Clinical reasoning with case study

ข้อมูลผู้รับบริการ

ชื่อ : เอ (นามสมมติ)

เพศ : หญิง

อายุ : 92 ปี

ปีเกิด : พ.ศ. 2471

ลักษณะทั่วไป : ผู้สูงอายุเพศหญิง ผมสั้น ผมขาว ไม่ใส่แว่น นั่งรถเข็น

อาชีพเดิม : เป็นลูกจ้างทั่วไปที่วิทยาลัยทับแก้ว ทำหลายหน้าที่ เช่น ช่วยปรุงอาหาร ช่วยทำสวน

โรคประจำตัว : ความดันโลหิตสูง

ยาที่รับประทานปัจจุบัน : ยาลดความดัน

ประวัติการเจ็บป่วย/การรักษา :

- เคยผ่าตัดต้อกระจกที่ตาทั้งสองข้างปี พ.ศ. 2537 ปัจจุบันมองเห็นปกติ

- เคยล้ม ทำให้ต้นขาขวาหัก ตอนอายุ 88 ปี ปัจจุบันนั่งรถเข็น

การรักษาปัจจุบัน : ทำกายภาพ 5 วันต่อสัปดาห์ (ยกเว้นวันพุธและอาทิตย์)

Values : ผู้รับบริการให้คุณค่ากับการรับประทานอาหารเจ

Clinical reasoning

Diagnostic reasoning

- การให้เหตุผลเชิงวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์ : ผู้รับบริการเป็นความดันโลหิตสูง (I10-I15, ICD10) ทานยาลดความดัน และไปพบแพทย์สม่ำเสมอ (จาก 1 เดือนต่อครั้ง ลดลงเป็น 2 เดือนต่อครั้ง และปัจจุบันไป 4 เดือนต่อครั้ง)

- การให้เหตุผลเชิงวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด : Occupational Imbalance ผู้รับบริการสามารถทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตได้เอง แต่มีการรับประทานนมเป็นอาหารหลัก ซึ่งอาจส่งผลให้มีความเสี่ยงต่อภาวะขาดสารอาหาร

Procedural reasoning

นักศึกษาทำการประเมินเพื่อหาปัญหา แล้วนำไปวางแผนการบำบัดรักษาต่อไป ดังนี้

1) ประเมินการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตในแต่ละด้าน

- ประเมิน ADLs จากการสัมภาษณ์และขอให้ผู้รับบริการสาธิตให้ดู พบว่าผู้รับบริการสามารถทำกิจวัตรประจำวันขั้นพื้นฐานได้เองทั้งหมด แต่ผู้รับบริการมีการรับประทานนมเป็นอาหารหลัก (รับประทานเวลา 8.00 น., 12.00 น., 16.00 น., 20.00 น.) ซึ่งอาจส่งผลให้มีความเสี่ยงต่อภาวะขาดสารอาหาร

- ประเมิน IADLs จากการสังเกต ผู้รับบริการช่วยตักและป้อนอาหารให้เพื่อน, จากการสัมภาษณ์ ผู้รับบริการทราบเวลาที่ต้องทานยา จำนวนยาที่ต้องทานในแต่ละมื้อ และสามารถทานยาได้เอง

- ประเมิน Rest and sleep จากการสัมภาษณ์ ผู้รับบริการสามารถนอนหลับได้ปกติ ไม่มีตื่นกลางดึก มีการใส่แพมเพิสก่อนนอน

- ประเมิน Leisure จากการสัมภาษณ์ ผู้รับบริการจะใช้เวลาว่างไปกับการดูโทรทัศน์ และพูดคุยกับเพื่อน

- ประเมิน Social participation จากการสัมภาษณ์ ญาติมาเยี่ยมผู้รับบริการเดือนละ 1 ครั้ง เนื่องจากญาติอาศัยอยู่ไกล, จากการสังเกต ผู้รับบริการชอบพูดคุยและมีการช่วยเหลือเพื่อน

2) ประเมินทักษะด้านการรับรู้ ความเข้าใจ (เนื่องจากผู้รับบริการเป็นผู้สูงอายุจึงอาจจะมีปัญหาในด้านนี้) โดยใช้หัวข้อในแบบคัดกรองทางกิจกรรมบำบัดสำหรับผู้สูงอายุ ผ่านการสัมภาษณ์และทดสอบ ได้ผลดังนี้

