โควิดชายแดนใต้ปลาย พ.ศ. 2564 ตอนที่ 2 ลำดับความสำคัญก่อนหลังในการฉีดวัคซีน โดย ศ. ดร. นพ. วีระศักดิ์ จงสู่วิวัฒน์วงศ์

โควิดชายแดนใต้ปลาย พ.ศ. 2564 ตอนที่ 2 ลำดับความสำคัญก่อนหลังในการฉีดวัคซีน
วีระศักดิ์ จงสู่วิวัฒน์วงศ์
23 ตุลาคม 2564


วิธีการหยุดการกระจายเชื้อที่สำคัญที่พิสูจน์แล้วว่าได้ผลดีทีสุดเวลาโควิดระบาดรุนแรง ก็คือ การหยุดการเคลื่อนไหวของประชากร หรือ “ล็อคดาวน์” แต่ คงนำมาใช้ไม่ได้ในตอนนี้ 

มาตรการอื่น ๆ เช่น การลงพื้นที่ตรวจค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ด้วยการตรวจ ATK  การให้ผู้ติดเชื้ออาการน้อยแยกตัวอยู่ที่บ้าน ซึ่งใช้อยู่ในปัจจุบัน เป็นสิ่งที่ต้องทำ ไม่ใช่เพราะดีที่สุด และได้รับการพิสูจน์แล้วว่าไม่สามารถยับยั้งการแพร่เชื้อได้

ความคิดที่จะนำกำลังพลบุคลากรสาธารณสุขภายนอกพื้นที่เข้ามาตรวจค้นหาและแยกผู้ติดเชื้อออกไป แบบที่เคยใช้กรุงเทพ ฯ ถ้านำมาใช้ในห้าจังหวัดภาคใต้ น่าจะเป็นเพียง gimmick หรือกลยุทธเรียกความสนใจจากสาธารณชน ไม่น่าจะได้ผลในการลดการติดเชื้อ

ทีมงานภายนอกที่เข้ามาเป็นครั้งคราว อย่างดีที่สุดก็คงเป็นเหมือนหน่วยซีล (SEAL) ที่รบเก่งในทุกภูมิประเทศ เอาไว้ทำลายเป้าหมายเล็ก ๆ หรือปลดปล่อยตัวประกัน ไม่สามารถปลดปล่อยพื้นที่ขนาดใหญ่ได้ การปลดปล่อยแบบสมบูรณ์แบบต้องเกิดจากความพร้อมของกองกำลังในพื้นที่เอง เรื่องนี้น่าจะเห็นได้ชัดจากสงครามในอัฟกานิสถานที่เพิ่งจะสิ้นสุดไป
กลับมาบ้านเรา กรุงเทพ ฯ มีพื้นที่แคบ ประชากรหนาแน่น สิ่งแวดล้อมวัฒนธรรมเป็นแบบส่วนกลางที่คนที่มาจากภาคอื่น ๆ เข้าใจและปรับตัวได้ง่าย  ส่วนห้าจังหวัดภาคใต้พื้นที่กว้างขวางประชากรกระจัดกระจาย มีสังคมวัฒนธรรมที่หลากหลาย มีความเปราะบางทางการเมือง หน่วยซีลทางสาธารณสุขเคยทำได้กรุงเทพ ฯ อาจจะไม่ควรทำในห้าจังหวัดนี้ การระดมกองกำลังสาธารณสุขจากภายนอกมาช่วยในพื้นที่ก็ต่อเมื่อมีการร้องขอจากภายในพื้นที่เท่านั้น

เมื่อเป็นเช่นนี้ ก็เหลือแต่มาตรการทางวัคซีนเท่านั้น ที่จะช่วยให้สถานการณ์ดีขึ้น เราจะต้องทำสงครามฉีดวัคซีนเข้าถึงประชากรที่ไม่มีภูมิต้านทานก่อนเชื้อโควิดเข้าถึง

