รายงานสรุปการให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัด จากกรณีศึกษาที่สนใจ

กรณีศึกษา คุณธี(นามสมติ) 

: เพศชาย ,อายุ 57 ปี 

: Dx. Right hemiparesis stroke with Cognitive impairment

           ผู้รับบริการมีอาการสับสน  มึนงง มีปัญหาเรื่องการสื่อสาร(communication)  และความคิด ความเข้าใจบกพร่อง(cognitive impairment) สูญเสียความจำระยะสั้น(short term memory)และระยะยาว(long term memory)บางส่วน จดจำบุคคล(person)ได้เพียงบางคน สูญเสียการรับรู้วันเวลา สถานที่(orientation) ร่วมกับอาการแขนและขาด้านขวาอ่อนแรงจากโรคหลอดเลือดสมอง ทำให้การทรงตัว(balance) และการเคลื่อนไหวมีปัญหา มี shoulder subluxation กระทบต่อการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิต

           ผู้รับบริการอาศัยอยู่ที่บ้านร่วมกันกับภรรยา มีลูกด้วยกัน3 คน เป็นผู้ชาย2คนและผู้หญิง1คน เดิมก่อนป่วยทำหน้าที่เป็นหัวหน้าครอบครัว ทำอาชีพประกอบธุรกิจส่วนตัว โดยเป็นเจ้าของธุรกิจเอง คิดวางแผนและดำเนินงานด้วยตนเอง โดยมีภรรยาช่วยดูแลภาระงานเป็นบางเรื่องกิจกรรมยามว่างที่เคยทำคือ การปลูกต้นไม้และดูแลสวนภายในบ้านร่วมกันกับภรรยา โดยส่วนใหญ่จะปลูกพืช ผักและผลไม้ที่สามารถนำมารับประทานได้

            กิจวัตรประจำวันต่างๆ ผู้รับบริการยังต้องได้รับการช่วยเหลือจากผู้ดูแล  เมื่อตื่นนอนผู้ดูแลจะช่วยระมัดระวังความปลอดภัยให้ผู้รับบริการเดินไปที่ห้องน้ำโดยใช้ tripod  ผู้รับบริการอาบน้ำด้วยการนั่ง commode chair ใช้มือด้านซ้ายทำกิจกรรมการอาบน้ำ มีผู้ดูแลช่วยเหลือขั้นตอนที่ยังทำเองไม่ได้ จากนั้นผู้รับบริการจะแปรงฟันด้วยมือซ้าย  โดยมีผู้ดูแลช่วยตรวจสอบขั้นตอนและความสะอาด  เมื่อแต่งตัวผู้ดูแลจะช่วยในการใส่เสื้อผ้าทั้งหมดและให้ผู้รับบริการจัดให้เข้ารูปพอดี เมื่อถึงเวลารับประทานอาหาร ผู้ดูแลจะจัดเตรียมให้และคอยดูแลความปลอดภัยขณะทานผู้รับบริการสามารถทานเองได้  เวลาว่างของผู้รับบริการคือการนั่งดูทีวีช่อง Mono29 ผู้รับบริการไม่มีแรงจูงใจในการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตต่างๆด้วยตนเอง เพราะเห็นว่ามีผู้ดูแลคอยทำให้ตลอดอยู่แล้ว แต่ผู้ดูแลมีความต้องการให้ผู้รับบริการสามารถช่วยเหลือทำกิจวัตรประจำวันต่างๆด้วยตนเองบ้างและมีกิจกรรมยามว่างทำ

