การคัดแยกโรค bacterial meningitis ในเด็กจากสถิติจริงๆ

เป็นข้อมูลที่น่าจะนำไปใช้ได้จริงและช่วยได้ทั้งคุณหมอและผู้ป่วยค่ะ

อ่านพบบทความนี้ใน Medscape (http://www.medscape.com/viewarticle/550326) ซึ่งย่อยมาจาก JAMA. 2007;297:52-60 โดยคุณหมอ Laurie Barclay เห็นว่าเป็นข้อมูลจากการศึกษา ที่ดูน่าจะมีประโยชน์สำหรับห้องฉุกเฉินในหลายๆที่ ที่ต้องรับเด็กที่มาด้วยอาการที่น่ากลัวว่าจะเป็นไข้สมองอักเสบ โดยใช้ criteria ต่อไปนี้ในการคัดแยก เพื่อชี้บ่งว่าโอกาสน้อยมากที่จะเป็น bacterial meningitis หากไม่พบคุณสมบัติเหล่านี้คือ 

• CSF Gram stain positive
• absolute neutrophil count ไม่ต่ำกว่า 1000 cells/microliter
• CSF protein ไม่ต่ำกว่า 80 mg/dL
• Absolute neutrophil count ในเลือดไม่ต่ำกว่า 10,000 cells/microliter
• มีอาการชัก ก่อนหรือในขณะที่มาตรวจ

โดยมีการศึกษาเพื่อดูว่า criteria นี้มีค่าความถูกต้องแม่นยำในการคัดกรองอย่างไร ในเด็ก 3295 คนอายุตั้งแต่ 29 วันถึง 19 ปี พบว่าสามารถพยากรณ์ผลลบได้ 99.9% และสามารถตรวจพบเด็กที่เป็นจริงๆได้ถึง 98.3% และจากการศึกษาอีกชิ้นหนึ่งพบว่า criteria ที่ใช้ทำนายว่าเป็น bacterial meningitis ได้แม่นยำที่สุด คือ การที่มี CSF protein ไม่ต่ำกว่า  80 mg/dL มีผลบวกสำหรับ CSF Gram stain และการที่พบ absolute neutrophil count ในเลือดไม่ต่ำกว่า 10,000 cells/microliter เป็นการศึกษาโดยตามดูจาก case จริงๆจึงเป็นข้อมูลที่น่าสนใจ เพื่อจะได้นำไปใช้ต่อไปค่ะ

[Mitochondria]

      Meningitis หมายถึง อาการสมองอักเสบ   สาเหตุหลักมักจะมาจากการติดเชื้อ โดยแบ่งเป็น สองกลุ่มใหญ่ๆ คือ bacterial meningitis (อาการสมองอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรีย) กับ viral meningitis (อาการสมองอักเสบจากการติดเชื้อไวรัส)

     ตาม criterion ข้างต้น ผมขออนุญาตอธิบายเพิ่มเติมนะครับ

• CSF Gram stain positive

การย้อมสี gram แล้วตรวจหาตัวเชื้อแบคทีเรียภายใต้กล้องจุลทรรศน์  หากให้ผลบวก แสดงว่าตรวจพบตัวเชื้อแบคทีเรียอยู่แล้วครับ ซึ่งเป็นการพิสูจน์ทางหนึ่งว่าการติดเชื้อมีสาเหตุจากแบคทีเรีย เพราะโดยปกติน้ำไขสันหลังจะอยู่ในสภาพไร้เชื้อครับ ส่วนการติดเชื้อไวรัส ก็ไม่สามารถเห็นตัวไวรัสได้จากการย้อมสี gram stain (เพราะไวรัสมีขนาดเล็กมาก ดูไม่เห็นภายใต้กล้องจุลทรรศน์ธรรมดา และย้อมไม่ติดสี gram)

