งเป็น
                                1) ทุติยภูมิระดับต้น เป็นระดับที่การรักษาพยาบาลขยายถึงกรณีผู้ป่วยในที่ไม่ซับซ้อนมากนัก(commom ploblem) สามารถให้การรักษาพยาบาลโดยแพทย์ GP ได้(ต่อไปจะใช้สัญลักษณ์ 2.1)
                                2) ทุติยภูมิระดับกลาง เป็นการรักษาพยาบาลโดยแพทย์เฉพาะทางสาขา Major และ Minor บางส่วน(ต่อไปจะใช้สัญลักษณ์ 2.2)
                                3) ทุติยภูมิระดับสูง เป็นการรักษาพยาบาลโดยแพทย์เฉพาะทางสาขา Minor บางสาขานอกเหนือทุติยภูมิระดับกลาง(ต่อไปจะใช้สัญลักษณ์ 2.3)
                1.3 ระดับตติยภูมิ  เป็นระดับการรักษาพยาบาลที่ซับซ้อนที่สุด แบ่งเป็น
                                1) ตติยภูมิ เป็นการรักษาโดยแพทย์เฉพาะทาง  Sub-specialty (ต่อไปจะใช้สัญลักษณ์ 3.1)
                                2) Excellent Center เป็นการรักษาโดยแพทย์เฉพาะทาง  Sub-specialty บางสาขาตามที่กำหนด เช่น สาขาโรคหัวใจ โรคมะเร็ง และอุบัติเหตุเป็นต้น(ต่อไปจะใช้สัญลักษณ์ Excellent)
 
2.ปรัชญาในการจัดทำ GIS
                2.1 Major criteria คำนึงถึง
                                1)การเข้าถึงบริการ(Access to care,services)ของประชาชน โดยใช้ปัจจัยเรื่องเวลาและระยะทางเป็นเกณฑ์ในการคำนวณ โดยพื้นที่ที่ไม่มีปัญหาด้านการจราจรติดขัด ให้คำนวณโดยใช้ความเร็ว 30ก.ม.ต่อช.ม. ส่วนกรณีพื้นที่ที่มีปัญหาการจราจรติดขัดให้พิจารณาเป็นกรณีๆไป
                                2) ทิศทางการส่งต่อผู้ป่วย(Direction to Upper services) โดยคำนึงถึงวิถีชีวิตของประชาชน จึงต้องนำปัจจัยด้านการคมนาคม เศรษฐกิจ สังคมและวัฒนธรรมมาพิจารณาด้วย
                2.2  Minor criteria คำนึงถึง
                                ความคุ้มค่าทางด้านเศรษฐกิจ(Economy of scale) โดยนำเรื่องฐานประชากรมาร่วมคำนวณและพิจารณาด้วย
 
3.ขั้นตอนการจัดทำ GIS
                3.1) จำนวนประชากรในทุกพื้นที่จะถูกนำมาคำนวณจำนวน 7 ครั้งตามระดับย่อยของบริการสุขภาพตามข้อ 1. โดยในแต่ละระดับจะนำมาคำนวณครั้งเดียว
                3.2)  เริ่มต้นรายงานข้อมูลประชากรที่สถานบริการต่างๆรับผิดชอบจากระดับล่าง ผ่านตำบล อำเภอ จังหวัด เขต โดยเริ่มจัดทำตั้งแต่ประมาณปี 2545
                3.3)  เริ่มทำให้เกิดมาตรฐานเดียวกันทั้งประเทศ(Standardised) โดยคณะกรรมการจากส่วนกลางที่มีองค์ประกอบจาก 4 ภาค มาจัดการข้อมูลตามข้อ 3.2) ให้มีมาตรฐานเดียวกัน โดยแบ่งเป็น 2 ช่วงหลัก  ๆ คือ
                                1)  ข้อมูลระดับ 2.1 ขึ้นไป ให้ดำเนินการในปี 2548-2549
                                2)  ข้อมูลระดับ 1.1 ลงไป  ให้ดำเนินการในปี 2549-2550 โดยเมื่อดำเนินการเสร็จจะสามารถกำหนดได้ว่าจะสร้างหน่วยบริการระดับ 1.1 ที่ใด(ในอนาคตพื้นที่ที่ไม่ใช่โรงพยาบาลอาจเรียกว่าศูนย์แพทย์ชุมชน)