           ผู้รับบริการถนัดมือขวา แต่หลังจากมีพยาธิสภาพจำเป็นจะต้องฝึกใช้งานมือซ้ายในการทำกิจกรรม ปัจจุบันผู้รับบริการสามารถใช้มือด้านซ้ายทำกิจวัตรประจำวันต่างๆได้อย่างเหมาะสม คล่องแคล่ว ยกตัวอย่างกิจกรรมการแปรงฟัน(grooming) ผู้รับบริการใช้มือซ้ายหยิบ จัดเตรียมอุปกรณ์ เปิดยาสีฟัน บีบยาสีฟัน เปิดน้ำ ถือแก้ว และแปรงฟันด้วยมือซ้ายทั้งหมด แต่จะมีปัญหาในส่วนของ process skill ในเรื่องของการทำตามลำดับขั้นตอนและความต่อเนื่องในการทำกิจกรรมการแปรงฟัน (sequences and continues) จึงทำให้ผู้รับบริการหยุดการทำกิจกรรมการแปรงฟันไปบางครั้ง ต้องมีคนคอยกระตุ้น และไม่สามารถทำตามขั้นตอนได้ถูกต้องและครบถ้วน ลืมขั้นตอนการทำความสะอาดฟองในช่องปาก  ปัจจัยเอื้อในกิจกรรมการแปรงฟันคือการแปรงฟันที่อ่างล้างหน้าที่มีกระจก เพื่อให้ผู้รับบริการได้ตรวจสอบความสะอาด(feedback) ยาสีฟันที่ใช้เป็นแบบฝาเปิดปิดจึงทำให้สามารถเปิดได้ด้วยมือซ้ายเพียงมือเดียว ปัจจัยขัดขวางคือสามารถใช้แค่มือด้านซ้ายด้านเดียวในการทำกิจกรรม และมีความสับสนในการคิดและทำกิจกรรมตามลำดับขั้นตอน ดังนั้นผู้เขียนจึงคิดว่า กิจกรรมที่ผู้รับบริการสามารถใช้มือข้างซ้ายแปรงฟันได้ด้วยตนเองตามลำดับขั้นตอนอย่างครบถ้วน และสะอาดเป็นกิจกรรมที่มีความสำคัญและควรตั้งเป็นเป้าหมายอันดับแรกในการประสบความสำเร็จ

การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ (Diagnostic clinical reasoning)

ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์  : Ischemic Stroke : เมื่อ 2 ปีที่แล้วขณะที่คุณธีนั่งทำงานอยู่ คุณธีมีอาการเวียนหัวหน้ามืดจากนั้นก็หมดสติไป ภรรยาจึงพาไปส่งโรงพยาบาล และแพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมอง ชนิด Ischemic  Stroke หรือภาวะหลอดเลือดสมองตีบตัน ร่วมกับมีอาการบกพร่องทาง Cognition ทั้งการรับรู้ การจดจำ และหน้าที่ต่างๆของกระบวนการคิดและเข้าใจ หลังจากนั้นคุณธีได้เข้ารับการรักษาฟื้นฟูทางกายภาพบำบัดและกิจกรรมบำบัดสัปดาห์ละ 1 ครั้ง ได้ฝึกทั้งอาการทางกายและการทำงานของสมอง

ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด : Occupational Deprivation : ผู้รับบริการมีการทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองอย่างจำกัด คือ ในกรณีนี้เดิมผู้รับบริการสามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเอง แต่ภายหลังเกิดพยาธิสภาพผู้รับบริการก็มีภรรยาคอยทำกิจวัตรประจำวันให้ หลังจากได้รับการฟื้นฟูผู้รับบริการก็ยังไม่ทำกิจวัตรประจำวันบางอย่างด้วยตนเองถึงแม้จะมีความสามารถเพียงพอในการทำ แต่เห็นว่ามีภรรยาคอยทำให้อยู่แล้วจึงไม่ทำเอง

การให้เหตุผลเชิงปฏิบัติ (Procedural clinical reasoning)

