clinical reasoning

Occupational profile :

ชื่อ-นามสกุล : นางเอ ( นามสมมติ) เพศ : หญิง อายุ : 70 (โดยประมาณ)

ที่อยู่ที่ติดต่อได้สะดวก : บ้านพักผู้สูงอายุ คามิลเลียนโซเชียล เซ็นเตอร์

วันที่ประเมิน : 20 พฤศจิกายน 2562

วันเดือนปีเกิด : 21 สิงหาคม (ปีไม่ทราบแน่ชัด)

อาชีพ : ไม่มี (เกษียนแล้ว ก่อนเกษียณเป็นพนักงานโรงงาน)

ข้างที่ถนัด : ข้างขวา

ระยะเวลาที่เริ่มมีอาการถึงปัจจุบัน : ประมาณ 2 ปี

ประวัติครอบครัว : ผู้รับบริการแต่งงานและมีลูก 4 คน โดยปัจจุบันอาศัยอยู่ที่ บ้านพักผู้สูงอายุ คามิลเลียนโซเชียล เซ็นเตอร์ ในสมัยก่อนมีอาชีพเป็นพนักงานโรงงาน และครอบครัวผู้รับบริการมีฐานะปานกลางค่อนไปทางยากจน 

Client’s occupational history and experience patterns of daily living 

ประวัติการทำงาน : ผู้รับบริการเคยทำงานในครัว และ ดูแลโรงงาน มีการยกของหนัก  แต่ปัจจุบันไม่ได้ทำอาชีพแล้ว 

ประวัติการหกล้มในรอบ 1ปีที่ผ่านมา : ไม่มี

ลักษณะที่อยู่อาศัย : ผู้รับบริการอาศัยอยู่ในศูนย์ดูแลผู้สูงอายุคามิลเลียน ในห้อง 404 ซึ่งอยู่ชั้นล่าง มีเพื่อนร่วมห้อง 1 คนประวัติการทำงาน : ผู้รับบริการเคยทำงานในครัว และ ดูแลโรงงาน มีการยกของหนัก  แต่ปัจจุบันไม่ได้ทำอาชีพแล้ว

ประวัติการหกล้มในรอบ 1ปีที่ผ่านมา : ไม่มี

ลักษณะที่อยู่อาศัย : ผู้รับบริการอาศัยอยู่ในบ้านพักผู้สูงอายุ คามิลเลียนโซเชียล เซ็นเตอร์ซึ่งอยู่ชั้นล่าง มีเพื่อนร่วมห้อง 1 คน

experience patterns of daily living :  ในตอนที่ผู้รับบริการยังทำงานอยู่นั้น ผู้รับบริการจะต้องทำงานตั้งแต่เวลาเช้าถึงหัวค่ำ ไม่มีเวลาว่างมากนัก ทำให้ผู้รับบริการไม่ค่อยมีเวลาว่างในการหาหรือทำกิจกรรมที่ตนเองชื่นชอบ (lack of leisure exploration)

Interests : ในการสอบถามในตอนแรก ผู้รับบริการไม่มี motivation ใดๆ (lack of motivation)  จึงได้ใช้ interest checklist สอบถามพบว่าผู้รับบริการไม่มีกิจกรรมที่ชอบมาก แต่ชอบในระดับปานกลาง คือ งานประดิษฐ์ ปลูกต้นไม้

Values and needs : จากการสัมภาษณ์ พบว่าผู้รับบริการมี low self-esteem , low self-value แต่ยังเห็นคุณค่าตนเอง ที่นักศึกษาสังเกตได้จากการกระทำ เช่น ผู้รับบริการรับรู้ว่าเป็นส่วนหนึ่งของบ้านพักผู้สูงอายุ คามิลเลียนโซเชียล เซ็นเตอร์ ช่วยเหลือการทำกิจวัตรประจำวันตนเองได้บ้าง ไม่ได้ dependence ทั้งหมด , ผู้รับบริการไม่มีความต้องการใดใดเป็นพิเศษ เพราะไม่มีแรงจูงใจ และเห็นความสำคัญของการฟื้นฟูร่างกาย

