Clinical reasoning x Case study

ประวัติผู้รับบริการ

ชื่อ-นามสกุล : น้องคีน  (นามสมมติ)

เพศ : หญิง 

อายุ : 3 ปี 10 เดือน

การวินิจฉัยโรค : Autistic spectrum disorder

ศาสนา : ศาสนาพุทธ

การศึกษา : เคยศึกษาชั้นอนุบาล 1 เป็นเวลา 1 เทอม ปัจจุบันไม่ได้ไปโรงเรียน 

ข้างที่ถนัด : ขวา

ความต้องการของผู้ปกครอง : คุณยายต้องการให้น้องพูดคุยสื่อสารและช่วยเหลือตัวเองได้

อาการสำคัญ : ไม่มองหน้าสบตา มีช่วงความสนใจที่ต่ำอยู่ไม่นิ่ง ไม่สามารถสื่อสารให้ผู้อื่นเข้าใจได้  มีพัฒนาการที่ไม่เหมาะสมตามวัย บางครั้งมีพฤติกรรมก้าวร้าว หยิก กัด ขว้างปาสิ่งของ

ประวัติการรักษาตั้งแต่อดีตถึงปัจจุบัน : หาหมอที่โรงพยาบาลศิริราช และโรงพยาบาลเด็ก ทำกายภาพบำบัดและกิจกรรมบำบัดที่ศูนย์กายภาพบำบัดปิ่นเกล้า รวมถึงมีการเรียนศิลปะบำบัด

ประวัติครอบครัว : เป็นลูกคนเดียว อยู่บ้านร่วมกับคุณพ่อคุณแม่คุณตาคุณยาย และครอบครัวของลูกพี่ลูกน้อง   ในตอนกลางวันอาศัยอยู่กับคุณตาและคุณยายโดยคุณพ่อทำงานเป็นวิศวกรจึงไม่ค่อยอยู่บ้าน ส่วนคุณแม่ทำงานธนาคาร

General Appearance : เด็กผู้หญิง ตาโต ผมยาวสีดำ

ลักษณะบ้าน/ที่อยู่อาศัย : บ้าน 3 ชั้น โดยผู้รับบริการอาศัยอยู่ที่ชั้น 2

ลักษณะอุปนิสัยการใช้เวลา (Habits)

เวลา	กิจกรรมที่ทำ
08.00น.-09.00 น.	ตื่นนอน รับประทานอาหารเช้า ไปส่งลูกพี่ลูกน้องที่โรงเรียนกับคุณยาย
09.00น.-10.00 น.	อาบน้ำ
10.00น.-12.00 น.	เล่นของเล่น
12.00น.-13.00 น.	รับประทานอาหารกลางวัน
13.00น.-17.00 น.	เล่นของเล่น นอนเล่น นอนกลางวัน ที่ชั้น 2
17.00น.-18.00 น.	รับประทานอาหารเย็น
18.00น.-20.00 น.	เล่นของเล่นกับลูกพี่ลูกน้อง
20.00น.-21.00 น.	อาบน้ำ เข้านอน
21.00น.-8.00 น.	นอน

 Problem list         

1. ผู้รับบริการไม่สามารถสื่อสารความต้องการของตนเองด้วยคำพูด ให้ผู้อื่นรับรู้ได้ รวมถึงไม่มีการมองหน้าสบตาในการมีปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่น

2.ผู้รับบริการมีปัญหา attention ไม่สามารถคงความสนใจในการทำกิจกรรมได้อย่างต่อเนื่อง

3.ผู้รับบริการมีพฤติกรรมแสวงหาความรู้สึก และกระตุ้นตัวเอง ในด้าน vestibular,proprioceptive

4.ผู้รับบริการ มีพัฒนาการช้าในด้าน Gross motor skill , Fine motor skill , Cognitive , Speech and Language , Social and Emotion

5.ผู้รับบริการมีปัญหาในการทำกิจวัตรประจำวัน ต้องการความช่วยเหลือแบบ maximal assistance จากผู้ปกครอง