เริ่มต้นพูดคุยสร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการและผู้ดูแล บอกวัตถุประสงค์ของการมาเยี่ยมบ้านและสิ่งที่ตั้งใจจะทำเพื่อให้เกิดความร่วมมือกันด้วยความเข้าใจ ประเมินโดยการสอบถามความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันโดยใช้แบบประเมิน Bathel index จากการสอบถามทั้งผู้รับบริการและสอบถามจากผู้ดูแล จากนั้นให้ทดลองทำให้ดู โดยกิจกรรมการแปรงฟัน (grooming) พาผู้รับบริการไปที่อ่างล้างหน้าที่ใช้แปรงฟันจริงในแต่ละวันจากนั้นให้ผู้รับบริการแปรงฟันให้ดูโดยเริ่มตั้งแต่การหยิบอุปกรณ์ แปรง ทำความสะอาด และเก็บ สังเกตปัญหาที่เกิดขึ้นขณะทำกิจกรรมพบปัญหาในการใช้มือด้านซ้ายเพียงด้านเดียวในการบีบหลอดยาสีฟันลงบนแปรงเพราะแปรงไม่อยู่กับที่ และในขณะแปรงฟันผู้รับบริการหลงลืมขั้นตอนในการทำความสะอาดช่องปาก(sequencing) และมีการหยุดทำกิจกรรมเป็นช่วงๆ(continue) ต้องมีการกระตุ้นจากผู้ดูแลให้ทำต่อ จากการวิเคราะห์ปัญหาจึงเลือกวิธีการในการใช้ร่างกายส่วนที่เหมาะสมในการใช้งานทำกิจกรรมการแปรงฟันให้ได้ด้วยตนเอง โดยนำอุปกรณ์บีบยาสีฟันอัตโนมัติเมื่อมีการนำแปรงสีฟันไปดัน ซึ่งสามารถใช้อุปกรณ์เพียงมือเดียวได้ เมื่อพิจารณาแล้วพบว่าการใช้วิธีนี้จะต้องมีเวลาในการจัดหาอุปกรณ์ที่ต้องการใช้และจะต้องมีค่าใช้จ่าย และการนำสิ่งของใหม่ไปให้ผู้รับบริการใช้อาจจะมีความยากลำบากในการเริ่มต้นการใช้งาน จึงคิดหาวิธีการใหม่อีกครั้งโดยให้ผู้รับบริการใช้มือข้างซ้ายจับมือข้างขวาขึ้นมาทับแปรงสีฟันไว้แล้วใช้มือซ้ายบีบยาสีฟันลงบนแปรง วิธีนี้จะช่วยกระตุ้นให้ผู้รับบริการได้ใช้มือข้างที่อ่อนแรงและลดภาวะละเลยด้านอ่อนแรงได้อีกด้วย ในส่วนของลำดับขั้นในการแปรงฟันเลือกส่งเสริมโดยการนำแผ่นการ์ดที่เป็นขั้นตอนการแปรงฟันมาช่วย โดยให้เรียงลำดับและติดไว้ที่หน้ากระจกจะได้ใช้เป็นตัวกระตุ้นในการทำกิจกรรมการแปรงฟันเพื่อให้เกิดความคุ้นชิน และสามารถทำการแปรงฟันได้ตามลำดับขั้นอย่างครบถ้วน ตรวจสอบผลจากการสำรวจดูการแปรงฟันของผู้รับบริการหลังจากให้วิธีการเพื่อช่วยเหลือ พบว่าผู้รับบริการสามารถใช้มือซ้ายและมือขวาร่วมกันทำกิจกรรม และสามารถสังเกตขั้นตอนจากการ์ดรูปและทำตามได้ครบถ้วน ส่งผลให้มีสุขอนามัยที่ดีขึ้น นอกจากนั้นยังมีกิจกรรมปลูกต้นไม้(leisure) จากความต้องการของผู้ดูแล(caregiver’s need) ที่อยากให้ผู้รับบริการมีกิจกรรมยามว่างทำและมีความสนใจในการทำกิจกรรมต่างๆ ผู้เขียนได้ประเมินและพูดคุย สอบถามเกี่ยวกับกิจกรรมที่ผู้รับบริการเคยชอบทำในอดีตได้ความว่าผู้รับบริการชอบปลูกต้นไม้และดูแลสวน เมื่อพาผู้รับบริการออกไปที่สวนหลังบ้านของตนเองผู้รับบริการรดน้ำต้นไม้และมีสีหน้ามีความสุข อีกทั้งยังพูดถึงเรื่องราวในอดีตขึ้นมาอีกด้วย เมื่อนำข้อมูลที่รวบรวมมาคิดกิจกรรมจึงเลือกกิจกรรมปลูกต้นไม้ เพราะเป็นกิจกรรมที่เคยชอบและเป็นกิจกรรมที่ช่วยดึงความทรงจำในอดีตกลับมา(long term memory) ในกระบวนการปลูกต้นไม้จะใช้วิธีการนำอุปกรณ์เดิมที่ผู้รับบริการเคยใช้ปลูกต้นไม้จริงๆมาเป็นตัวกระตุ้นในการทำกิจกรรม โดยจัดกิจกรรมให้ปลูกต้นไม้ในกระถางบนโต๊ะ ให้ผู้รับบริการทบทวนขั้นตอนในการปลูกต้นไม้และลงมือทำโดยผู้รับบริการช่วยกันทำกับภรรยา ผู้รับบริการสามารถทำกิจกรรมปลูกต้นไม้ได้เองโดยไม่ต้องมีใครเตือนหรือช่วยเหลือ หลังจากปลูกต้นไม้เสร็จในวันต่อๆไปผู้รับบริการจะมีการรดน้ำต้นไม้และดูแลต้นไม้ที่ตัวเองปลูกเป็นกระจำทุกๆวัน เป็นการส่งเสริมกิจกรรมยามว่างในแต่ละวันด้วย