คิดไปคิดมาแล้วผมเห็นว่าการฉีดวัคซีนจะชนะได้ยากมากด้วยเหตุผลหลายประการต่อไปนี้
• เชื้อโควิดในพื้นที่แพร่ได้เร็วมาก  แพร่ได้ดีทั้งวันทั้งคืน โดยเฉพาะช่วงที่ประชาชนมีกิจกรรมเพิ่มขึ้น ส่วนการฉีดวัคซีนต้องมีการเตรียมการ ทำได้เฉพาะในเวลาราชการ บางทีก็มีนโยบายขยักไว้ก่อนรอฉีดวันสำคัญ ซึ่งระหว่างขยักเชื้อแย่งชิงประชากรไปเรียบร้อยแล้ว
• เชื้อโควิดใช้เวลาเพียงสองสามวันก็เปลี่ยนจากคนธรรมดากลายเป็นคนแพร่เชื้อ ส่วนการฉีดวัคซีนต้องรออย่างน้อยสองสามเดือน
• คนฉีดวัคซีนไปแล้วก็ยังติดเชื้อและแพร่เชื้อได้
• การแพร่เชื้อโควิดเป็นปฏิกริยาลูกโซ่ทบต้น ส่วนการฉีดวัคซีนเป็นการป้องกันเฉพาะบุคคล 

อย่างไรก็ตาม ขอทบทวน (recap) แนวคิดทางระบาดวิทยาจากบทความที่แล้วเพื่อให้ผู้อ่านมองโลกในแง่ดีบ้าง ข้อดีที่ธรรมชาติช่วยมนุษย์ให้รอดพ้นจากโรคระบาด คือ ภูมิคุ้มกันที่เกิดจากการรับเชื้อ เชื้อที่ระบาดเร็วจะสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ตามธรรมชาติได้เร็ว เมื่อภูมิคุ้มกันหมู่สูง เชื้อก็จะแพร่ต่อไปได้ยาก ถึงไม่ได้ฉีดวัคซีนเท่าที่ควร โรคก็จะค่อยสงบลงไปเอง ปรากฏการณ์ในอินเดีย อินโดนีเซีย มาเลเซีย เวียดนาม รวมทั้งที่กรุงเทพ ฯ เอง ก็ยืนยันเรื่องนี้

โครงการฉีดวัคซีน”ตามน้ำ(ที่กำลังลด)” คือ ตามหลังการระบาดหนักอย่างที่ทำในสหรัฐ อังกฤษ อิสราเอล กทม.และประเทศต่าง ๆ จะทำให้ผู้วางแผนและผู้ปฏิบัติการตลอดจนประชาชนรู้สึกดี เพราะฉีดไปการระบาดและการล้มตายก็น้อยลงไปเรื่อย ๆ 

เวลาที่จะแย่งประชากรจากโควิดด้วยวัคซีนเหลือน้อยแล้ว จะกำหนดยุทธศาสตร์อย่างไรดี

ผมคิดว่าต้องมองมิติหลาย ๆ มิติ

มิติทางระบาดวิทยา น่าจะเป็นมิติที่สำคัญที่สุด 

มีแนวคิดทางระบาดวิทยาอย่างหนึ่งเรียกว่า Number Needed to Treat (NNT) ในกรณีนี้คือ เราต้องฉีดวัคซีนไปกี่คนจึงจะป้องกันการป่วยหนักหรือการตายได้หนึ่งคน ถ้าเราฉีดวัคซีนให้กลุ่มที่มีแนวโน้มที่จะป่วยหรือตายสูง ฉีดไปไม่มากก็ป้องกันคนป่วยหรือตายได้หนึ่งคนแล้ว แต่ไปฉีดให้กลุ่มคนที่ความเสี่ยงต่ำ ต้องฉีดไปจำนวนมากจึงจะลดคนป่วยหนักหรือตายได้หนึ่งคน เราควรให้ความสำคัญกับปฏิบัติการที่ค่า NNT ต่ำ ซึ่งก็คือฉีดวัคซีนให้กลุ่มเสียงสูง มากกว่าปฏิบ้ติการที่ค่า NNT สูงซึ่งก็คือฉีดวัคซีนให้กลุ่มเสี่ยงต่ำ