6.ผู้รับบริการไม่สามารถเข้าเรียนที่โรงเรียนเหมือนเด็กในวัยเดียวกัน

Clinical reasoning

 1. Scientific clinical reasoning                         

            Diagnostic clinical reasoning
                      - การวินิจฉัยทางการแพทย์ :ผู้รับบริการไม่พูดคุยโต้ตอบ พูดเป็นภาษาการ์ตูน ไม่มองหน้าสบตาต่อเนื่อง ไม่สนใจฟังคำสั่ง เล่นคนเดียว พัฒนาการด้านภาษาไม่สมวัย ชอบกิจกรรมที่เน้นการการโดด และกิจกรรมที่มีการเล่นแบบหมุนๆ เทียบเคียงในหมวด Mental and behavioral disorder (F70-F98, ICD10) และมีอาการตามเกณฑ์วินิจฉัย DSM-5 คือ ด้านการเข้าสังคม (ไม่มองหน้าสบตา แยกตัวเล่นคนเดียว) ด้านภาษา (พัฒนาการด้านภาษาช้า มีภาษาเป็นของตนเอง) และด้านพฤติกรรม (มีความคิดที่ไม่ยืดหยุ่น ชอบเล่นกิจกรรมที่หมุนๆและเน้นการออกแรง)

                      - การวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด : ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยให้เป็น Autism ส่งผลต่อ Current Occupational Role Performance คือ Occupational Deprivation เนื่องจากผู้รับบริการมักจะแยกตัว ชอบเล่นคนเดียว (ซึ่งเป็นรูปแบบการเล่นที่ไม่สมวัย) พูดคุยสื่อสารไม่สมวัย ไม่มองหน้า สบตา และไม่พูดคุยโต้ตอบ ทำให้ผู้รับบริการขาดโอกาสในการเล่นกับเพื่อน และขาดโอกาสในการมีปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่น

2. Interactive clinical reasoning

• การเริ่มต้นมีปฎิสัมพันธ์กับผู้ปกครอง เพื่อสอบถามข้อมูลที่เป็นประโยชน์ต่อการหาปัญหาและวางแผนการให้บริการ โดยเข้าหา พูดแนะนำตัว พูดคุยอย่างเป็นกันเอง ไม่คาดคั้นคำตอบ ให้ผู้ปกครองได้นึกคิดเกี่ยวกับปัญหาหรือความสามารถของผู้รับบริการ และมีการสอบถามถึงความต้องการของผู้รับบริการ เพื่อนำข้อมูลไปวางแผนต่อไป
• การเริ่มต้นมีปฎิสัมพันธ์กับผู้รับบริการ โดยการสร้างความไว้วางใจ  สร้างความคุ้นเคย ใช้น้ำเสียงที่เหมาะสมต่อสถานการณ์ เพื่อให้ผู้รับบริการยินยอมทำแบบประเมินและทำกิจกรรมกับผู้บำบัด 

3. Procedural clinical reasoning

จากการให้เหตุผลเชิงวินิจฉัย จึงตัดสินใจเลือกประเมินโดยอยู่ภายใต้กรอบอ้างอิงการบูรณาการประสาทความรู้สึก (SI FoR) และกรอบอ้างอิงพัฒนาการ (Developmental FoR) โดยมีรายละเอียด คือ

