Clinical reasoning -- elder case study

Clinical reasoning

---

 Scientific reasoning

Occupational profile

• ชื่อ-สกุล : คุณวิมาน (นามสมมติ)
• เพศ : หญิง
• อายุ : 67 ปี
• การวินิจฉัยโรค : โรคข้อเข่าเสื่อม (ปัจจุบันมีการผ่าตัดข้อเข่า)
• ลักษณะทั่วไป : ผู้รับบริการหญิงรูปร่างสมส่วน ผมสั้น สวมชุดกระโปรง และสวมผ้าอ้อมผู้ใหญ่
• อาการแสดง : ผู้รับบริการมีอาการอ่อนแรงที่ข้อสะโพก ทำให้ไม่สามารถยืน-เดินได้
• ประวัติความเจ็บป่วย : เคยเป็นโรคข้อเข่าเสื่อม
• ประวัติครอบครัว : มีลูกสาว1คน ลูกชาย1 คน ปัจจุบันผู้รับบริการอาศัยอยู่ที่บ้านพักคนชราคามิลเลียน
• Interest : ชอบทำกิจกรรมทางศาสนา (ตักบาตร, สวดมนต์ไหว้พระ, พับดอกบัว)
• Strengths and concerns in relation to performing occupations and daily life activities
  • ผู้รับบริการมีกำลังแขนสูงพอที่จะจับราวเพื่อดึงตัวขึ้นยืนได้ 
  • ผู้รับบริการสามารถ follow command ได้อย่างถูกต้องเมื่อมีการสาธิต บอกวิธีการที่ชัดเจน และมีvisual cue 
  • ผู้รับบริการชอบทำกิจกรรมทางศาสนา ทำให้นักศึกษาสามารถดึงข้อมูลตรงนี้มาใช้ส่งเสริมให้ผู้รับบริการมีแรงจูงใจในการทำกิจกรรมใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์
• Areas of potential occupational disruption, supports and barriers
  • ผู้รับบริการยังไม่สามารถนำกิจกรรมที่สนใจมาประยุกต์ใช้เป็นกิจกรรมยามว่างได้
  • ผู้รับบริการมีความกังวลในการเข้าสังคม ส่งผลให้ไม่กล้าไปมีปฏิสัมพันธ์ทางสังคม
  • Wheelchair ผู้รับบริการเสีย ทำให้ไม่สามารถเข็นเองได้, ผู้ดูแลไม่เพียงพอ ไม่มีเวลาในการ transfer และเข็นผู้รับบริการออกไปข้างนอกบ่อยนัก และไม่มีบริการในการซ่อม wheelchair ในสถานสงเคราะห์ ส่งผลให้ผู้รับบริการขาดโอกาสในการออกไปทำกิจกรรมนอกห้องพัก
    • ผู้ดูแลยังไม่รู้วิธีการ transfer ที่ถูกวิธี
• Priority จากการประเมินของนักศึกษามองลำดับความสำคัญปัญหาดังนี้
  • การประยุกต์กิจกรรมที่สนใจมาเป็นกิจกรรมยามว่าง
  • ด้านการ mobility
  • Wheelchair เสีย เข็นไม่ได้
  • ผู้ดูแลไม่เพียงพอ และขาดความรู้ความเข้าใจด้านการ transfer
  • ไม่มีบริการซ่อม wheelchair
  • ความกังวลในการเข้าสังคม