ความเสียหายทางสุขภาพและระบบบริการสาธารณสุขที่สำคัญ คือ การป่วยหนัก และ เสียชีวิต เป้าหมายทางระบาดวิทยา คือ ต้องหาวิธีเลือกโฟกัสคนที่เสี่ยงต่อสองเรื่องดังกล่าว

เป็นที่รู้กันดีอยู่แล้วในวงการสาธารณสุขและประชากรทั่วไปว่ากลุ่มเสี่ยงพวกนี้ได้แก่ ผู้สูงอายุ กลุ่มที่มีโรคเรื้อรัง (7 โรค) และ หญิงตั้งครรภ์รวมเป็น 8 กลุ่มเสี่ยง หรือ ที่เรียกว่า 60-8 ปัจจุบันระบบสาธารณสุขน่าจะมีฐานข้อมูลของกลุ่มนี้ ค่อนข้างครบถ้วน ถ้าทำได้ควรนัดหมายและตามตัวกลุ่ม 60-8 มาฉีดวัคซีนทุกคน อัตราป่วยและเสียชีวิตจะลดลงได้มาก นี่เป็นตัวอย่างกลุ่มที่ปฏิบัติการฉีดวัคซีนจะมีค่า NNT ต่ำ ฉีดไปได้ไม่กี่คนก็ป้องกันการป่วยหนักและการตายได้หนึ่งคน ลดภาระของโรงพยาบาลได้มาก

นอกจากอายุและภาวะสุขภาพแล้ว ความเสี่ยงขึ้นกับประวัติของผู้ป่วย ผู้ที่เคยเจ็บป่วยจากโควิดและเคยรับวัคซีนจะเสี่ยงน้อยกว่าคนทั่วไป คนเหล่านี้ควรรอได้ พวกนี้ฉีดไปค่า NNT จะค่อนข้างสูง

การฉีดวัคซีนต้องเน้นไปยังกลุ่มที่ไม่เคยได้รับวัคซีนและไม่เคยป่วยจากโควิด ในระยะแรก ควรให้กลุ่มที่รับวัคซีนไปแล้วหนึ่งเข็มหรือสองเข็มรอก่อน เพราะการได้วัคซีนไปแล้วไม่ว่าจะเป็นวัคซีนอะไรช่วยลดการป่วยและการตายได้มากอยู่แล้ว อย่าลืมว่าเรากำลังแย่งชิงกับโควิด ให้คนที่ไม่เคยได้วัคซีนและไม่เคยป่วยเข้าถึงวัคซีนโดยเร็วก่อนที่โควิดจะเข้าถึง

การพิจารณาระบาดวิทยาระดับคลัสเตอร์

โควิดเป็นโรคระบาด การติดเชื้อโควิดไม่ได้เกิดแบบตัวใครตัว นอกจากคัดเลือกแต่ละบุคคลด้วยเกณฑ์ความเสี่ยงรายคนแล้ว การวางแผนและปฏิบัติการฉีดวัคซีนต้องมีแนวคิดระดับคลัสเตอร์ด้วย

เราคงเคยได้ยินว่าพบโควิดระบาดเป็นคลัสเตอร์ใหม่ที่โน่นที่นี่ เช่น โรงงาน สถาบัน เรือนจำ ชุมชนเล็ก ๆ และตลาด เพราะผู้คนมีการรวมตัวกันเป็นกลุ่ม (clusters) ในพื้นที่จำกัด ถ้าเชื้อเข้าถึงคลัสเตอร์ สมาชิกในคลัสเตอร์นั้นก็จะแชร์เชื้อด้วยกัน การฉีดวัคซีนจึงควรพิจารณาว่าจะให้ความสำคัญกับคลัสเตอร์ไหนอย่างไร