• ประเมิน Sensory Processing  ภายใต้กรอบอ้าอิง SI FoR โดยมีการสังเกตผ่านการทำกิจกรรมในห้องฝึก เพื่อบ่งชี้กระบวนการการบูรณาการประสาทความรู้สึกที่ผู้รับบริการบกพร่อง  พบว่า Hyporesponse to Vestibular input ผู้รับบริการชอบเล่นกิจกรรมการเล่นแบบหมุนๆ แบบเร็วๆ เช่น แกว่งชิงช้าแบบเร็วๆ เป็นวงกลม เป็นต้น และ Hyporesponse to Proprioceptive input ผู้รับบริการชอบเล่นกิจกรรมที่ต้องมีการกระโดด การผลักดัน การดึง การลากถูไถ การยกสิ่งของขึ้น เช่น กระโดดแทรมโพลีน กระโดดลงอ่างบอล ลากตะกร้าที่มีถุงทราย ลากโต๊ะเก้าอี้ เป็นต้น 
• ประเมิน Development ภายใต้กรอบอ้างอิง Developmental FoR เพื่อประเมินพัฒนาการในด้านต่างๆของผู้รับบริการ ร่วมกับการสังเกตขณะทำกิจกรรมภายในห้องฝึก พบว่า ผู้รับบริการมีพัฒนาการล่าช้าในด้านการเข้าใจภาษา (Delayed language) คือ ไม่สามารถเข้าใจคำกริยาคำคุณศัพท์ และคำบุพบทง่ายๆได้และไม่สามารถสื่อสารบอกความต้องการของตนเองได้ และมีพัฒนาการล่าช้าในด้านการเนื่อมัดใหญ่และกล้ามเนื้อมัดเล็ก (Delayed Gross & Fine motor) 
• ประเมินพัฒนาการด้านการทำกิจวัตรประจำวันของผู้รับบริการ จากการสอบถามผู้ปกครอง พบว่า ผู้รับบริการสามารถไม่สามารถทำกิจวัตรได้ด้วยตนเองยายเป็นคนช่วยทำให้(Maximal Assistance) มีพัฒนาการที่ไม่เหมาะสมตามช่วงวัย
• ประเมินพัฒนาการด้านการเล่น จากการสอบถามผู้ปกครองและสังเกตผ่านการทำกิจกรรมภายในห้องฝึก พบว่า ผู้รับบริการมักจะเล่นคนเดียว ไม่สนใจบุคคลอื่น เล่นไม่สมกับ function ของของเล่น และเล่นของเล่นเดิมซำ้

4. Pragmatic clinical reasoning

• จากคำแนะนำของอาจารย์ พบว่า ควรมองผู้รับบริการโดยใช้พื้นฐานของ SI ก่อน เนื่องจาก เด็กในกลุ่มนี้จะมีความบกพร่องด้านการบูรณาการประสาทรับความรู้สึก ซึ่งควรปรับระดับความตื่นตัวให้อยู่ใน optimal level ก่อน เพิ่ม Eye contact และ Attention ก่อน จึงจะสามารถส่งเสริมพัฒนาการด้านภาษาได้
• การให้กิจกรรมการรักษาควรให้เป็นกิจกรรมที่ตรงกับตามบริบทจริงของผู้รับบริการเพื่อส่งเสริมให้สามารถทำได้ทั้งในสิ่งแวดล้อมที่คลินิกและกับไปยังบ้านสามารถที่จะทำได้
• กิจกรรมที่ให้การรักษาให้กิจกรรมเดียวแต่ได้รับประโยชน์ในหลายๆด้าน เช่นกิจกรรมด่าน การกระโดด ได้ Vestibular sen.ได้ Gross motor การฝึกการขอ การรับรู้ตัวอักษร สี รูปร่าง ให้อยู่ในกิจกรรมเดียวกัน
• แนะนำในการให้ Home program เพื่อส่งเสริมพัฒนาการด้านภาษาของผู้รับบริการ โดยให้สอนคำพื้นฐาน กระตุ้นให้ผู้รับบริการพูด ขอ ขอบคุณ ไหว้ และกระตุ้นให้ผู้รับบริการบอกความต้องการของตนเอง เปิดโอกาศให้เด็กได้สามารถที่จะทำกิจกรรมต่างๆด้วยตนเองมากขึ้น
• แนะนำไม่ให้ผู้ปกครองให้ผู้รับบริการเล่น tablet หรือดูทีวีมากเกินไป แนะนำให้เล่นของเล่นจริงที่ส่เสริมพัฒนาการและด้านของการการบูรณาการประสาทรับความรู้สึก และให้ผู้ปกครองดูแลและเล่นร่วมกันกับเด็กเพื่อส่งเสริมความสัมพันธ์ในครอบครัว และการเข้าสังคม

5. Conditional clinical reasoning

จากการรวบรวมข้อมูลของผู้รับบริการตลอดจนการวางแผนการรักษาได้ใช้กรอบอ้างอิงและแบบจำลองต่างๆมาจับ Person-Environment-Occupation Performance (PEOP)