การให้เหตุผลเชิงปฏิสัมพันธ์ (Interactive clinical reasoning)

พูดคุยสื่อสารกับผู้รับบริการด้วยถ้อยคำที่สั้น กระชับ และเข้าใจง่าย(RAPPORT) สังเกตจากขณะที่พูดและอธิบายโดยใช้คำศัพท์ที่กึ่งทางการผู้รับบริการจะเกิดความสับสน และไม่เข้าใจ แต่เมื่อปรับเปลี่ยนผู้รับบริการตอบรับกับคำถามมากขึ้น สังเกตดูวิธีการที่ผู้รับบริการใช้ในการทำกิจกรรมต่างๆ และปรับเปลี่ยนแก้ไขเท่าที่จำเป็น เพื่อคงความสามารถในการทำกิจกรรมของผู้รับบริการไว้ สอบถามความสมัครใจในการร่วมมือในการสอบถามและประเมินและแสดงสิ่งต่างๆให้กับนักศึกษาได้เห็น และเลือกกิจกรรมที่ผู้รับบริการน่าจะทำได้สำเร็จ พยายามทำความเข้าใจกับคำตอบ หรือคำบอกเล่าจากผู้รับบริการและตอบรับด้วยสีหน้าที่เข้าใจและเป็นมิตร อดทนรอและให้เวลากับผู้รับบริการในการแสดงความสามารถสูงสุด เนื่องจากอาจมีการนึกคิดหรือทำช้าบ้างบางครั้ง เลือกกิจกรรมปลูกต้นไม้ที่ผู้รับบริการได้บอกเล่าว่า ‘ปลูกต้นไม้ในบ้านทำให้มีความสุข’ และขณะได้นั่งอยู่ในสวนรดนำ้ต้นไม้ ผู้รับบริการมีสีหน้าแจ่มใสขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ขณะพูดคุยกับผู้ดูแล ผู้ดูแลมีความเครียดและกดดัน มีการใช้สีหน้าเข้าใจและจับมือให้กำลังใจ พร้อมสอบถามความต้องการที่อยากจะพัฒนาให้ดีขึ้นเพื่อนำมาประกอบการเลือกวิธีที่ตอบโจทย์และได้แก้ปัญหาร่วมกัน

การให้เหตุผลเชิงเงื่อนไข (Conditional clinical reasoning)

ใช้ PEOP model ในการกำหนดขอบเขตมุมมองทางกิจกรรมบำบัด โดยวิเคราะห์ส่วนของปัจจัยส่วนบุคคล (Person) ทั้งการทำงานของร่างกาย การทำงานของสมอง ความคิด จิตใจ ,ปัจจัยทางด้านสิ่งแวดล้อม (Environment) ทั้งทางสังคมและสิ่งแวดล้อมทางกายภาพ ที่นำไปสู่ ความสามารถในการทำกิจกรรมการแปรงฟัน ซึ่งผู้รับบริการมีการอ่อนแรงในแขนด้านขวาซึ่งเป็นผลทำให้ผู้รับบริการใช้มือซ้ายข้างเดียวในการแปรงฟัน เกิดความยากลำบากในการทำกิจกรรมอยู่บ้าง รวมถึงมีปัญหา cognitive ทำให้ผู้รับบริการทำตามลำดับขั้นในการแปรงฟันไม่ครบตามวิธีการและตามลำดับ ในส่วนของสิ่งแวดล้อม สิ่งแวดล้อมทางกายภาพมีอ่างล้างหน้าที่พอดีต่อการนั่งบนวีลแชร์ มีกระจกล้างหน้าไว้ feedback ความสะอาด ยาสีฟันเป็นแบบเปิดปิดฝา แปรงสีฟันสามารถใช้มือซ้ายจับได้ สิ่งแวดล้อมทางสังคมผู้ดูแลมักช่วยเหลือผู้รับบริการ เพราะด้วยความสะดวกและประหยัดเวลา   จากนั้นคัดเลือกกรอบอ้างอิงที่เหมาะสมกับปัญหาที่พบ โดยเลือกมา2 กรอบอ้างอิง ได้แก่ Biomechanic frame of reference และ Cognitive rehabilitation frame of reference 