โดยหลักการภูมิคุ้มกันของคลัสเตอร์ก็คล้าย ๆ กับภูมิคุ้มกันส่วนบุคคล ถ้าเชื้อระบาดเข้าไปในคลัสเตอร์ใดแล้ว คลัสเตอร์นั้นก็จะมีภูมิคุ้มกันไปอย่างน้อยระยะหนึ่ง ถ้าเกิดการระบาดอีกก็มักจะไม่รุนแรง ดังนั้น (อย่าว่ากันนะครับ) คลัสเตอร์ที่เพิ่งผ่านการระบาดไปไม่นานควรรอก่อน คลัสเตอร์ที่ยังไม่เคยระบาดและไม่เคยได้รับวัคซีนเลย และมีประชากรสมาชิกหนาแน่นควรจะเป็นเป้าหมายสำคัญ (NNT ของกลุ่มต่ำ) เหมือนคนที่มีความเสี่ยงสูงแต่ไม่เคยป่วยและยังไม่ได้รับวัคซีน เราต้องแย่งที่จะข้าถึงคลัสเตอร์เหล่านี้ก่อนโควิดเข้าถึง

มิติทางสังคม หลักการความเท่าเทียมทางระบาดวิทยากับกฎหมายและการเมือง

การฉีดวัคซีนมักมีปัญหาเรื่องความไม่เท่าเทียมทางการเมืองเศรษฐกิจและสังคม

กลุ่มคนที่เข้าถึงวัคซีนส่วนใหญ่จะมีฐานะดี ทัศนคติดี ความรู้ดี เครือข่ายดี เข้าถึงข้อมูลข่าวสารการจองการนัดดี ต้นทุนการเดินทางเข้าถึงวัคซีนต่ำเมื่อเทียบกับรายได้และค่าเสียโอกาส คนที่ฐานะยากจน เข้าไม่ถึงข้อมูลที่ถูกต้อง ทัศนคติถูกบ่มเพาะจากแหล่งที่ไม่รู้จริง อยู่ในพื้นที่ซึ่งมีต้นทุนในการเข้าถึงวัคซีนเช่นค่าเดินทางและค่าเสียโอกาสอื่น ๆ สูง ความยอมรับหรือการไขว่คว้าแสวงหาวัคซีนจึงต่ำ 

ประเทศไทยประกอบด้วยพลเมืองไทยซึ่งมีสิทธิของความเป็นคนไทย กับต่างด้าวที่อยู่อาศัยอย่างถูกกฎหมาย และผู้ทีเข้าเมืองอย่างผิดกฎหมาย ในหลักทางรัฐศาสตร์และนิติศาสตร์ คนสามกลุ่มนี้มีสิทธิไม่เท่าเทียมกัน แต่ในทางระบาดวิทยา เขาทั้งหมดเป็นหนึ่งเดียว การระบาดแพร่โรคนอกจากจะไม่เลือกฐานะทางสังคมและกฎหมาย ยังมีแนวโน้มที่กลุ่มสิทธิน้อยจะแพร่โรคและได้รับผลกระทบจากโรคมากกว่ากลุ่มที่มีสิทธิในระดับสูง

ในพื้นที่ชายแดนใต้ตอนล่าง มีกลุ่มคิดต่างจากรัฐ และมีกลุ่มปฏิบัติการแยกดินแดน พวกนี้ต้องหลบซ่อนตัวเพื่อหลบหลีกอำนาจรัฐ การหลบซ่อนตัวเป็นปัญหาทางระบาดวิทยา เพราะเขาจะเข้าไม่ถึงการฉีดวัคซีนและจะแพร่โรคออกไปในที่สุด ศบค. ส่วนหน้าต้องหาทางให้เขาเหล่านี้ได้รับวัคซีนโดยไม่แยกแยะจากคนทั่วไป ให้เขาเห็นว่ารัฐไม่ได้เอาวัคซีนมาเป็นเรื่องต่อรอง ส่วนวิธีการจะเป็นอย่างไรนั้น ทาง ศบค. คงจะหาจนได้

มาถึงตอนนี้ขอเล่าเรื่องการสร้างภูมิคุ้มกัน (immunity) กับการทำสงครามในประวัติศาสตร์สมัยใหม่สักนิด

