การบ่มเพาะจิตสำนึกของความปลอดภัยทำได้อย่างไร

                                 วันนี้ประชุมหัวหน้างาน (26 กุมภาพันธ์ 2550)  รู้สึกประทับใจท่านคณบดี  สองประการ 

                           ประการแรก เรื่อง Safety awareness   ท่านทราบว่าที่โรงพยาบาลเเรอาจจะมีความผิดพลาดในการดูแลผู้ป่วยอยู่บ้าง  แต่ปัญหาคือทำอย่างไรจึงจะบันทึกมาเพื่อการเรียนรู้กันได้   ท่านเสนอว่าช่วยกันเขียนบอกมา  เขียนสิ่งที่ตนเองทำผิดแต่ no blame, no name and no shame  แต่ใครล่ะจะบอกความผิดของตนเอง 

                        ฉันอยากจะเสนอความเห็นว่า ให้ทุกคนช่วยกันเขียนเล่าเรื่องตามรอยคุณภาพที่ตนเองพบเห็นในโรงพยาบาลแห่งนี้  อาจจะเป็นสิ่งที่เราทำหรือใครทำก็ได้  ส่งให้หัวหน้างานของตนเอง หรือศูนย์คุณภาพ  เพื่อจะได้เก็บรวบรวมว่ามีเรื่องอะไรบ้าง  จะได้นำไปพัฒนาในแนวลึกได้
                         ประการที่สอง  มาตรฐาน 5 ส.  บางเรื่องที่เสนอค่อนข้างทำได้ยาก  แต่ท่านบอกว่าเอาแบบที่ทำได้และไม่ผิดกฎ 5 ส. ก็พอแล้ว  
                        เมื่อพูดถึงการเล่าเรื่อง ก็นึกถึงเรื่องไข่ไดโนเสาร์  ก็เพื่อให้เห็นว่าในคณะแพทย์ของเราเป็นไข่ไดโนเสาร์ที่เน่าหรือเปล่า ก็ให้สังเกตดูว่า เมื่อพบความผิดพลาดแล้วบางส่วน มีการพูดคุยกันในลักษณะนินทาหรือว่าการเรียนรู้ร่วมกัน ซึ่งบรรยากาศการทำงานจะต่างกัน 
                       หากเป็นไข่ไดโนเสาร์ดี ๆ จะเป็นอย่างไร   เราก็จะพูดคุยเรื่องเล่าได้อย่างสุนทรียสนทนา  เพราะทุกอย่างที่เกิดขึ้นเราถือว่าเป็นสิ่งที่เราเรียนรู้ร่วมกัน  ดังนั้น เรื่องที่เกิดขึ้นก็จะสามารถหันมาพูดคุยกันได้อย่างเปิดเผย  ไม่อยู่ในวงนินทาว่าร้ายอีกต่อไป  ทำให้สามารถพัฒนางานได้อย่างยั่งยืน  มีบรรยากาศของการทำงานที่เป็นกัลยาณมิตร
                     มีอยู่คำหนึ่งที่ชอบ คือ ท่านคณบดีบอกว่า ผู้ป่วยเหล่านั้นคือญาติของเรา  หากพวกเราทุกคนโดยเฉพาะอย่างยิ่งแพทย์ทุกท่านคิดว่าผู้ป่วยคือญาติของเรา  ทุกอย่างมันก็จะทำได้ดีไปหมด  ไม่มีอะไรติดขัด  ลองดูสิ  แล้วคุณภาพ คุณธรรม และความปลอดภัย ก็จะตามมาอย่างชนิดที่ว่า “เกินความคาดหวัง”  ระเบียบกฎเกณฑ์ต่าง ๆ แทบจะไม่มี เพราะใจเราเป็นหนึ่งเดียวกับเขา เพราะเขาคือเรานั่นเอง