• absolute neutrophil count ไม่ต่ำกว่า 1000 cells/microliter

     การตอบสนองของร่างกายต่อการติดเชื้อ ร่างกายจะสร้างเม็ดเลือดขาวชนิด Neutrophil ขึ้นมาต่อสู้กับการติดเชื้อแบคทีเรีย (เพราะ neutrophil สามารถจับเชื้อกินได้โดยตรงครับ) ดังนั้นการติดเชื้อแบคทีเรียในร่างกาย จึงพบว่ามีปริมาณ absolute neutrophil count สูง หรือ % neutrophil สูง ขณะที่การติดเชื้อไวรัส ร่างกายมักจะสร้างเม็ดเลือดขาวชนิด lymphocyte เข้ามาต่อสู้มากกว่า เพราะไวรัสมักจะอยู่ภายในเซลล์ของร่างกายเอง การต่อสู้จึงมักใช้ cytotoxic T-lymphocyte มาทำลายเซลล์ที่ติดเชื้อครับ การติดเชื้อไวรัส จะพบ absolute lymphocyte count หรือ % lyphocyte สูง

• CSF protein ไม่ต่ำกว่า 80 mg/dL

      การตรวจโปรตีนในน้ำไขสันหลัง จะช่วยตอบได้ครับว่ามีการติดเชื้อในไขสันหลังหรือสมองแบบไหน การติดเชื้อแบคทีเรีย จะตรวจพบปริมาณโปรตีนในน้ำไขสันหลังสูงครับ ในขณะที่การติดเชื้อไวรัส ปริมาณโปรตีนในน้ำไขสันหลังจะมีระดับปกติ

• Absolute neutrophil count ในเลือดไม่ต่ำกว่า 10,000 cells/microliter

     ด้วยเหตุผลเดียวกับการตรวจพบ absolute neutrophil ในน้ำไขสันหลังสูงครับ

• มีอาการชัก ก่อนหรือในขณะที่มาตรวจ

     การมีอาการชัก มักสัมพันธ์กับอาการไข้สูงครับ ดังนั้นการชักมักจะขึ้นกับความสามารถของคนใกล้ชิดผู้ป่วยในการลดไข้ หากผู้ใกล้ชิดสามารถเช็ดตัวได้ดี ได้ถูกต้อง ทำให้อุณหภูมิของร่างกายลดลงได้ดี มักจะไม่เกิดอาการชักครับ 

ขอบคุณพี่โอ๋ครับ ที่ช่วยนำค่าทางสถิติ มากเล่าสู่กันฟัง ให้ทราบว่า อาการหรือการตรวจแต่ละการทดสอบใช้พยากรณ์โรคได้มากน้อยเพียงใด

[โอ๋-อโณ]

เยี่ยมมากค่ะ คุณ mitochondria ที่มาเติมเต็มรายละเอียด พี่เห็นว่าเป็นรายงานจากการสำรวจข้อมูลการใช้งานมาจริงๆ ซึ่งเป็นการยืนยันทฤษฎีที่เรารู้อยู่แล้วซ้ำอีกครั้ง ก็เลยนำมาเผื่อแผ่กันค่ะ เพราะค่า lab พวกนี้ มีการสั่งตรวจเป็นประจำอยู่แล้ว ใส่ใจเพิ่มอีกนิด ก็จะสบายทั้งหมอและผู้ป่วย (พ่อแม่ผู้ป่วย...มากกว่านะคะ)

ขอบคุณคุณไมโตฯสำหรับความมีน้ำใจแบ่งปันความรู้และเวลาค่ะ

[เขียนเมื่อ 2 มิ.ย. 2552 10:50 น. 2 มิ.ย. 2552]

สวัสดีค่ะ คุณโอ๋ ดิฉันเป็นอีกหนึ่งคนที่คลางแคลงและสงสัยในโรคติดเชื้อจากแบคที่เรีย(เห็นคุณหมอมาบอกว่าแบบนั้น) เลยอยากรู้ข้อมูลมากกว่านี้เกี่ยวกับสาเหตุและอาการ รวมถึงการรักษา เพราะปัจจุบันดิฉันได้ใช้สิทธิ์บัตรประกันสุขภาพ 30บาท แต่ความกระจ่างในการรักษาดิฉันก็ไม่เข้าใจและทำให้คนในครอบครัวไม่สบายใจและหวั่นวิตกค่ะ