Strengths and concern in relation to performing occupations and daily life activities :

Strength : - ผู้รับบริการยังมีกล้ามเนื้อมือและแขนที่ยังใช้งานได้ดีอยู่ สามารถยกแขนขึ้นได้ ถือของที่มีน้ำหนักไม่มากเช่น แก้วน้ำ จานได้ และจับดินสอแบบtripod-grasp เพื่อเขียนคำต่างๆได้

• ผู้รับบริการยังสามารถทำ กิจวัตรประจำวันเบื้องต้น (BADL) ได้บ้าง เช่น ควบคุมการขับถ่ายได้ ทานอาหารเองได้ และอาบน้ำแบบให้ผู้ดูแลช่วยดูในบางส่วนได้(moderate assistance)

Concern : จากการประเมินผ่านการสัมภาษณืและสังเกตผู้รับบริการทั้ง 2 ครั้ง ได้ให้ความกังวลถึงการที่ผู้รับบริการไม่มีแรงจูงใจและไม่มีกิจกรรมยามว่าง ซึ่งอาจจะส่งผลให้เกิดภาวะซึมเศร้า การแยกตัวจากสังคม และความสามารถที่ถดถอยลงของกล้ามเนื้อเนื่องจากไม่มีการใช้งานทำกิจกรรมต่างๆ

Areas of potential occupational disruption :

Supports and barriers :

• Support :

 -  ที่บ้านพักผู้สูงอายุ คามิลเลียนโซเชียล เซ็นเตอร์ มีกิจกรรมกลุ่มที่หลากหลายในแต่ละสัปดาห์

• ผู้รับบริการมีกำลังกล้ามเนื้อแขนและมือที่แข็งแรงในระดับที่ช่วยเหลือตนเองได้อยู่
• ผู้รับบริการสามารถทำกิจวัตรประจำวันขั้นพื้นฐานได้บ้าง
• ผู้รับบริการให้ความร่วมมือกับนักศึกษาในการประเมินและสัมภาษณ์ดี
• ผู้รับบริการสามารถทรงตัว(Balance)ได้ดี
• จากประเมิน ผู้รับบริการสามารถบอกตำแหน่งที่โดนสัมผัส/เจ็บปวดได้
• ผู้รับบริการยังมีความทรงจำระยะยาวที่ดีในระดับปานกลาง

Barriers :  

-  ผู้รับบริการไม่ทราบถึงตารางกิจกรรมกลุ่มในแต่ละสัปดาห์ที่ทางศูนย์บ้านพักผู้สูงอายุมี ทำให้ขาดโอกาสในการทำกิจกรรม

- ผู้ดูแลมักทำกิจวัตรประจำวันให้ผู้รับบริการเกือบทุกอย่าง ทำให้ผู้รับบริการไม่ได้มีโอกาสได้ทำด้วยตนเอง และไม่รับรู้ความสามารถที่แท้จริงของร่างกายตนเอง

- บ้านพักผู้สูงอายุ คามิลเลียนโซเชียล เซ็นเตอร์ ไม่มีนักกิจกรรมบำบัดที่ช่วยดูแลผู้รับบริการ

Priorities : จากการประเมินและสัมภาษณ์ผู้รับบริการทั้ง 2 ครั้ง ปัญหาที่พบที่เป็นปัญหาหลักคือ การขาดแรงจูงใจ(motivation) ของผู้รับบริการ ที่เมื่อประกอบกับปัญหากล้ามเนื้ออ่อนแรงของผู้รับบริการ เมื่อกล้ามเนื้อไม่ได้ถูกใข้งานในการกิจกรรมต่างๆเพราะผู้รับบริการไม่มีแรงจูงใจ จะส่งผลให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงมากขึ้น และอาจส่งผลต่อสภาวะทางจิตใจได้ด้วยเช่นกัน