Biomechanic frame of reference : นำมาใช้เป็นแนวทางในการส่งเสริมความสามารถทางกายโดยใช้ motor learning and skill acquisitionในการฝึกการแปรงฟันโดยมีการเปลี่ยนแปลงกระบวนการที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหว โดยมีการฝึกตั้งแต่ขั้นของ cognitive ให้ผู้รับบริการรู้วิธีการ และเข้าใจกระบวนการการแปรงฟันทั้งหมดเพื่อให้เกิดการเรียนรู้และพัฒนาทักษะ สนใจรายละเอียดต่างๆฝึกซ้ำๆอาศัยเวลาในการปฏิบัติ โดยในวันที่ให้การบำบัดจริง ให้ผู้รับบริการเลือกแผ่นการ์ดที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการแปรงฟันทั้งหมด6ขั้นตอน จากนั้นนำการ์ดมาเรียงตามลำดับขั้นตอนที่เหมาะสมก่อนและหลัง ปฏิบัติทำท่าตามแต่ละรูป แนะนำให้ใช้มือฝั่งซ้ายจับมือฝั่งขวาขึ้นมาทับแปรงไว้ขณะที่บีบยาสีฟันลงบนแปรง จากนั้นใช้มือซ้ายแปรงฟัน ทำแบบนี้3 ครั้งให้ผู้รับบริการเรียนรู้ในการเคลื่อนไหวรูปแบบใหม่และดูกระจกเพื่อเป็นการตอบสนองท่าทาง และแนะนำให้ญาติฝึกผู้รับบริการเป็นประจำทุกวันทั้งเช้าและเย็น จนกระทั่งสามารถทำได้เองโดยอัตโนมัติเป็นกิจวัตรประจำวัน

ร่วมกับ Cognitive rehabilitation frame of reference โดยเลือกใช้เทคนิค remediation รูปแบบ specific skill training เน้นฟื้นฟู ฝึกที่ทักษะเฉพาะที่ต้องใช้ในการแปรงฟันทั้งหมด โดยฝึกให้ผู้รับบริการเลือกการ์ด วางแผนขั้นตอนปฏิบัติในการแปรงฟัน(planning) และมีการ feedback เพื่อให้ผู้รับบริการได้แก้ปัญหา ใช้ receptive comprehension ให้ผู้รับบริการดูตัวอย่างจากการ์ดรูปแล้วปฏิบัติท่าทางตามรูป

สรุปความก้าวหน้าของกรณีศึกษา

 SOAP NOTE ครั้งที่ 1

S: กรณีศึกษาบอกว่าตนสามารถทำกิจกรรมการแปรงฟันได้เอง ใส่เสื้อผ้าได้เอง อาบน้ำได้เอง ปฏิเสธเมื่อชวนทำกิจกรรมต่างๆ บอกว่าตนไม่อยากทำกิจกรรมอะไร แต่ถ้าจะให้ทำก็ทำได้ มักตอบคำถามว่าอะไร นึกไม่ออก งงแล้ว 