          Person : ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยเป็น Autisic Spectrum Disorder ซึ่งมีอาการสำคัญ คือ ไม่พูดคุยโต้ตอบ มีภาษาเป็นของตนเอง ไม่มองหน้าสบตา มีช่วงความสนใจที่สั้น ไม่สนใจคำสั่ง และมีพัฒนาการด้าน กล้ามเนื้อมัด กล้ามเนื้อมัดเล็ก ภาษา ล่าช้า

          Environment : ผู้รับบริการอาศัยอยู่กับพ่อ แม่ ตาและยาย โดยมีตาและยายเป็นผู้เลี้ยงดูหลักเนื่องจากในช่วงกลางวันพ่อกับแม่ต้องออกไปทำงาน ลักษณะบ้าน 3 ชั้น โดยผู้รับบริการอาศัยอยู่ที่ชั้น 2

          Occupation : ผู้รับบริการไม่ได้ทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองโดยกิจกรรมวัตรประจำวันต่างๆทำให้โดยยาย เกือบทั้งหมด (Maximal assistance )

          Performance : ผู้รับบริการไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเองเนื่องจากขาดโอกาศในการทำกิจกรรมต่างๆ เช่น การรับประทานอาหารผู้รับบริการสามารถรับประทานอาหารเองได้แต่มีความช้าและหกเลอะเทอะ เลยทำให้ทางยายเป็นคนป้อมอาหารให้ เลยทำให้ผู้รับบริการขาดโอกาศในการทำกิจกรรม

SOAP Note 

ครั้งที่ 1 

น้องคีน (นามสมมติ) อายุ 3 ปี 10 เดือน Dx.Autism Spectrum Disorder  

S : เด็กหญิง ผมยาวสีดำ ตาโต ไม่มองหน้าสบตา ไม่สนใจบุคคลต่างๆภาพในห้องฝึก วิ่งและกระโดดไปทั่วห้อง 

O : ไม่มองหน้าสบตา พูดคุยสื่อสารไม่เข้าใจ ไม่พูดคำ 2-3 คำที่มีความหมายติดกัน ประเมิน Evaluation of Sensory Processing ร่วมกับการสังเกตขณะทำกิจกรรม พบว่า ผู้รับบริการชอบเล่นกิจกรรมการเล่นแบบหมุนๆ แบบเร็วๆ เช่น ชิงช้าหมุนเป็นวงกลม ชอบเล่นกิจกรรมที่ต้องมีการกระโดด การผลักดัน ชอบเล่นกิจกรรมที่เน้นการออกแรง เช่น กระโดดลงอ่างบอล นั่งชิงช้า กระโดดแทรมโพลีน เป็นต้น

A :  Hyporesponse to Vestibular and Proprioceptive sense, Short attention span , Delay Gross motor

P : ปรับระดับความตื่นตัว ให้อยู่ใน optimal level, promote eye contact, improve attention span, ส่งเสริม Gross motor และ Fine motor

สุพัฒชัย ชูเสือหึง  OTs

ครั้งที่ 2

น้องคีน (นามสมมติ) อายุ 3 ปี 10 เดือน Dx.Autism Spectrum Disorder  

S :  เริ่มคุ้นเคยกับห้องฝึกและผู้บำบัดมากขึ้น ดูอารมณ์ไม่ค่อยดี 

O : ผู้รับบริการไม่ให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรมตอนแรก ผู้รับบริการพูดแต่คำเดิมซำๆ คือคำว่า เครื่องบิน มีการกัดนักกิจกรรมบำบัด

A : Hyporesponse to Vestibular and Proprioceptive sense, Short attention span , ไม่มองหน้าสบตา

P : ปรับระดับ Sense ให้อยู่ใน optimal level, improve attention span, สอบถามผู้ปกครองว่าก่อนมาฝึกกิจกรรมบำบัด น้องทำไรมา อยู่ที่บ้าทำอะไร