Diagnostic clinical reasoning

• Medical : ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเป็น Dyslipidemia , Dementia , Heart disease , muscle weakness ได้รับยามาทานเป็นประจำแต่ไม่ได้รับการบำบัดทั้งกายภาพบำบัดและกิจกรรมบำบัด ทำให้อาการถดถอยอย่างเห็นได้ชัด(ในด้านของ ความจำและกำลังกล้ามเนื้อ) จากการประเมินในครั้งที่ 1 และ 2
• Occupational therapy : จากการประเมิน สังเกต และสัมภาษณ์ผู้รับบริการ ผู้รับบริการมีปัญหาด้านความจำ (cognitive) , ทักษะด้านการเข้าสังคม (social skills) , ไม่มีแรงจูงใจ ( motivation) , ไม่มีกิจกรรมยามว่าง (Leisure) และ มีผลกระทบต่อ ADL IADL  เช่น ผู้รับบริการสามารถอาบน้ำได้แต่ต้องมีคนคอยช่วยเหลือในระดับ moderate assistance ผู้รับบริการไม่สามารถเคลื่อนย้ายตนเองจากเตียงมาที่ wheel chair ได้ นอกจากนี้ ผู้รับบริการยังมีปัญหาในด้านของ Occupational Deprivation เพราะผลกระทบของโรคที่ก่อให้เกิดปัญหาด้านกล้ามเนื้อขาทำให้ผู้รับบริการเคลื่อนที่ได้ลำบาก ปัญหาด้านความจำ และการที่ผู้รับบริการขาดแรงจูงใจ ไม่ชอบเข้าสังคม 

Procedural clinical reasoning : นักศึกษาได้ไปให้บริการเป็นจำนวน 2 ครั้ง 

• ในครั้งที่ 1 ได้ทำการประเมิน โดยใช้การสัมภาษณ์และสังเกตผู้รับบริการ รวมกับการใช้ interest checklist โดยได้ผลการประเมินว่า

 ADL : ในหัวข้อ Bathing , showering ,Toileting and toilet hygiene ความสามารถของผู้รับบริการอยู่ในระดับ independent with moderate assistance คือต้องให้ผู้ดูแลช่วยเหลือในบางขั้นตอน เช่นการเคลื่อนย้ายตัว การเช็คความสะอาด และในหัวข้อ dressing , Personal hygiene and grooming ความสามารถของผู้รับบริการอยู่ในระดับ independent คือสามารถทำได้ด้วยตนเองทุกขั้นตอนโดยไม่ต้องได้รับการช่วยเหลือ

IADL : ในหัวข้อ Health management and Maintenence ความสามารถของผู้รับบริการอยู่ในระดับ independent with moderate assistance สามารถรับประทานยาได้ด้วยตนเองแต่ที่ศูนย์บ้านพักผู้สูงอายุมีผู้ดูแลคอยจัดยาให้

Rest & Sleep : จากการสัมภาษณ์ ผู้รับบริการสามารถนอนหลับสนิท และไม่มีการตื่นกลางดึก

Leisure ผู้รับบริการไม่มีกิจกรรมยามว่าง และจากการใช้ interest checklist ไม่มีหัวข้อใด้ที่ผู้รับบริการสนใจเป็นพิเศษ มีหัวข้อปลูกต้นไม้ งานประดิษฐ์ที่ผู้รับบริการให้ความสนใจในระดับปานกลาง

• เมื่อทำ conference case หลังจากครั้งที่ 1 จึงได้มีการตั้ง Goal หลัก คือ ผู้รับบริการมีกิจกรรมยามว่าง เนื่องจากจะเป็นการส่งเสริมทั้งกำลังกล้ามเนื้อ ความจำ การเข้าสังคม และการช่วยเหลือตนเองอย่างต่อเนื่องของผู้รับบริการ