O: กรณีศึกษาทำสีหน้าเรียบเฉย และสีหน้าสงสัยงุนงงเวลาฟังคำถาม นึกคิดคำพูดไม่ค่อยออก เมื่อตอบคำถามไม่ได้มักมองไปทางอื่นหรือเปลี่ยนเรื่อง ตอบคำถามสั้นๆและไม่ค่อยตรงกับคำถาม ละเลยข้างที่อ่อนแรงเป็นบางครั้ง ทำกิจกรรมการแปรงฟันไม่ครบถ้วนตามลำดับวิธีการคือไม่บ้วนล้างฟองในปากต้องคอยกระตุ้น ปฏิเสธการทำกิจกรรมปลูกต้นไม้แต่เมื่อพาไปรดน้ำในสวนมีสีหน้ามีความสุข ยิ้มและพูดถึงเรื่องราวในอดีตเกี่ยวกับการปลูกต้นไม้

A: ขาดการตรวจสอบความเรียบร้อยในการทำกิจกรรมการแปรงฟัน ไม่สามารถทำงานซับซ้อนหลายขั้นตอน ขาดแรงจูงใจในการทำกิจกรรมยามว่าง ขาดความสนใจกับบุคคลรอบข้าง ไม่สามารถจดจำข้อมูลที่เพิ่งรับใหม่ได้และจดจำเรื่องราวในอดีตได้เพียงบางส่วน พูดเล่าเรื่องไม่จริง ขาดความเข้าใจในการสื่อสารที่ยากและซับซ้อน

P: ให้ผู้รับบริการทำกิจกรรมการแปรงฟันโดยมีภาพการ์ดบอกวิธีการแปรงฟันตามลำดับขั้นตอน 6 ขั้นตอน โดยให้ทำความเข้าใจกับภาพก่อนจากนั้นปฏิบัติตามโดยใช้มือซ้ายและมือขวาทำกิจกรรมด้วยกัน กระตุ้นความจำและกระตุ้นการทำกิจกรรมยามว่างโดยใช้กิจกรรมปลูกต้นไม้ร่วมกันกับภรรยาเพื่อส่งเสริมปฏิสัมพันธ์ที่ดี โดยให้นึกคิดขั้นตอนในการปลูกต้นไม้เองและลงมือปฏิบัติ ใช้อุปกรณ์จริงที่เคยใช้ในอดีต

SOAP NOTE ครั้งที่2

S: กรณีศึกษาบอกว่าทำกิจกรรมปลูกต้นไม้แล้วสนุกดี ชอบ ถ้ามีอีกก็ทำได้อีก จะรดน้ำต้นไม้แบ่งกันกับภรรยา บอกภรรยาให้ช่วยตัดกิ่งไม้ที่ไม่สวย

O: ขณะแปรงฟันกรณีศึกษามีความลังเลในการแปลผลภาพที่ดูและทำตาม ทำกิจกรรมตามลำดับขั้นได้ ใช้เวลานานกรณีศึกษามีการใช้มือซ้ายจับมือขวาขึ้นมาทับแปรงสีฟันเพื่อไม่ให้แปรงขยับขณะบีบยาสีฟัน ขณะปลูกต้นไม้กรณีศึกษายิ้มและท่าทางดูมีความสุข สามารถปลูกต้นไม้ได้เองตามวิธีการโดยไม่ต้องมีคนกระตุ้น พูดคุยกับภรรยาขณะทำกิจกรรม

A: แปรงฟันได้ตามขั้นตอนครบทั้ง6 ขั้น ทำความสะอาดได้ดีแต่ใช้เวลาในการทำกิจกรรมแปรงฟันนาน มีทักษะการแก้ไขปัญหา มีปฏิสัมพันธ์กับภรรยาดีขณะทำกิจกรรมปลูกต้นไม้ จดจำวิธีการปลูกต้นไม้ที่เคยทำในอดีตได้เอง 

P: ฝึกกิจกรรมการแปรงฟันด้วยตนเองซ้ำๆทั้งเช้าและเย็น เพื่อให้เกิดทักษะและสามารถทำได้เองโดยไม่ต้องมีภาพคอยกระตุ้น ส่งเสริมให้รดน้ำด้วยตนเองทุกวันเพื่อเพิ่มกิจกรรมยามว่างและฝึกให้เป็นกิจวัตรประจำวัน