Interactive reasoning

• นักศึกษาเข้าไปพูดคุยทักทายผู้รับบริการด้วยสีหน้าที่ยิ้มแย้ม ท่าทางเป็นมิตร 
• นักศึกษาสร้างบรรยากาศที่เป็นกันเอง ปลอดภัย และไม่ตัดสินในระหว่างที่มีปฏิสัมพันธ์กับผู้รับบริการ
• นักศึกษารับฟังผู้รับบริการอย่างตั้งใจเมื่อผู้รับบริการเล่าเรื่องราวในอดีตให้ฟัง 
• ผู้รับบริการดีใจมากๆที่มีคนมาเยี่ยม ดูสดชื่น ดูสนใจและคอยสอบถามเกี่ยวกับนักศึกษาตลอด
• ตัวอย่างประโยคการสนทนาจากผู้รับบริการ
  • “ไม่ได้อยากทำอะไรเป็นพิเศษ ปกติกลางวันก็นอน”
  • “ชอบไปทำบุญตักบาตร ปกติจะให้เขาพาไป”
  • “ปกติเวลาจะไปตรงไหนเขาก็อุ้มประคองไป”
  • “รถเข็นเข็นยากมาก เลยไม่อยากเข็นไปไหน”
  • “ไม่อยากรบกวนผู้ดูแล ให้เขาพาไปบ่อยๆ”
  • “ไม่อยากไปคุยกับใครเขา กลัวมีปัญหา” → “กลัวไปพูดแล้วทะเลาะกัน” 

• ในวันที่2 ผู้รับบริการมีปฏิสัมพันธ์กับทั้งผู้บำบัด ผู้สูงอายุด้วยกัน และผู้ดูแล ในการทำกิจกรรมกลุ่มใหญ่, กลุ่มย่อย และกิจกรรม1:1กับผู้บำบัด

Narrative reasoning 

การแปลความจากการสังเกตุและการสนทนา

• ผู้รับบริการรู้สึกเหงา เมื่อมีคนมาหาจึงดีใจเป็นพิเศษ (หากมีโอกาสอยากสัมภาษณ์เพิ่มเติมเพื่อ clarify สาเหตุของความรู้สึกเหงาและประเมินภาวะซึมเศร้า 9Q : pragmatic reasoning)
• ปัจจุบันผู้รับบริการขาดการใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์

• ผู้รับบริการนับถือศาสนาพุทธ มีแรงจูงใจในการประกอบกิจกรรมทางศาสนาแต่ขาดโอกาส
• ผู้รับบริการมีความยากลำบากในการเคลื่อนย้ายตัวไปที่ต่างๆ และมีความยากลำบากในการใช้ wheelchair → เกิด occupational deprivation
• ผู้รับบริการมี thinking error ในเรื่องการเข้าสังคม (หากมีโอกาสให้ intervention เคสนี้หรือเคสที่คล้ายกัน มี plan จะทำ CBT เพื่อแก้ไข thinking error : pragmatic reasoning) 

Procedural reasoning

1. ประเมิน ADL และ IADL : moderate assistance
2. ประเมิน client factor เช่น
3. ประเมิน body structure

• Pain : ประเมิน pain บริเวณที่ผ่าตัด พบว่าปัจจุบันไม่มี pain
  

• ROM : hip joint, knee joint ไม่พบข้อติด

• Strength : Trunk, UE and LE
  • Trunk muscle group : grade 4
  • UE muscle group : grade 5
  • LE muscle group : grade 3
• ประเมิน cognitive
  • orientation : ขาดการรับรู้วันเวลา
  • memory : long- term memory ดี แต่ควรส่งเสริม short term memory
  • attention : ช่วงความสนใจสั้น หันเหความสนใจได้ง่าย

4. ประเมิน value & need อ้างอิงกับ MOHO model :

• ผู้รับบริการเลื่อมใสในศาสนาพุทธมาก
• ผู้รับบริการให้คุณค่ากับการปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่น อยากให้คนมาเยี่ยม มาพูดคุยด้วย
• ปัจจุบันบอกว่าไม่ต้องการอะไรเป็นพิเศษ มีความกังวลในกิจกรรมทางสังคม

5.  ประเมินสิ่งแวดล้อมทางกายภาพและทางสังคม อ้างอิงกับ PEO model

Conditional reasoning

1st Condition ตัวผู้รับบริการ นักศึกษาวาง Occupational goal เป็น 3ข้อ

1. ผู้รับบริการสามารถใช้ wheelchair ในการเคลื่อนที่ไปยังจุดต่างๆในบ้านพักผู้สูงอายุได้อย่างถูกวิธีและปลอดภัย ภายใน 2 สัปดาห์

intervention

• ส่งเสริมกำลังกล้ามเนื้อบริเวณสะโพกและข้อเข่าผ่านการให้ home program ไปฝึก เพื่อส่งเสริมให้การเคลื่อนย้ายตัวมั่นคงมากขึ้น