                3.4)  ทำความชัดเจนให้เห็นชัดเจนว่าในบริการสุขภาพระดับต่างๆ จะมีหน้าที่โดยสะท้อนให้เห็นในลักษณะ
                                1) สัดส่วนจำนวนเตียงต่อประชากรสำหรับระดับบริการตั้งแต่ระดับบริการ 2.1 ขึ้นไป
                                2)  ประเภทบุคลากร เช่นแพทย์ในสาขาต่างๆ
                                3)  สัดส่วนของบุคลากรประเภทต่างๆตามสัดส่วนประชากร  (ภาพรวมมีอยู่ในเกณฑ์พิจารณากำหนดระดับสถานบริการตามจำนวนประชากร)
                โดยทั้ง 3 กรณีให้ดำเนินการในปี 2549
                3.5)  ประชาพิจารณ์เพื่อสร้างการมีส่วนร่วมของทุกระดับ ในปี 2549 เพื่อประกาศใช้พื้นที่ประมาณ 4 ปี  (2549-2552)
                3.6)  ศึกษาสัดส่วนบุคลากรและจำนวนเตียงที่เหมาะสม ร่วมกับสวรส. เพื่อนำมาใช้แทนเกณฑ์ประชากรตามข้อ 4)
                3.7)  ปรับแก้ทบทวนพื้นที่ต่างๆตามสถานการณ์ที่เปลี่ยนไปทั้งด้านพื้นที่ ประชากร และรูปแบบบริการเป็นต้น
 
4. วิธีการคำนวณประชากรในระดับต่างๆ  (ตามรายละเอียดข้อมูลแสดงการคำนวณเป็น  โปรแกรม excel แนบท้าย)
                4.1 เนื่องจากในช่วงนี้เริ่มทบทวนประชากรจากระดับบริการ 2.1 ขึ้นไป ประกอบกับกรณี Excellent center มีการคำนวณแยกเฉพาะต่างหาก จึงยังไม่ได้นำจำนวนประชากรมาคำนวณครบ ทั้ง 7 ครั้ง  (4ครั้ง)
                4.2 การจัดทำStandardised เริ่มจากการนำข้อมูลที่พื้นที่จัดทำมาเปรียบเทียบกับเกณฑ์ Major criteria และ  Minor criteria ตามข้อ 2. โดยใช้ประชาชนเป็นศูนย์กลาง(People based)ทำให้สามารถกำหนดได้ว่าหน่วยบริการใดควรมีศักยภาพระดับใด โดยมีหลักการว่าไม่ควรลดระดับบริการลงหากไม่มีความจำเป็น และให้ความเป็นธรรมกับทุกพื้นที่
                4.3 จากนั้นนำประชากรมาคำนวณ โดยใช้ประชากรทั้งหมดของระดับอำเภอดังนี้
                                1)ประชากร UC ใช้ประชากรที่ขึ้นทะเบียนกับสปสช. ณ 30 ก.ย. 48
                                2)ประชากรที่ใช้สิทธิ ประกันสังคม ใช้ข้อมูลจากการสำรวจเมื่อปี 2545
                                3)ประชากรที่ใช้สิทธิ ข้าราชการ ใช้ข้อมูลจากการสำรวจเมื่อปี 2545
                                4)ประชากรที่ใช้สิทธิ อื่นๆ ใช้ข้อมูลจากการสำรวจเมื่อปี 2545
                4.4 นำประชากรในแต่ละอำเภอ มาพิจารณาว่าควรจะรับบริการระดับ 2.1 ,2.2 ,2.3และ 3.0 ที่ใด ทีละอำเภอ จนครบ บางอำเภอมีพื้นที่กว้างหรือติดกับระดับที่สูงกว่าเกินกว่า 1 แห่งก็สามารถแบ่งพื้นที่เกิน 1 ส่วนได้ ส่วนกิ่งอำเภอต่างๆส่วนใหญ่ยังไปใช้ร่วมกับหน่วยบริการในอำเภอเดิมก่อน
                4.5 ระดับบริการที่สูงขึ้น จะนำประชากรของระดับที่ต่ำกว่าทุกแห่งที่ส่งผู้ป่วยมาคิดรวมประชากรเข้าด้วยกัน ดังนั้นประชากรกรรวมในแต่ละระดับจะเท่ากัน ยกเว้นมีการไปใช้บริการนอกสังกัด สปสธ.