สุพัฒชัย ชูเสือหึง  OTs

Story telling

            ในการเรียนวิชากิจกรรมบำบัดในเด็ก นั้นต้องมีการไปดูเคสกรณีศึกษา 1 เคส เป็นจำนวน 4 ครั้ง  (ซึ่งในตอนแรกเราไม่มีความชอบในเด็กเลย ไม่อยากเรียนวิชานี้ คิดว่าเด็กอยากเราไม่สามารถพูดคุยกัยเด็กได้ เด็กก็ดื้อ ไม่ยอมทำตาม ส่งผลให้เราไม่ได้ตั้งใจเรียนในคาบ) ซึ่งเคสที่ได้ก็คือเคสชื่อว่า น้องคีน(นามสมมติ) อายุ 3 ปี 10 เดือน วินิจฉัยเป็น Autistic Spectrum Disorder ( โรคออทิซึม )หลังจากที่เราได้รู้แล้วว่าเคสเป็นใครก็ติดต่อกับพี่ที่เป็นนักกิจกรรมบำบัดอยู่ที่ปิ่นเกล้า เพื่อที่จะไปดูเคส พี่ชื่อ พี่แมน เป็น นักกิจกรรมบำบัดที่จบจากมหิดล จากนั้นก็มีการเดินทางไปดูเคสครั้งแรกซ่ึ่งตอนไหนไปครั้งแรกก็ไม่ได้เตรียมตัวอะไรไปเลยคิดว่าไปดูเคสเฉยๆเดินทางไปถึงที่ คลิินิกกิจกรรมบำบัดที่ปิ่นเกล้า ตอนประมาณบ่าย 2 ซึ่งเคสจะมาประมาณบ่าย 3 ไปถึงก็มีการนั่งรอน้องสักแบบหนึ่ง หลังจากนั้นไม่นานน้องก็มา น้องเป็นเด็กผู้หญิง ตาโต ผมยาวสีดำ พฤติกรรมของเข้ามาก็อยู่ไม่นิ่งเลย วิ่งไปสิ่งมาไม่หยุด ไม่มองหน้าสบตา ไม่พูดคุย จากนั้นก็นั่งดูพี่แมนฝึกน้องทำกิจกรรมที่เป็นด้านต่างจากฝึกเสร็จพี่แมนก็มานั่งถามคำถามเราคำ ถามแรกก็คือ ASD มีอาการสำคัญอะไรบ้าง ? ซึ่งในตอนนั้นมันเป็นคำถามที่เป็นพื้นฐาน ที่นักกิจกรรมบำบัดควรจะตอบได้ แต่เราในตอนนี้นกับตอบไม่ได้ และก็ยังคำถามต่างมากมายว่าต้องใช้ กรอปอ้างอิงอะไร ใช้ทฤษฎีอะไร เทคนิค วิธีการอะไรบ้างในการรักษา วิธีที่พี่ทำทำไมถึงทำอย่างนั้นเพราะอะไร ซึ่งเราในตอนนั้นไม่เข้าใจอะไรเลย ไม่มีความรู้เลย ตอนนั้นรู้ซึกแย่กับตัวเองมากถ้าเราต้องไปรักษาคนไข้เด็กแล้วไม่มีความรู้อะไรเลย เราทำอะไรไม่เป็น รู้สึกผิดกับตัวเองและคนไข้มาก รู้สึกว่า ไม่อยากให้คนไข้ต้องมาโชคร้ายที่มาเจอเรา หลังจากวันที่กลับมาจากดูงานครั้งนั้นผมก็มีการหาความรู้เพิ่มเติม ตั้งใจเรียนในห้องมากขึ้น สอบถามจากอาจารย์ต่างๆ และพี่นักกิจกรรมบำบัด (ถึงจะไม่เก่งเท่าเพื่อน 555) เพื่อให้เราสามารถที่จะมีความรู้ ความสามารถไปใช้ในการรักษาคนไข้ได้ หลักจากนั้นก็ได้มีการไปดูเคสอีก 3 ครั้ง ก็ได้เห็นรูปแบบการฝึกต่าง และพัฒนาการของน้องที่ดีขึ้นผ่านการทำกิจกรรมบำบัด และสุดท้ายจากการที่เราได้ไปดูเคสกรณีศึกษาในเคสนี้ ก็ทำให้เราได้เปลี่ยนความคิดในมุมมองของกิจกรรมบำบัดในผ่านเด็กไปเลย และก็การเรียนในรายวิชา การให้เหตุผลทางคลินิกก็ทำให้เราเข้าใจว่าทำไมพี่นักกิจกรรมบำบัดถึงเลือกวิธีการนี้ในการให้การรักษา เข้าใจถึงเหตุผลต่างๆ และกิจกรรมบำบัดมากขึ้น