Pragmatic clinical reasoning

จากการอภิปรายร่วมกับผู้เชี่ยวชาญเพื่อนำความรู้ไปประยุกต์ใช้คือ นักกิจกรรมบำบัดในการจะหาวิธี คัดเลือกสิ่งที่ดีที่สุดให้กับผู้รับบริการแล้วนั้น ควรคำนึงถึงสภาพความเป็นจริง การใช้ชีวิตของผู้รับบริการจริง มองลึกถึงบริบทที่สนับสนุนและขัดขวางต่อการทำกิจกรรมให้กระจ่าง ศึกษาและคัดเลือกวัสดุอุปกรณ์ที่จะนำมาใช้ วิธีการนำพาอุปกรณ์มาใช้อย่างไร ผลทางเศรษฐกิจ ส่งผลอย่างไรต่อคุณภาพในการใช้ชีวิต คำนึงถึงความคาดหวังของญาติมาเป็นปัจจัยในการตั้งเป้าหมาย นำบทสรุปของตนไปปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการฝึก 

และยังมี บริบท 3 อย่าง ที่สามารถนำพาให้ไปถึง  pragmatic clinical reasoning ได้ คือ efficiency เป็นความสามารถในการทำสิ่งใดสิ่งหนึ่งที่ประกอบไปด้วยความสามารถของนักกิจกรรมบำบัด และผู้รับบริการ ,self confidence ความมั่นใจในการทำสิ่งใดสิ่งหนึ่ง ทั้งนักกิจกรรมบำบัดและผู้รับบริการ ,autonomy เป็นอิสระทางความคิด การเก็บรวบรวมข้อมูลและคิดค้นหาวิธีการที่เรามีความชำนาญและถนัด สามารถนำมาปฏิบัติได้อย่างดี

และ คำสำคัญ 5 ข้อที่ควรคำนึงถึง คือ

1. volition พยายามหาความต้องการ ปราถนา สนใจ หรือให้คุณค่ากับสิ่งใด
2. environment เพราะสิ่งแวดล้อมต่างๆมีผลทำให้เกิด บทบาท และกิจวัตรประจำวันต่างๆขึ้น
3. performance ประเมินความสามารถให้ชัดเจนทั้งหมดก่อน แล้วจึงดูปัจจัยย่อยๆเฉพาะอีกครั้ง
4. relationship ความสัมพันธ์รอบๆตัวผู้รับบริการมีความหมายกับผู้รับบริการทั้งหมด จึงมีความเกี่ยวข้องกับการตัดสินใจต่างๆ
5. plan วางแผนให้เป็นระบบและเป็นรูปธรรม สามารถเกิดขึ้นได้จริงและมีความน่าจะเป็นในการประสบความสำเร็จสูง

สำหรับกรณีศึกษานี้อาจารย์ได้แนะนำในการตัดสินใจเนื่องจากผู้เขียนได้ใช้ context 2อย่างที่เพิ่มขึ้นมา คือ therapist personal context เป็นบริบทในการปฏิบัติงานของผู้เขียนเองโดยการนำประสบการณ์ มุมมองของตนเองที่เคยทำมาเป็นบรรทัดฐาน(subjective norm) ทำให้เป็นผลต่อการยอมรับ และตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาที่เคยได้ผลตอบรับดีมาก่อน อีกส่วนนึงคือ practice context เป็นบริบทในการปฏิบัติงานทางกิจกรรมบำบัดซึ่งผู้เขียนใช้การปฏิบัติงานที่บ้านของผู้รับบริการเอง เพื่อใช้สิ่งแวดล้อมที่ผู้รับบริการใช้จริงในบริบทจริง และสุดท้ายในการจะให้บริการทางกิจกรรมบำบัด อาจารย์แนะนำว่าพยายามอย่าอิงเพียงแค่ความรู้ที่มี (knowledge) แต่พยายามใช้สัญชาตญาณและความรู้สึกร่วมด้วย (practical) จะทำให้เราสามารถแก้ไขและเลือกสิ่งที่ดีที่สุดให้กับผู้รับบริการได้