2. ผู้รับบริการสามารถนำกิจกรรมพับดอกบัวมาประยุกต์เป็นกิจกรรมยามว่างได้ ภายใน 1สัปดาห์ (FoR/Model : Physical Rehabilitation FoR, Biomechanic FoR)

intervention

จัดกิจกรรมพับดอกบัว เพื่อส่งเสริม orientation, ส่งเสริมการใช้เวลาว่างให้เกิดประโยชน์ (Theory/model : PEOP และ MOHO model)

Intervention review : 

• สอบถามความพึงพอใจของผู้รับบริการในการทำกิจกรรม
• สอบถามให้ผู้รับบริการอธิบายขั้นตอนการใช้ปฏิทินให้ฟัง
• สังเกตผ่านการทำกิจกรรมและผลงานว่าผู้รับบริการเข้าใจและสามารถจดจำวิธีพับดอกบัวได้หรือไม่

3.  ผู้รับบริการสามารถเข้าไปมีส่วนร่วมในกิจกรรมยามว่างที่สนใจ ร่วมกับสมาชิกในบ้านพักผู้สูงอายุ ภายใน 2 สัปดาห์

intervention

• จัดกิจกรรมกลุ่มทำตุ๊กตาการบูร ส่งเสริมให้ผู้รับบริการมีความมั่นใจเพิ่มขึ้นในการเข้าสังคม สามารถเข้าไปมีปฏิสัมพันธ์กับสมาชิกในบ้านพักผู้สูงอายุได้ (Theory/model : MOHO model, OA model)

Intervention review : 

• สอบถามความพึงพอใจของผู้รับบริการในการทำกิจกรรม
• reflection กลุ่มเกี่ยวกับการร่วมกันวิเคราะห์สิ่งที่ได้จากกิจกรรมนี้ และการนำไปประยุกต์ใช้ต่อไป

2nd Condition บ้านพักคนชราคามิลเลียน อ้างอิงกับ PEO model

1. สถานสงเคราะห์มีจำนวนผู้ดูแลจำกัด
2. ห้องพักยังขาดอุปกรณ์ที่เอื้อให้ผู้รับบริการประกอบกิจวัตรประจำวันด้วยตัวเอง เช่น เก้าอี้อาบน้ำ ราวจับบริเวณชักโครก
3. ทางสถานสงเคราะห์ไม่มีบริการบำรุงรักษา wheelchair ต้องให้ญาติจัดการทุกอย่างเอง
4.  มีการจัดโปรแกรมฝึกกายภาพบำบัดทุกเช้า

Intervention

• จัดกิจกรรมสอนผู้ดูแลเคลื่อนย้ายตัวผู้สูงอายุโดยใช้ transfer belt  (Theory/Model : The Human Activity Assistive Technology Model , Biomechanics FoR)
• บอกปัญหา wheelchair แก่ผู้รับบริการ สอบถามบริการเกี่ยวกับ wheelchair ในสถานสงเคราะห์ รวมทั้งให้ผู้รับบริการลองแจ้งญาติเรื่อง wheelchair 

Intervention review

• สังเกตขณะเคลื่อนย้ายตัว ดูความมั่นคงปลอดภัย

• สอบถามความรู้สึกของผู้รับบริการขณะเคลื่อนย้ายตัว ว่ารู้สึกขาดความมั่นคงในขั้นตอนไหน มีขั้นตอนไหนที่รู้สึกว่าเสี่ยงล้ม

Pragmatic reasoning

จากการให้การบำบัด หากมีโอกาสในการให้ intervention ผู้รับบริการรายนี้หรือรายที่คล้ายกันอีก