[ฐิติวรดา ธาราสวัสดิ์พิพัฒน์]

จากที่อาจารย์ให้อ่านเคสของผู้รับบริการ จาก Blog ของรุ่นพี่ ทำให้ได้เรียนรู้ในการที่จะ Brief case นี้สรุปออกมาภายใน 1 นาที โดยพูดออกมาได้ดังนี้ “ผู้รับบริการชื่อ น้องคีน เป็นเพศหญิง อายุ3ปี10เดือน ถูกวินิจฉัยโรคว่าเป็น Autistic spectrum disorder เคยศึกษาชั้นอนุบาล 1 เป็นเวลา 1 เทอม แต่ปัจจุบันไม่ได้ไปโรงเรียนแล้ว ประวัติทางครอบครัว คือ เป็นลูกคนเดียว ส่วนใหญ่จะอยู่กับคุณตาคุณยาย เพราะคุณพ่อคุณแม่ไปทำงาน น้องมีปัญหาในเรื่องของการไม่มองหน้าสบตา มีช่วงความสนใจที่ต่ำ ไม่สามารถสื่อสารให้ผู้อื่นเข้าใจได้ มีพัฒนาการที่ไม่เหมาะสมตามวัย รวมถึงในด้านของกิจวัตรประจำวันยังไม่สามารถทำได้ด้วยตนเอง ต้องให้คุณยายช่วยเหลือเกือบทั้งหมด ทางคุณยายคาดหวังให้น้องพูดคุยสื่อสารและช่วยเหลือตนเองได้ โดยทางนักกิจกรรมบำบัดได้แนะนำการให้ Home program ส่งเสริมพัฒนาการด้านภาษา กระตุ้นให้ผู้รับบริการบอกความต้องการของตนเอง เปิดโอกาสให้ทำกิจกรรมต่างๆได้ด้วยตนเองมากขึ้น และที่สำคัญแนะนำให้ผู้ปกครองเล่นร่วมกับเด็กเพื่อส่งเสริมทักษะการเข้าสังคม” ซึ่งสิ่งที่ได้เรียนรู้จากการ Brief case ก็คือพูดสรุปเฉพาะส่วนที่เป็นสาระสำคัญออกมาให้กระชับและผู้ฟังเข้าใจง่าย อีกทั้งได้เรียนรู้จากอาจารย์ว่าเราจะต้องกล้าที่จะลองพูดออกมาก่อน เพราะไม่มีใครที่จะเพอร์เฟกต์ได้ตั้งแต่ครั้งแรก เราจะต้องฝึกฝนแก้ไขข้อผิดพลาดของเราให้ดีขึ้นเรื่อยๆ และสิ่งที่ได้เรียนรู้จากการตั้งคำถามโดยใช้หลัก Three-Track Mind คือการฝึกตั้งคำถามแบบ Interactive ซึ่งได้เรียนรู้จากอาจารย์ว่าเป็นคำถามที่เราใช้ถามผู้รับบริการ โดยเคสนี้เป็นผู้รับบริการเด็กเล็ก เราจะเน้นถามทางญาติเป็นส่วนใหญ่ ซึ่งจากการตั้งคำถามก็ได้ฝึกการใช้ถ้อยคำที่นอบน้อม เรียบเรียงคำถามให้ผู้รับบริการเข้าใจง่าย และได้ฝึกการตั้งคำถามแบบ Procedural ซึ่งตอนแรกได้ตั้งคำถามไปว่า “เราจะมีวิธีการอย่างไรให้เด็กมีปฏิสัมพันธ์ร่วมกับผู้อื่นได้ดีขึ้น” โดยก็ได้คำแนะนำจากอาจารย์ว่าคำว่า ปฏิสัมพันธ์ มันกว้างเกินไปให้ลองเปลี่ยนเป็นคำว่า “ทักษะการเข้าสังคม” เพื่อเป็นคำที่ดูเฉพาะเจาะจงมากยิ่งขึ้นค่ะ