          นอกจากนี้ผู้เขียนได้ศึกษาข้อมูล และอ่านบทความวิชาการที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหลอดเลือดสมองที่มีปัญหาทาง cognition ร่วมด้วย ผลจากการศึกษาเพิ่มเติมคือ การบกพร่องทางการรู้คิดเป็นปัญหาสำคัญของผู้ป่วยภายหลังการเกิดโรคหลอดเลือดสมองการกระตุ้นโดยการฝึกสมองมีผลต่อการฟื้นฟู พัฒนาความสามารถทางกาย (1)(2) และการศึกษาการให้เหตุผล ได้เห็นมุมมองที่นักกิจกรรมบำบัดที่เป็นผู้เขียนได้ยกตัวอย่างไว้ว่าการคำนึงถึงบริบทเดิมที่ผู้รับบริการเคยดำเนินชีวิตเป็นแนวทางที่ดีในการบำบัดรักษา จะทำให้การฝึกมีคุณค่ากับผู้รับบริการ เข้าถึงบริบทจริงที่ผู้รับบริการดำเนินชีวิต และศึกษาความรู้ในการให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัด เข้าใจและตรงประเด็นมากขึ้น(3)

Story telling

จากการได้ทำการให้บริการกับกรณีศึกษาก่อนที่จะได้คิดทวนครบทั้งกระบวนการให้เหตุผลทางคลินิก ในตอนนั้นได้มุมมองที่แคบ พยายามแก้ไขตามจุดแต่ละจุดไป แต่ก็ยังพบช่องโหว่ที่ทำให้การให้บริการไม่สมบูรณ์แบบตามที่ควรจะเป็น เรื่องทุกเรื่องมีความเป็นเหตุเป็นผลกันและส่งผลกระทบต่อผู้รับบริการและบทบาทของนักกิจกรรมบำบัดโดยตรงในขณะที่มีการแลกเปลี่ยนความรู้จากแต่ละกรณีศึกษาร่วมกับได้รับคำแนะนำจากอาจารย์ผู้เชี่ยวชาญ ได้เล็งเห็นถึงปัญหาที่กรณีศึกษาพบ ซึ่งมีความคาบเกี่ยวกับกรณีศึกษาของผู้เขียนแต่ผู้เขียนเองได้มองข้ามไปและไม่ได้ใส่ใจ บางข้อมูลที่ได้รับจากกรณีศึกษาก็มองข้ามไป โดยไม่น่าเชื่อว่าข้อมูลเล็กน้อยจะมีผลทำให้วิธีการในการให้บริการของเราจะเปลี่ยนไป ดังนั้น ในช่วงเวลาในการ conference case จึงเป็นที่ที่ทำให้เรามองผู้บริการได้ครบหลายจุด และลงรายละเอียดกับเรื่องต่างๆได้ดี ทั้งการให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ที่มีความตรงไปตรงมา การให้เหตุผลเชิงปฏิสัมพันธ์ การให้เหตุผลเชิงเงื่อนไข การให้เหตุผลเชิงวิธีการ การให้เหตุผลเชิงพรรณา เพียงแต่คำพูดสั้นๆของผู้รับบริการหรือญาติก็มีผลต่อการตั้งเป้าหมาย การเลือกวิธีการรักษาก็ไม่เพียงแต่คิดเพื่อให้ได้รักษา แต่ต้องคิดอย่างละเอียดอ่อน จนกว่าจะพบทางที่ดีที่สุด อุดรูโหว่ รอยรั่วของความสามารถของนักกิจกรรมบำบัด เพื่อส่งเสริมความสามารถของผู้รับบริการความรู้เป็นสิ่งสำคัญในการให้บริการ แต่ไม่ใช่เพียงอย่างเดียว ให้ใช้ความรู้สึก ความเข้าใจ ความใส่ใจ และสัญชาติญาณความเป็นนักกิจกรรมบำบัด แล้วทั้งหมดจะเป็นแนวคิดที่ช่วยผลักให้ผู้เขียนเป็นคนที่มีมุมมองกว้างขึ้น คิดอย่างเป็นเหตุและผลและจะได้เพิ่มประสิทธิภาพให้ตนเอง

reference

1. https://www.tci-thaijo.org/index.php/nur-psu/article/download/131994/99140/
2. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.119.026829
3. จนัญญา, ปัญญาณี, ทิพย์พยอม. การให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัด(Clinical Reasoning in Occupational Therapy).พิมพ์ครั้งที่1.เชียงใหม่:สยามพิมพ์นานา จำกัด;2560

ณัฐฐา OTs