- Orientation ผู้รับบริการสามารถรับรู้ วันเวลา สถานที่ บุคคลได้

- Short term memory ผู้รับบริการจำได้ว่าตอนเช้ารับประทานอะไร ซึ่งนักศึกษาได้ทำการสอบถามผู้ดูแลอีกครั้ง เพื่อตรวจสอบความถูกต้อง

- Working memory ผู้รับบริการจำตัวเลขที่นักศึกษาให้จำได้และตอบได้ถูกต้อง

- Attention ผู้รับบริการมีความสนใจจดจ่อขณะพูดคุยและทำกิจกรรมกับนักศึกษา

- Naming ผู้รับบริการสามารถบอกชื่อสิ่งของที่นักศึกษาถามได้ถูกต้อง

- Calculation (20-3, 17-3, 14-3) ผู้รับบริการสามารถคำนวณตัวเลขได้ถูกต้องทั้งหมด

3) ประเมิน 2Q (เนื่องจากผู้รับบริการเป็นผู้สูงอายุ และอาศัยอยู่ที่บ้านพักผู้สูงอายุ ไม่ได้อาศัยอยู๋กับครอบครัว จึงอาจมีความเสี่ยงต่อภาวะซึมเศร้า) แปลผลตามแบบประเมิน พบว่า ปกติ ไม่เป็นโรคซึมเศร้า

นักศึกษาเลือกกรอบอ้างอิงในการบำบัดรักษาทางกิจกรรมบำบัด ดังนี้

- ใช้ PEO model เพื่อวิเคราะห์ผู้รับบริการแบบองค์รวม มองอย่างรอบด้าน และใช้เป็นข้อมูลในการค้นหาปัญหาและให้การบำบัดรักษา

- ใช้กรอบอ้างอิง Teaching and Learning process เพื่อส่งเสริมให้ผู้รับบริการรับประทานอาหารเจชนิดอื่นที่มีสารอาหารครบถ้วน ไม่เพียงแต่รับประทานนมเป็นอาหารหลักในแต่ละมื้ออาหาร

Interactive reasoning

นักศึกษาใช้ therapeutic use of self ในการสนทนากับผู้รับบริการ มีการขออนุญาตพูดคุยกับผู้รับบริการก่อน สร้างสัมพันธภาพด้วยสีหน้าท่าทางเป็นมิตร ยิ้มแย้ม แจ่มใส ใช้น้ำเสียงอ่อนโยน พูดชัดเจน สร้างความคุ้นชินกับผู้รับบริการก่อนที่จะค่อย ๆ สอบถามข้อมูลกับผู้รับบริการ ใช้คำถามปลายเปิดประกอบ เพื่อช่วยให้เข้าใจผู้รับบริการ และมองเห็นข้อจำกัดต่าง ๆ ของผู้รับบริการได้มากขึ้น ซึ่งเป็นประโยชน์ต่อการบำบัดรักษา ตั้งใจรับฟังสิ่งที่ผู้รับบริการเล่า รวมทั้งให้กำลังใจและคำแนะนำแก่ผู้รับบริการ

Narrative reasoning

นักศึกษาได้ทำการพูดคุยกับผู้รับบริการ มีประโยคที่ผู้รับบริการพูด ซึ่งนำไปสู่การจัดกิจกรรมเพื่อการบำบัดรักษา ได้แก่

“เคยช่วยปรุงอาหารมาก่อนตอนทำงานที่วิทยาลัย”

“กินนมเป็นหลัก”

“มีคนเอาขนมมาให้กินก็กินได้ ใส่ฟันปลอมกิน”

“ทำอาหารได้ แต่ไม่รู้จะอร่อยรึเปล่า ขึ้นอยู่กับคนกิน”

จากคำกล่าวของผู้รับบริการ ทำให้นักศึกษาวางแผนจัดกิจกรรมทำอาหารให้แก่ผู้รับบริการเพื่อส่งเสริมให้ผู้รับบริการรับประทานอาหารเจที่มีสารอาหารครบถ้วน