Interactive clinical reasoning : ในช่วงแรกของการพูดคุย นักศึกษากิจกรรมบำบัดได้สร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการ โดยการพูดคุยอย่างเป็นมิตร สีหน้ายิ้มแย้ม แจ่มใส  สบตาระหว่างพูดคุย ใช้ท่าทางที่เป็นมิตร สร้างบรรยากาศเชิงบวก ไม่กดดันผู้รับบริการ โดยเริ่มจากสอบถามเรื่องทั่วไปในชีวิตประจำวัน เช่น ประวัติเบื้องต้น , อยู่ที่นี้มาได้นานแค่ไหนแล้ว , กิจวัตรประจำวัน , ประสบการณ์การทำงานอดีต จึงได้ทราบว่าเมื่อก่อนผู้รับบริการมาจากครอบครัวคนจีน ทำงานโรงงานเป็นส่วนใหญ่ ต้องยกของหนักตลอดเวลา ทำงานทุกวันแม้กระทั่งเสาร์อาทิตย์จึงทำให้ไม่ค่อยมีเวลาว่างในการค้นหากิจกรรมที่ตนเองชอบ (narrative clinical reasoning) นอกจากนี้ยังมีการสอบถามถึงชีวิตที่บ้านพักผู้สูงอายุ คามิลเลียนโซเชียล เซ็นเตอร์ ว่าผู้รับบริการอยู่ที่นี้มาได้แค่ไหน ชอบหรือไม่ชอบอะไรที่นี้ รวมทั้งชื่นชมในข้อดีของผู้รับบริการ

Pragmatic clinical reasoning : 

จากการประเมินครั้งที่ 1 นักศึกษาได้กลับมาทำ conference case  กับอาจารย์และเพื่อนๆโดยอาจารย์ได้ให้ข้อแนะนำว่าจากปัญหาทุกข้อที่ได้ประเมิบพบนั้น ควรมุ่งเน้นไปที่ re-motivation ให้ผู้รับบริการมีกิจกรรมยามว่างทำระหว่างวัน เพราะหากการดำเนินชีวิตประจำวันของผู้รับบริการยังไม่มีกิจกรรมยามว่าง นั่งเฉยๆระหว่างวัน จะทำให้อาการทั้งด้านกล้ามเนื้อ ความจำ และการเข้าสังคมแย่ลงเรื่อยๆ โดยการกระตุ้นแรงจูงใจ (re-motivation) มีหลักการคือ 

1.การสร้างบรรยากาศแห่งการยอมรับ (climate of acceptance)

2. การรับรู้สิ่งที่เป็นจริง (Bridge to reality)

3. การแลกเปลี่ยนความรู้ (sharing the world we live in )

4. การทำงานที่เกี่ยวข้องกับชีวิต ( work of the world)

5. สร้างบรรยากาศแห่งการยอมรับ (climate of acceptance)

โดยวางแผนการรักษาในครั้งหน้าคือ ส่งเสริมให้ผู้รับบริการมีกิจกรรมยามว่างเป็นงานอดิเรกที่ชื่นชอบได้ เพื่อคงกำลังกล้ามเนื้อแขนและมือที่ยังใช้งานได้อยู่ รวมทั้งความจำ และการเข้าสังคมของผู้รับบริการ

Conditional clinical reasoning :   จากการรวบรวมข้อมูลผ่านการสัมภาษณ์และสังเกตผู้รับบริการ ระบุปัญหา นักศึกษากิจกรรมบำบัดมีการออกแบบกิจกรรมการให้การรักษาโดยมีการใช้กรอบอ้างอิง PEOP ร่วมกับ MOHO และอ้างอิงตามบริบทโดยใช้แผนการรักษาดังนี้ 

1. Motivation interview  (ครั้งที่1) และหลัก Re-motivation (ครั้งที่2) เพื่อกระตุ้นให้ผู้รับบริการเกิดแรงจูงใจ 
2. ใช้ interest checklist ช่วยให้ทางเลือกที่หลากหลายเพื่อค้นหากิจกรรมที่ผู้รับบริการชอบ โดยได้ผลจากการทำแบบประเมินว่า มีกิจกรรมที่ผู้รับบริการชอบในระดับปานกลางคือ ปลูกต้นไม้ และ งานประดิษฐ์
3. ให้ผู้รับบริการเข้าร่วมกิจกรรมกลุ่มตุ๊กตาการบูร (ผู้เข้าร่วม 8-10คน) เพื่อกระตุ้น/คงสภาพกำลังกล้ามเนื้อแขนและมือผ่านการทำตุ๊กตาการบูร , ส่งเสริมความจำผ่านการจดจำขั้นตอนจามที่นักศึกษาบอก , การเข้าสังคมผ่านการพูดคุยแลกเปลี่ยนในวงกิจกรรมหลักทำกิจกรรมเสร็จ และ เป็นการให้ตัวเลือกกิจกรรมยามว่างกับผู้รับบริการที่ใหม่และหลากหลายเพื่อให้ผู้รับบริการสามารถนำไปปรับใช้ในการเลือกกิจกรรมยามว่างที่ตนเองชอบในอนาคตได้