                4.6 ในขั้นนี้หน่วยบริการทุกแห่งจะมีฐานประชากรที่มารับบริการในแต่ละระดับไม่เท่ากัน เนื่องจากเกณฑ์การคำนวณเตียงและบุคลากรในแต่ละระดับก็ไม่เท่ากัน
                4.7 จากนั้นฐานประชากรนี้จะเป็นฐานในการคำนวณทรัพยากรตามข้อ 5.และ 6.ต่อไป
5.การคิดคำนวณจำนวนเตียง  (ตามรายละเอียดข้อมูลแสดงการคำนวณเป็น                   โปรแกรม excel แนบท้าย)
                5.1 เดิมมีวิธีการคำนวณเตียงที่ควรมีมาจาก 3 แหล่งดังนี้
                                1) มีการศึกษา Methodology จาก White’s study
                                2) วิธีการจัดสรรเตียงให้รพช. รพท.และรพศ. ตามที่ กองสาธารณสุขภูมิภาคและกองโรงพยาบาลภูมิภาคในอดีตใช้ในการจัดสรร
                                3) วิธีการศึกษาของพญ.สุพัตรา ศรีวณิชชากร ที่เคยศึกษาในอดีต
                5.2 จากข้อ 5.1 ได้ข้อสรุปว่า ในเบื้องต้นควรกำหนดเกณฑ์การคำนวณเตียงดังนี้
                                1) เตียงสำหรับบริการทุติยภูมิระดับต้น เท่ากับ 7.5 เตียงต่อประชากร 10,000 คน
                                2) เตียงสำหรับบริการทุติยภูมิระดับกลาง เท่ากับ 4 เตียงต่อประชากร 10,000 คน
                                3) เตียงสำหรับบริการทุติยภูมิระดับสูง เท่ากับ 1 เตียงต่อประชากร 10,000 คน
                                4) เตียงสำหรับบริการตติยภูมิ เท่ากับ 2 เตียงต่อประชากร 10,000 คน
                                5) เตียงสำหรับบริการ Excellent Center เท่ากับ 0.5 เตียงต่อประชากร 10,000 คน(คำนวณแยกออกไปต่างหาก)
                              โดยโรงพยาบาลแต่ละแห่งจะมีจำนวนเตียงเท่ากับผลรวมของระดับที่โรงพยาบาลดำเนินการในพื้นที่ของตน  เช่น โรงพยาบาล 2.1 จะตัดเฉพาะเตียงของโรงพยาบาลระดับ 2.1    เท่านั้น  แต่ถ้าเป็นกรณีโรงพยาบาล 3.1 ก็จะคิดเตียงเป็นผลรวมตั้งแต่โรงพยาบาลระดับ 2.1 ในพื้นที่อำเภอที่ตั้งรวมกับโรงพยาบาลระดับ 2.2  และ 2.3 ให้กับพื้นที่ข้างเคียงจนถึงการเป็นโรงพยาบาลระดับ 3.1  ของในระดับเครือข่ายก็จะเป็นผลรวมของจำนวนเตียงทั้งหมดที่โรงพยาบาลระดับ 3.1 ควรมี
                5.3 โดยสรุปจะมีจำนวนเตียงสำหรับบริการประชาชนอย่างเสมอภาคในทุกพื้นที่เท่ากับ 15 เตียงต่อประชากร 10,000 คน โดยแห่งใดที่มีจำนวนเตียงในปัจจุบันมากกว่าเตียงที่คำนวณได้ ก็จะไม่มีการยุบเตียงลง แต่แห่งใดที่มีเตียงน้อยกว่าที่คำนวณได้ ก็ควรมีการเพิ่มขนาดเตียงตามความเหมาะสม
                              อย่างไรก็ตามเนื่องจากเตียงที่คำนวณได้มาจากพื้นฐานการจัดบริการในปัจจุบัน ที่เน้นด้านการรักษาพยาบาลมากกว่าการสร้างเสริมสุขภาพ เตียงที่คำนวณได้จึงอาจสูงกว่าที่ควรจะเป็นได้ ดังนั้นการจัดสรรเตียง หากมีงบประมาณไม่เพียงพอ อาจทยอยการจัดสรรได้
                     5.4  เมื่อคำนวณได้แล้วจะมีการนำมาปรับอีก 2 ครั้ง ดังนี้
                              1)  ปรับตามขั้นต่ำ โดยหากแห่งใดเตียงที่คำนวณได้ ต่ำกว่า 10 เตียง จะปรับให้เป็น 10 เตียง