• นักศึกษาจะตรวจประเมิน cognitive โดยใช้ Thai-CPT
• จัดกิจกรรมและให้ home program ป้องกัน dementia

---

1st SOAP NOTE คุณวิมล

S : ผู้รับบริการบอกว่า “ไม่ได้อยากทำอะไรเป็นพิเศษ”, “ชอบไปทำบุญตักบาตร ปกติจะให้เขาพาไป”, “รถเข็นเข็นยากมาก เลยไม่อยากเข็นไปไหน”, “ไม่อยากไปคุยกับใครเขา กลัวมีปัญหา” “ปกติเวลาจะไปตรงไหนเขาก็อุ้มประคองไป”

O : ผู้รับบริการมีสีหน้ายิ้มแย้ม ดีใจเมื่อผู้บำบัดไปหา ตอบคำถามได้ตรงประเด็นแต่มีบางอย่างที่ไม่ตรงกับความจริง มีหลุดช่วงความสนใจระหว่างคุย จำเพื่อนร่วมห้องไม่ได้ จำชื่อผู้บำบัดไม่ได้เมื่อเวลาผ่านไปสักระยะหนึ่ง ไม่สามารถยืนทรงตัวได้ด้วยตัวเอง 

A : ผู้รับบริการขาดการตระหนักรู้เรื่องวันเวลา มีความจำระยะสั้นที่ไม่ดี มีช่วงความสนใจที่สั้น ขาดปฏิสัมพันธ์กับสังคมผู้สูงอายุด้วยกัน ขาดการค้นหาและเข้าร่วมทำงานอดิเรก มีกำลังกล้ามเนื้อขาไม่เพียงพอต่อการยืนทรงตัวด้วยตัวเอง wheelchair มีปัญหา ล้อไม่หมุนและล็อคไม่ได้

P : สอนผู้ดูแลเกี่ยวกับการ transfer อย่างถูกวิธี และสอนการใช้ wheelchair, ส่งเสริมกิจกรรมทางศาสนาที่ผู้รับบริการสนใจเพื่อให้เกิดการใช้เวลาว่างให้เป็นประโยชน์, ส่งเสริมการรับรู้วันเวลา

2nd SOAP NOTE คุณวิมล

S : ผู้รับบริการบอกว่าชอบพับดอกบัว อยากพับดอกบัวเพื่อถวายพระอีก, คุยกับลูกสาวเรื่องรถเข็นที่พังมา

O : ผู้รับบริการจำผู้บำบัดได้ ดีใจเมื่อพบผู้บำบัดอีก ผู้รับบริการให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรมดี สามารถร่วมทำกิจกรรมในช่วงเช้า และกิจกรรมกลุ่มช่วงบ่ายได้จนสำเร็จ

• กิจกรรมฝึกเคลื่อนย้ายตัว : ผู้บำบัดเข้าใจและสามารถทำตามคำสั่งได้ สามารถออกแรงทรงตัวช่วยผู้บำบัดในการเคลื่อนย้ายตัวได้ 
• กิจกรรมพับดอกบัว : สามารถทำตามขั้นตอนที่ไม่ซับซ้อนตามตัวอย่างได้ เช่น สามารถพับกลีบดอกบัวลง 1 ทบ แต่ยังไม่สามารถพับในรูปแบบที่ซับซ้อนกว่านี้ได้, สามารถร่วมวางแผนกับผู้บำบัดในการพับดอกบัวทำบุญวันพระครั้งหน้า
• กิจกรรมส่งเสริมการใช้ปฏิทิน : ผู้รับบริการเข้าใจวิธีการมีความสนใจที่จะใช้ปฏิทิน 
• กิจกรรมตุ๊กตาการบูร : ผู้รับบริการต้องการความช่วยเหลือในบางขั้นตอน เช่น การมัดหนังยาง สามารถทำตามขั้นตอนต่างๆได้ดีขึ้น เมื่อมีการบอกขั้นตอนอย่างละเอียดมากขึ้น เช่น ทากาวตามเส้น ติดกระดุมตกแต่งตามเส้น หันเหความสนใจได้ง่ายขึ้นเมื่ออยู่ในกลุ่มใหญ่ มีบางครั้งที่ไม่จดจ่อกับกิจกรรม ต้องเรียกชื่อกระตุ้น, หลังจบกิจกรรมผู้รับบริการมีสีหน้ายิ้มแย้ม เริ่มชวนสมาชิกในกลุ่มคุยก่อน