สรุปความก้าวหน้าของ case study ผ่าน SOAP note

SOAP note ครั้งที่ 1 : คุณเอ อายุประมาณ 70 ปี ประเมินวันที่ 20 พฤษภาคม พ.ศ.2562

S - ผู้รับบริการบอกว่า “ขาไม่ค่อยมีแรง อาบน้ำต้องให้ผู้ดูแลช่วย”  “ไม่อยากเข้าร่วมกิจกรรมกลุ่มเพราะเข้าไปก็ไม่ช่วยอะไร เราแก่แล้วมันฟื้นยาก เดี๋ยวก็ตาย”

O - ผู้รับบริการสามารถมีปฏิสัมพันธ์ พูดคุย และตอบคำถามนักศึกษาได้ตรงประเด็น แต่ต้องพูดเสียงที่ดัง ปฏิเสธเมื่อนักศึกษาชักชวนให้เข้าร่วมกิจกรรม สีหน้าเรียบเฉย ไม่มีกิจกรรมยามว่างทำระหว่างวัน

A - ประเมินการเคลื่อนย้ายตนเองจาก wheel chair ไปเตียงพบว่าผู้รับบริการไม่สามารถทำได้ด้วยตนเอง , ด้าน memory ผู้รับบริการยังมี long term memory ที่ดี แต่ short term memory เริ่มบกพร่อง ,ไม่มีแรงจูงใจในการทำกิจกรรมยามว่าง และขาดปฏิสัมพันธ์กับคนรอบข้าง 

P - ประเมิน ADL เพิ่มเติม , ใช้หลักการ re-motivation ในการพูดคุยเพื่อกระตุ้นแรงจูงใจของผู้รับบริการ , ชักชวนให้เข้าร่วมกิจกรรมตุ๊กตาการบูรเพื่อเพิ่มตัวเลือกกิจกรรมยามว่างที่ผู้รับบริการสนใจ

SOAP note ครั้งที่ 2 : 

S - ผู้รับบริการยอมไปทำกิจกรรมหลังจากนักศึกษาเปิดรูปตัวอย่างตุ๊กตาการบูรให้ดูและพูดว่า “ตุ๊กตาการบูรก็ดูน่ารักดี ไปทำก็ได้ แต่เธฮต้องช่วยฉันนะ ตาฉันไม่ค่อยดี”

O - ขณะทำกิจกรรมตุ๊กตาการบูร ในขั้นตอนที่ต้องใช้การมองของเล็กๆเช่น ลูกปัด ผู้รับบริการมักจะมองไม่เห็นและหยิบพลาด , มือและแขนใช้ในการทำกิจกรรมได้ดี , ไม่ค่อยมีความมั่นใจในการทำและตอบคำถามในวง เริ่มมีการยิ้มและหัวเราะระหว่างทำกิจกรรม

A - ผู้รับบริการไม่มีความมั่นใจในตนเอง มองเห็นไม่ชัด ไม่ค่อยมีปฏิสัมพันธ์กับเพื่อนรอบข้าง จดจำขั้นตอนการกิจกรรมได้บางส่วน

P -แนะนำผู้ดูแลให้แจ้งตารางกิจกรรมต่างๆในแต่ละอาทิตย์ให้ผู้รับบริการได้รับรู้และเลือกกิจกรรมที่ตนเองสนใจอยากเข้าร่วมอย่างน้อย 2 ครั้ง/อาทิตย์

Story telling ความสุขและความสามารถที่เกิดขึ้นภายในตัวนักศึกษากิจกรรมบำบัด : 