ตอนต้นศตวรรษที่ 20 ก่อนเกิดสงครามโลกครั้งที่หนึ่ง ชาติตะวันตกได้พัฒนาค้นพบการทอกซอยด์ (toxoid คือ toxin หรือพิษที่ทำให้อ่อนแอลง) เมื่อฉีดไปแล้วจะป้องกันบาดทะยักได้ ฝ่ายพันธมิตรฉีดทอกซอยด์นี้ให้ทหารทุกคนที่ออกรบ แต่ฝ่ายตรงข้ามไม่ได้ฉีด ปรากฎว่าฝ่ายพันธมิตรไม่มีทหารเป็นบาดทะยักจากบาดแผลสงครามเลย แต่ฝ่ายตรงข้ามต้องดูแลทหารที่บาดเจ็บและเป็นบาดทะยักเป็นจำนวนมาก 

พอถึงสงครามโลกครั้งที่สอง ทุกฝ่ายฉีดทอกซอยด์หมด มีทหารเป็นบาดทะยักน้อยมาก 

หลังสงครามโลกครั้งที่สอง จึงมีการฉีดทอกซอยด์ให้แก่เด็กนักเรียน เพื่อป้องกันบาดทะยักไปตลอดชีวิต 

ตอนเกิดสึนามิเมื่อปลายปี พ.ศ. 2547 ชาวอาเจะห์ที่รอดตายจากคลื่นสึนามิต้องตายจากบาดทะยักเป็นจำนวนมาก เพราะการฉีดวัคซีนในอินโดนีเซียเน้นเฉพาะเด็ก ส่วนประเทศไทยไม่ค่อยมีรายงานว่าผู้รอดตายจากสึนามิป่วยเป็นบาดทะยักเพราะหน่วยแพทย์ของเราเข้าถึงและป้องกันการเกิดบาดทะยักได้รวดเร็ว

กลับมาเรื่องชายแดนใต้ของเราต่อ ขอลงท้ายด้วยมิติของความยากง่ายในปฏิบัติการ

ความยากง่ายหรือ feasibility เป็นเรื่องสำคัญเวลาต้องทำงานแข่งกับเวลา เราต้องเข้าถึงกลุ่มที่ต้องการ (need) วัคซีนให้เร็วที่สุดด้วยวิธีการที่เป็นไปได้มากที่สุด จุดไหนที่ทำงานได้ยาก NNT สูง อาจจะต้องให้ธรรมชาติช่วย 

มีลูกศิษย์ที่เป็นหมอคนหนึ่งเคยปรึกษาว่าในพื้นที่ของเขาชาวบ้านไม่ค่อยยอมฉีดวัคซีนจะทำอย่างไรดี ผมก็ตอบเขาไปว่าเขาต้องมีวิธีการเรียนรู้ของเขา ไม่ใช่จากการเชื่อเรา แต่ต้องประสบโดยตรงเอง ในไม่ช้าพื้นที่นั้นก็มีการป่วยและเสียชีวิตอย่างรุนแรง ชาวบ้านก็ต่อคิวยาวรอฉีดวัคซีนจนวัคซีนไม่พอที่จะฉีดจนถึงปัจจุบัน

ผมเห็นด้วยว่ายังมีชาวบ้านในพื้นที่ชายแดนอีกไม่น้อยที่ไม่ยอมรับวัคซีนด้วยเหตุผลต่าง ๆ เราต้องอดทนให้เวลาเป็นบทเรียนสอนเขา ให้สังคมของเขามองเห็นข้อมูลทั้งหมด (บางทีเราเองก็ยังมองไม่เห็นด้วยซ้ำไป) แล้วมือที่มองไม่เห็นจะช่วยแก้ปัญหา ต้องให้แน่ใจว่าคนที่ยินดีรับวัคซีนและยังไม่ได้รับแม้แต่เข็มเดียวต้องได้รับอย่างรวดเร็ว เพราะเขารอคอยมานานแล้ว

ฉบับต่อไปผมจะคุยเรื่องระบบข้อมูลในการติดตามกำกับการปฏิบัติการ