คือเรื่องมันมีอยู่ว่า ลูกชายอายุ 2เดือน มีอาการปวด บวม ตรงช่วงเหนือหัวเข่าขึ้นมาค่ะดดิฉันเฝ้าสังเกตุอาการอยู่3วันอาการปวดของลูกก็ไม่ดีขึ้นจึงได้ไปพบหมอที่คลินิกผลกาตรวจคุณหมอบอกว่า ลูกดิฉันอาจจะเป็นฝีหนองในหัวเข่าต้องทำการผ่าตัดเอาหนองออกก่อนที่จะลามเข้าไปในกระดูก ดิฉันเลยตัดสินใจผ่าตามที่คุณหมอบอกพอออกจากห้องผ่าเท่าที่สังเกตุดูเห็นมีขวดน้ำคล้ายหนองปนเลือด(สงสัยคงเอาไปตรวจหาเชื้อ)แล้วก็นอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลต่ออีกจนถึงปัจจุบัน(ตั้งแต่วันที่ 28/05/52-02/6/52)บางทีก็มีไข้ แต่บางที่ก็ไม่มี จนคุณหมอมาบอกว่าน้องต้องรักษานานหน่อยเพราะการส่งนำหนองไปเพาะเชื้อพบเชื้อแบคทีเรียดิฉันจึงสงสัยว่าอาการแบบนี้ในเด็กทารกมีอันตรายไหมค่ะและเชื้อจะลามไปที่อื่นอีกไหมในเมื่อเราได้ทำการดูดหนองที่หัวเข่าออกมาแล้ว แล้วสาเหตุที่ทำให้เกิดโรคมาจากสาเหตุอะไรค่ะแล้วถ้าหากว่าลูกชายโตขึ้นเขาจะเดินได้ปกติไหมค่ะหรือว่าจะกลับมาเป็นซ้ำหรือป่าวแล้วในขณะนี้ลูกชายนอนรักษาตัวที่ห้องรวมผู้ป่วยโรคกระดูกจะมีโอกาสติเชื้อโรคอื่นอีกไหมค่ะแล้วเราควรจะต้องระวังเรื่องใดบ้างและภาวะโรคแทรกซ้อนจะมีไหมค่ะเช่นโรคอะไรบ้าง

ท้ายนี้ดิฉันหวังว่าจะได้รับข้อมูลข่าวสารจากคุณโอ๋เพื่อจะได้ใช้ซซักถามจากคุณหมอช่วยตอบดิฉันเร็วๆนะค่ะเพราะตอนนี้ดิฉันทั้งเหนื่อยและกังวลจิตใจเหลือเกินเพราะปกติก็ไม่ค่อยมีเวลาดูแลลูกได้เต็มที่ เช้าต้องมาทำงานเย็นก็ไปอยู่โรงพยาบาลกับลูก เวลาเขาเจ็บตรงไหนเขาก็พูดไม่ได้เพราะแค่2เดือนเองค่ะอยากได้ข้อมูลเพื่อให้ได้ความสบายใจนิดหน่อยก็ยังดีกรุณาติดให้ข้อมูลผ่านทางเมลหรือจะกรุณาโทรกลับเบอร์087-4289011(มี่)ขอบคุณมาในโอกาสนี้นะค่ะ

[โอ๋-อโณ]

หวังว่าคุณ มี่ จะได้กลับมาอ่านคำตอบนี้หรือไม่ก็ตัดสินใจถามคุณหมอผู้ดูแลลูกให้หายข้องใจด้วยนะคะ เพราะคำถามที่คุณมี่ถามมานี้ คุณหมอผู้รักษาน่าจะยินดีอธิบายและจะเป็นคนที่ตอบได้ถูกต้องที่สุดค่ะ เพราะคุณหมอเป็นผู้ดูแลโดยตรงอยู่แล้ว รู้ว่าอะไรเป็นอะไรแน่ๆ

เห็นใจและเข้าใจคุณมี่มากๆค่ะ ลูกเล็กๆป่วยนี่แม่ๆอย่างเราทุกข์กว่าลูกมากมายจริงๆค่ะ แทบจะขอป่วยแทนกันเลยทีเดียวถ้าทำได้