Conditional reasoning

นักศึกษานำปัญหาที่พบมาวิเคราะห์และทำการเลือกกรอบอ้างอิง หรือโมเดล ดังนี้

- ใช้ PEO model เพื่อวิเคราะห์ผู้รับบริการแบบองค์รวม มองอย่างรอบด้าน และใช้เป็นข้อมูลในการค้นหาปัญหาและให้การบำบัดรักษา ร่วมกับกรอบอ้างอิงอื่น ๆ

   Person - ผู้สูงอายุหญิง นั่งรถเข็น สามารถทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตได้ แต่มีการรับประทานนมเป็นอาหารหลักซึ่งมีสารอาหารน้อย

   Environment - Physical - บ้านพักผู้สูงอายุคามิลเลียน ซึ่งผู้รับบริการอยู่อาศัยมา 5 ปี

                        - Social - เพื่อนผู้สูงอายุ เจ้าหน้าที่ บุคลากรที่บ้านพัก ญาติที่มาเยี่ยม

   Occupation - ผู้รับบริการสามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเอง ในอดีตเคยทำงานเป็นลูกจ้างทั่วไปที่วิทยาลัยทับแก้ว ทำหลายหน้าที่ เช่น ช่วยปรุงอาหาร ช่วยทำสวน

- จากการประเมินกิจวัตรประจำวัน ผู้รับบริการมีการรับประทานนมเป็นอาหารหลัก ซึ่งอาจส่งผลให้มีความเสี่ยงต่อภาวะขาดสารอาหาร นักศึกษาจึงเลือกใช้กรอบอ้างอิง Teaching and Learning process ; Technique : Health promotion and prevention, Education เพื่อส่งเสริมให้ผู้รับบริการรับประทานอาหารเจที่มีสารอาหารครบถ้วน และป้องกันภาวะขาดสารอาหารที่อาจเกิดขึ้น โดยจะอธิบายให้ผู้รับบริการทราบประโยชน์ของการรับประทานอาหารที่มีสารอาหารที่จำเป็นต่อร่างกาย พร้อมทั้งแนะนำอาหารเจที่มีสารอาหารครบถ้วนและทานง่ายให้ผู้รับบริการ เช่น ซุปกะหล่ำปลีเห็ดหอมเจ เต้าหู้กับผักใบเขียว ผลไม้ชนิดต่าง ๆ นักศึกษาชวนผู้รับบริการทำและทานอาหาร แนะนำให้ผู้รับบริการรับประทานอาหารเจที่มีสารอาหารครบถ้วนอย่างสม่ำเสมอ รวมทั้งบอกผู้ดูแลให้ค่อย ๆ เปลี่ยนจากนมเป็นอาหารเจที่หลากหลาย ทานง่ายให้ผู้รับบริการแทน และติดตามผลจากผู้ดูแล

Pragmatic reasoning

นักศึกษาได้ทำการประเมินผู้รับบริการ แล้วนำมาปรึกษากับอาจารย์กิจกรรมบำบัดซึ่งเป็นผู้ที่มีองค์ความรู้และประสบการณ์มากกว่า ได้ข้อสรุปว่าผู้รับบริการมีลักษณะการรับประทานอาหารหลักที่มีสารอาหารน้อย จึงเน้นไปที่การส่งเสริม สร้างเสริมสุขภาพของผู้รับบริการ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะขาดสารอาหาร นักศึกษาจึงได้จัดกิจกรรมให้ผู้รับบริการทำอาหาร ได้แก่ สุกี้โรล และให้ผู้รับบริการทานอาหารที่ตนเองทำ แล้วแนะนำและส่งเสริมให้ผู้รับบริการรับประทานอาหารเจที่มีสารอาหารครบถ้วน รวมทั้งบอกผู้ดูแลให้ค่อย ๆ ปรับเปลี่ยนอาหารให้ผู้รับบริการ

Ethical reasoning

- นักศึกษามีการระมัดระวังความปลอดภัยของผู้รับบริการขณะทำการประเมิน และให้กิจกรรมในการบำบัดรักษา

- นักศึกษามีการสร้างสัมพันธภาพให้ผู้รับบริการไว้วางใจ มีการรับฟังอย่างตั้งใจ เพื่อค้นหาปัญหาและความต้องการของผู้รับบริการ (ตามมาตรฐานการปฏิบัติงานที่ 2 ในมาตรฐานการประกอบโรคศิลปะสาขากิจกรรมบำบัด)