                              2)   ปรับให้เป็นหลัก 10 โดยมีการปัดเตียงขึ้นลงให้เป็นหลัก 10 เพื่อสะดวกแก่การจัดสรร และจำนวนเตียงในข้อนี้จะมีผลต่อการคำนวณบุคลากรในบางสาขาที่เกี่ยวข้องกับขนาดเตียงที่ควรมีเช่นสายสนับสนุนเป็นต้น
                         5.5 จากนั้นนำมาเปรียบเทียบกับเตียงในปัจจุบัน เพื่อให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับการจัดสรรงบ Megaproject นำไปใช้ในการพิจารณาเพิ่มขนาดเตียงหรือทรัพยากรด้าน New Investment ต่อไป
6.การคิดคำนวณจำนวนบุคลากร  (ตามรายละเอียดข้อมูลแสดงการคำนวณเป็นโปรแกรม excel แนบท้าย)
                6.1 หลักการสำคัญในขณะนี้คือการคำนวณบุคลากรตามสัดส่วนบุคลากร
                6.2 แพทย์ มีหลักการสำคัญคือ
                                6.2.1)  ยึดสัดส่วนแพทย์ทั่วไป(GP/FM): แพทย์เฉพาะทาง(Specialist)=50:50
                                6.2.2)  การบริหารจัดการในภาพรวมขณะนี้จะใช้สัดส่วนแพทย์ 1 คนต่อประชากรประมาณ 5,000คน เมื่อทุกพื้นที่สามารถกระจายได้แพทย์ไม่ต่ำกว่าร้อยละ 80 จึงจะมีการปรับเพิ่มสัดส่วนแพทย์ ทั้งมีเพื่อให้เกิดทิศทางการกระจายแพทย์ที่เป็นธรรมมากขึ้น
6.2.3)  ในเบื้องต้นควรกำหนดเกณฑ์การคำนวณแพทย์ดังนี้
                                1) แพทย์สำหรับบริการทุติยภูมิระดับต้น เท่ากับ 1 คนต่อประชากร 10,000 คน
                                2 )แพทย์สำหรับบริการทุติยภูมิระดับกลาง เท่ากับ 1 คนต่อประชากร 15,000 คน
                                3) แพทย์สำหรับบริการทุติยภูมิระดับสูง เท่ากับ 1 คนต่อประชากร 75,000 คน
                               4) แพทย์สำหรับบริการตติยภูมิ เท่ากับ 1 คนต่อประชากร 62,500 คน
                               5) แพทย์สำหรับบริการ Excellent Center เท่ากับ 1 คนต่อประชากร 250,000 คน(คำนวณแยกออกไปต่างหาก)
                              6.2.4)  มีการนำจำนวนแพทย์ที่คำนวณได้ตามข้อ 6.2.3) มาปรับเพื่อให้มีแพทย์     ขั้นต่ำที่จะดำเนินงานได้ในแต่ละระดับดังนี้
                                1) แพทย์สำหรับบริการทุติยภูมิระดับต้น ขั้นต่ำเท่ากับ 2 คน
                                2) แพทย์สำหรับบริการทุติยภูมิระดับกลาง เท่ากับ 8 คน และในกรณีสูงกว่า 8 คนให้จัดเป็นกรุ๊ป 12,16,20,24 คน นอกนั้นให้จัดตามที่คำนวณได้จริง
                                3) แพทย์สำหรับบริการทุติยภูมิระดับสูง เท่ากับ 5 คน และในกรณีสูงกว่า 5 คนให้จัดเป็นกรุ๊ป 10,15,20,25 คน นอกนั้นให้จัดตามที่คำนวณได้จริง
                                4) แพทย์สำหรับบริการตติยภูมิ เท่ากับ 5 คน และในกรณีสูงกว่า 5 คนให้จัดเป็นกรุ๊ป 10,15,20,25 คน นอกนั้นให้จัดตามที่คำนวณได้จริง
                              6.2.5) นำจำนวนแพทย์ตามข้อ 6.2.4) มาให้ผู้เชี่ยวชาญพิจารณา เพื่อกำหนดจำนวนของแพทย์ในสาขาต่างตามจำนวนที่คำนวณได้ โดยมีหลักการดังนี้
                              1)  ต้องสอดคล้องกับ Health Need ของประชาชนจึงมีการกำหนดจำนวนแพทย์    ขั้นต่ำไว้ในแต่ละสาขา