สำหรับกรณีนี้จะขอตอบแบบตามประสบการณ์และความรู้ที่มี ซึ่งพอจะช่วยยืนยันได้ว่า คุณมี่ไม่ต้องกังวลมากค่ะ น้องน่าจะได้รับยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียที่ว่าอยู่ ซึ่งปกติก็ต้องติดตามดูอาการว่าได้ผลดีแค่ไหน คุณหมอก็จะได้ปรับเปลี่ยนยาให้ได้ผลปลอดภัยดีก่อนถึงจะได้กลับบ้านนะคะ

ตอบคำถามคุณมี่ แต่ละคำถามเลยแล้วกันนะคะ (แต่ก็ขอยืนยันว่า คุณมี่ถามคุณหมอที่รักษาลูกได้ค่ะ คุณหมอน่าจะเข้าใจความรู้สึกคุณแม่และช่วยอธิบายให้กระจ่างอย่างมั่นใจได้แน่ๆ)

อาการแบบนี้ในเด็กทารกมีอันตรายไหมค่ะ (ถ้าได้รับการรักษาแล้วโดยแพทย์ก็ไม่มีอันตรายแล้วค่ะ) และเชื้อจะลามไปที่อื่นอีกไหมในเมื่อเราได้ทำการดูดหนองที่หัวเข่าออกมาแล้ว (คุณหมอน่าจะให้ยาทางเส้นเลือดซึ่งจะฆ่าเชื้อได้ทั่วร่างกายแล้วค่ะ ก็คงไม่มีลามไปที่ไหนแล้ว) แล้วสาเหตุที่ทำให้เกิดโรคมาจากสาเหตุอะไรค่ะ (บอกได้ยากค่ะ อาจจะผ่านเข้าไปทางผิวหนัง เพราะหากเป็นฝีอยู่ข้างในซึ่งก็คือการที่เม็ดเลือดขาวของเราต่อสู้กับเชื้อโรค แล้วปวดบวม ก็แสดงว่าเชื้อโรคแข็งแรงกว่ากลไกของร่างกาย โดยเฉพาะในเด็กเล็กๆ การดูดหนองออกก็เป็นการระบายเชื้อโรคออกมา และการให้ยาฆ่าเชื้อก็เป็นการช่วยร่างกายเราอีกแรงนึงน่ะค่ะ) แล้วถ้าหากว่าลูกชายโตขึ้นเขาจะเดินได้ปกติไหมค่ะหรือว่าจะกลับมาเป็นซ้ำหรือป่าว (ไม่น่าจะมีผลอะไรในระยะยาวหรอกค่ะ เชื้อแบคทีเรียมักจะถูกฆ่าได้ด้วยยาฆ่าเชื้อที่เรามีใช้กันอยู่แล้ว การเป็นซ้ำก็น่าจะมีโอกาสไม่ต่างกับโรคอื่นๆหรอกค่ะ) แล้วในขณะนี้ลูกชายนอนรักษาตัวที่ห้องรวมผู้ป่วยโรคกระดูกจะมีโอกาสติเชื้อโรคอื่นอีกไหมค่ะ (กำลังได้ยาฆ่าเชื้ออยู่ โอกาสติดเชื้อแบคทีเรียอื่นๆก๋ไม่น่ามีค่ะ) แล้วเราควรจะต้องระวังเรื่องใดบ้างและภาวะโรคแทรกซ้อนจะมีไหมค่ะเช่นโรคอะไรบ้าง (น่าจะเป็นเรื่องความสะอาด การดูแลแผลผ่าฝี อย่าให้สกปรกติดเชื้ออีก ส่วนโรคแทรกซ้อนอื่นๆนั้นบอกได้ยากค่ะ เพราะน้องยังเล็กเหลือเกิน ภูมิต้านทานก็คงน้อย ถ้าน้องยังทานนมแม่อยู่ก็น่าจะช่วยเพิ่มภูมิต้านทานได้ดีค่ะ)

ขอยืนยันอีกครั้งว่า ให้ซักถามคุณหมอที่ดูแลให้กระจ่างได้ค่ะ เป็นสิทธิขั้นพื้นฐานของเราที่จะถามค่ะ คุณหมอที่ดีจะยินดีอธิบายให้คุณแม่คลายกังวลแน่นอนนะคะ