- นักศึกษามีการบันทึกข้อมูล ปัญหา แผนการให้บริการ การปฏิบัติตามแผนและผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นของผู้รับบริการ (ตามมาตรฐานการปฏิบัติงานที่ 4 ในมาตรฐานการประกอบโรคศิลปะสาขากิจกรรมบำบัด)

SOAP NOTE ครั้งที่ 1 7 ต.ค. 2563

S : pt. f-male 92 y., short and white hair, use w/c for mobility b/c she has old age and easy to movement

O : ADLs assess from interviewing and pt. doing = indep., 2Q test = pt. hasn’t depression

A : pt. drinks milk every meal that risk malnutrition

P : OTS will cooking food with pt., OTS will promote pt. eats food that have more nutrition

SOAP NOTE ครั้งที่ 2 28 ต.ค. 2563

S : pt. f-male 92 y., smile and nice to see OTS, use w/c for mobility b/c she has old age and easy to movement

O : pt. interests cooking with OTS, pt. knows the name of ingredient that use in activity, pt. can cut and shred ingredient

A : pt. can’t remember sequence of cooking, she often asks OTS   

P : OTS will assess MMSE test, OTS will promote cognitive skills by used activity that pt. interested

Story telling

เป็นครั้งแรกที่ฉันได้มีกรณีศึกษาเดี่ยว ซึ่งได้ไปที่บ้านผู้สูงอายุคามิลเลียน 2 ครั้ง โดยครั้งที่หนึ่งได้ไปทำการประเมินกรณีศึกษา ซึ่งฉันรู้สึกตื่นเต้น เนื่องจากอาจารย์ไม่ได้บอกลักษณะของกรณีศึกษาไว้ก่อน จึงต้องมีการเตรียมแบบประเมินที่เกี่ยวข้องกับผู้สูงอายุ และเตรียมตัวไปพอสมควร พอไปถึงก็ได้เจอกับข้อจำกัดต่าง ๆ หน้างาน ทำให้ต้องมีการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า เช่น กิจวัตรประจำวันบางอย่างกรณีศึกษายังไม่สามารถแสดงศักยภาพให้ดู ณ ขณะนั้นได้ จึงใช้เป็นการสอบถามจากกรณีศึกษาและผู้ดูแลเพิ่มเติม แล้วนำกลับมาคิดวิธีการจัดกิจกรรมที่เหมาะกับกรณีศึกษานี้ร่วมกับอาจารย์กิจกรรมบำบัด เมื่อไปครั้งที่สองจึงได้ให้กิจกรรมทำอาหารแก่ผู้รับบริการ ซึ่งผู้รับบริการอยากทำ และสามารถทำได้อย่างคล่องแคล่ว หลังจากนั้นฉันก็ได้นำกรณีศึกษานี้มาพูดคุยกับอาจารย์ในรายวิชาการให้เหตุผลทางคลินิกอีกครั้ง ทำให้มองผู้รับบริการได้ครอบคลุมมากขึ้น โดยใช้เหตุผลมาจับประเด็นความสำคัญ และตระหนักได้ว่าเราควรประเมินให้ครอบคลุมในปัญหานั้น ๆ เพราะการที่เราทำการประเมินมาไม่ครบถ้วนอาจทำให้เราวิเคราะห์ปัญหาที่แท้จริงออกมาได้ไม่ชัดเจนเท่าที่ควร โดยการที่เราจะทำสิ่งใดกับผู้รับบริการเราควรมีเหตุผลอยู่เบื้องหลังเสมอ และมองผู้รับบริการในหลายมิติ ซึ่งฉันจะนำคำแนะนำ และความรู้ที่ได้รับเพิ่มเติมจากอาจารย์ไปพัฒนาตัวเองต่อไป

references

1. https://www.phoubon.in.th/download/icd10tmSim.pdf 

2. https://www.cozxy.com/read-our...

3. https://hd.co.th/benefit-of-ea...

4. http://ot.ams.cmu.ac.th/ckfinder/userfiles/files/OT%20Standard.pdf