                              2)  สามารถปรับให้สอดคล้องกับสภาพพื้นที่ได้ จึงกำหนดจำนวนแพทย์เป็นช่วงไว้ให้ ดังนั้นพื้นที่ต้องกำหนดจำนวนแพทย์ให้ครบ(ไม่ให้เกิน)
                              รายละเอียดตามเกณฑ์แพทย์เฉพาะทาง  2.2 , 2.3 และ 3.1
                              6.2.6)   พื้นที่นำจำนวนแพทย์ที่คำนวณได้ตามข้อ6.2.4) มาพิจารณาร่วมกับข้อ 6.2.5) เพื่อกำหนดจำนวนแพทย์ในสาขาต่างๆของโรงพยาบาลตนเอง ว่าต้องการแพทย์ในแต่ละสาขาจำนวนเท่าใด โดยใช้จำนวนตามข้อ 6.2.5) เป็นแนวทาง โดยขอให้นำจำนวนแพทย์ที่กำหนดมาร่วมในวางแผนกำหนดจำนวนแพทย์สาขาต่างๆในวันที่ 14 ธ.ค. 48 ต่อไป
                             
6.2 ทันตแพทย์ มีหลักการสำคัญคือ
                                6.2.1)  การบริหารจัดการในภาพรวมขณะนี้จะใช้สัดส่วนทันตแพทย์ 1 คนต่อประชากรประมาณ 8,500คน เมื่อทุกพื้นที่สามารถกระจายได้ไม่ต่ำกว่าร้อยละ 80 จึงจะมีการปรับเพิ่มสัดส่วนทันตแพทย์ ทั้งมีเพื่อให้เกิดทิศทางการกระจายที่เป็นธรรมมากขึ้น
6.2.2) ในเบื้องต้นควรกำหนดเกณฑ์การคำนวณทันตแพทย์ดังนี้
                                1)  ทันตแพทย์สำหรับบริการทุติยภูมิระดับต้น เท่ากับ 1 คนต่อประชากร 12,500 คน
                                2)  ทันตแพทย์สำหรับบริการทุติยภูมิระดับกลาง เท่ากับ 1 คนต่อประชากร 75,000 คน
                                3) ทันตแพทย์สำหรับบริการทุติยภูมิระดับสูง เท่ากับ 1 คนต่อประชากร 50,000 คน
                                4) ทันตแพทย์สำหรับบริการตติยภูมิ เท่ากับ 1 คนต่อประชากร 500,000 คน
                              6.2.3)มีการนำจำนวนทันตแพทย์ที่คำนวณได้ตามข้อ 6.2.2) มาปรับเพื่อให้มีทันตแพทย์ขั้นต่ำที่จะดำเนินงานได้ ในระดับบริการทุติยภูมิระดับต้น ขั้นต่ำเท่ากับ 2 คน
6.3 เภสัชกร มีหลักการสำคัญคือ
                                6.3.1)  การบริหารจัดการในภาพรวมขณะนี้จะใช้สัดส่วน1 คนต่อประชากรประมาณ 9,000คน เมื่อทุกพื้นที่สามารถกระจายได้ไม่ต่ำกว่าร้อยละ 80 จึงจะมีการปรับเพิ่มสัดส่วนเภสัชกร ทั้งมีเพื่อให้เกิดทิศทางการกระจายที่เป็นธรรมมากขึ้น
6.3.2)  ในเบื้องต้นควรกำหนดเกณฑ์การคำนวณเภสัชกรดังนี้
                                1)  สำหรับบริการทุติยภูมิระดับต้น เท่ากับ 1 คนต่อประชากร 15,000 คน
                                2)  สำหรับบริการทุติยภูมิระดับกลาง เท่ากับ 1 คนต่อประชากร 50,000 คน
                                3)  สำหรับบริการทุติยภูมิระดับสูง เท่ากับ 1 คนต่อประชากร 50,000 คน
                                4)  สำหรับบริการตติยภูมิ เท่ากับ 1 คนต่อประชากร 500,000 คน
                              6.3.3)  มีการนำจำนวนเภสัชกรที่คำนวณได้ตามข้อ 6.3.2) มาปรับเพื่อให้มีเภสัชกรขั้นต่ำที่จะดำเนินงานได้ ในระดับบริการทุติยภูมิระดับต้น ขั้นต่ำเท่ากับ 2 คน
 

อ่านแล้วเป็นยังไงบ้างครับ บางโรงพยาบาลจะถือเป็นอกาส แต่สำหรับบางโรงพยาบาลระบบนี้จะกลายเป็นข้อจำกัดครับ