A : ผู้รับบริการสามารถออกแรงในการช่วยผู้ดูแลย้ายตัวได้, ตระหนักถึงปัญหาเรื่อง wheelchair , ผู้รับบริการยังไม่สามารถเข้าใจในขั้นตอนที่ซับซ้อน ไม่เป็นรูปธรรมชัดเจน รวมทั้งยังไม่สามารถคิดวางแผนในการทำบางขั้นตอนด้วยตัวเอง เช่น ขั้นตอนการพับดอกบัวแบบ 2ทบ,ขั้นตอนการติดกาว แต่สามารถทำกิจกรรมที่มีขั้นตอนคำสั่งที่มีแบบแผนชัดเจนได้ดี 

P : ติดตามผลเรื่องการซ่อม wheelchair ของผู้รับบริการ, ติดตามผลการวางแผนพับดอกบัวเป็นงานอดิเรก, ส่งเสริมการคงสมาธิกับกิจกรรมให้นานขึ้น วอกแวกน้อยลง, ส่งเสริมความรู้ความเข้าใจใจกิจกรรมที่มีความซับซ้อนขึ้น

---

Story telling

เป็นครั้งแรกค่ะที่ฉันจะได้ทำเคสอย่างเต็มprocess เริ่มตั้งแต่การประเมินintervention และreview ฉันตื่นเต้นมากเพราะเราจะไปเจอเคสหน้างานและต้องวางแผนการประเมินในตอนนั้นเลยแต่มันก็ผ่านไปด้วยดีค่ะฉันประเมินได้ครบเกือบทุกอย่างที่ต้องการเหลือไม่กี่อย่างที่สามารถเก็บตกได้โดยไม่มีปัญหาส่วนในวันที่2 มีสิ่งที่เหนือความคาดหมายขึ้นมาคือเรื่องcognitive ของคุณยายคุณยายมีความยากลำบากในการทำขั้นตอนที่ซับซ้อนหรือทำตามคำสั่งที่ไม่ชัดเจนเช่นการพับดอกบัวเฉียงซ้าย-ขวาการมัดหนังยางซึ่งสิ่งเหล่าเราสามารถที่จะมองเห็นได้จากการประเมินที่ลงรายละเอียดหรือจากการทำกิจกรรมจริงดังนั้นการวางแผนประเมินให้ละเอียดจึงมีความสำคัญมากๆแต่ฉันเองก็ภูมิใจที่ตัวเองสามารถแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าได้grade down กิจกรรมจนผู้รับบริการทำกิจกรรมได้สำเร็จและตอนที่ได้เห็นการเปลี่ยนแปลงของคุณยายทั้งตอนที่พับดอกบัวเสร็จแล้วนำมายกมือพนมเหนือศีรษะอธิษฐานกับดอกบัวแล้วหันมายิ้มให้ฉันด้วยหน้าตาที่ดูสดชื่นขึ้นเต็มไปด้วยความศรัทธาหรือจะเป็นตอนที่ทำกิจกรรมกลุ่มแล้วคุณยายเริ่มที่จะได้พูดคุยกับเพื่อนๆมากขึ้นยิ้มแย้มและหัวเราะนั่นเป็นสิ่งที่ทำให้ความเหนื่อยจากการเตรียมการทุกอย่างหายไปเป็นปลิดทิ้งฉันดีใจมากจริงๆที่ฉันสามารถมอบรอยยิ้มให้ใครซักคนได้ในช่วงเวลาสั้นๆ

มีความสุขในทุกวันนะคะ

กชกร วงษ์รวยดี

6023001 PTOT