จากการที่ดิฉันได้ไปให้บริการกิจกรรมบำบัดกับผู้สูงอายุเป็นจำนวน 2 ครั้ง ฉันได้รับรู้ถึงการเปลี่ยนแปลงในตัวฉันในหลายๆด้าน ในครั้งแรกที่ฉันไป ฉันรู้สึกประหม่าและกังวลเป็นอย่างมาก เพราะกังวลการเข้าหาผู้รับบริการและความรู้ทางด้านกิจกรรมบำบัดที่มีอยู่ว่าจะไม่ถูกต้อง เมื่อได้เริ่มพูดคุยกับผู้รับบริการ เป็นกรณีศึกษาที่ค่อนข้างยากสำหรับฉันมาก เพราะแม้ว่าผู้รับบริการจะให้ความร่วมมือในการพูดคุยดีแต่ผู้รับบริการไม่มีความสนใจหรือกิจกรรมยามว่างเลย รวมทั้งไม่อยากที่จะเริ่มที่จะเริ่มกิจกรรมยามว่างเพื่อส่งเสริมร่างกายทั้งด้านกายและจิตใจ ด้วยเหตุผลว่าผู้รับบริการคิดว่าตนเองแก่แล้ว อีกไม่นานก็คงเสียชีวิต ทำกิจกรรมต่างๆไปก็คงไม่มีประโยชน์อะไร นอกจากนี้ผู้รับบริการยังมีปัญหาด้านอื่นๆอีกเช่น ปัญหาด้านความจำ และกล้ามเนื้ออ่อนแรง ดิฉันจึงเห็นว่าควรทำ re-motivation ให้ผู้รับบริการมีแรงจูงใจในการทำหรือต้นหากิจกรรมยามว่างก่อน เพราะอยากให้ผู้รับบริการเริ่มมีกิจกรรมยามว่างเพื่อจะคงความสามารถทางด้านร่างกายและความจำไว้ โดยใช้เป็นการพูดคุยเชิง MI และทำ interest checklist เพื่อให้ตัวเลือกกิจกรรมที่หลากหลายกับผู้รับบริการมากขึ้น ดิฉันได้ลองเชิญชวนผู้รับบริการให้มาร่วมกิจกรรมกลุ่มในครั้งต่อไป ผลลัพธ์ที่ได้ในครั้งแรกนั้นคือผู้รับบริการยังมีความลังเลใจ และไม่รับปากว่าจะไป แต่มีการแสดงให้ความสนใจบ้าง ในครั้งต่อไป ดิฉันและเพื่อนๆจึงเตรียมกิจกรรมกลุ่มในการทำตุ๊กตาการบูร โดยมีจุดประสงค์หลักเพื่อฝึกกล้ามเนื้อมัดเล็กและทักษะการเข้าสังคม เมื่อลองทำการพูดคุยสักระยะ ผู้รับบริการจึงยอมมาเข้าร่วมกิจกรรม ฉันรู้สึกดีใจเป็นอย่างมาก เพราะคิดว่าเป็นไปได้ยากมากที่ผู้รับบริการจะยอมมาเข้าร่วมกิจกรรม ระหว่างทำกิจกรรมฉันได้เห็นการเปลี่ยนแปลงบางส่วนของผู้รับบริการที่ไปในทางที่ดีขึ้น เช่น มีการยิ้มและหัวเราะระหว่างทำกิจกรรม ภูมิใจในผลงานของตนเอง เป็นต้น ซึ่งทำให้ฉันรู้สึกดีใจและมีความสุขเป็นอย่างมาก จากการให้บริการทางกิจกรรมบำบัดทั้ง 2 ครั้ง ดิฉันรู้สึกว่าได้เกิดการเปลี่ยนแปลงในตัวของดิฉันเอง ในด้านของความรู้ ดิฉันคิดว่ามีทักษะการเข้าหาผู้รับบริการที่ดีและหลากหลายขึ้น และทักษะการสร้างแรงจูงใจทั้งในการพูดคุยและแทรกระหว่างทำกิจกรรม รวมทั้งความรู้ต่างๆในกิจกรรมบำบัด ทำให้ฉันเริ่มมีความมั่นใจมากขึ้นในการให้บริการทางกิจกรรมบำบัดครั้งต่อๆไป