Clinical reasoning

เด็กชาย A (นามสมมุติ) เพศชาย อายุ 5 ปี 11 เดือน Dx.Autism Spectrum Disorder (ASD) 

กำลังศึกษาชั้นอนุบาล 2 จากการสัมภาษณ์และสังเกตขณะทำกิจกรรมอาการแสดงของผู้รับบริการ มีการกระตุ้นตัวเอง อยู่ไม่นิ่ง ลักษณะการพูดเป็นแบบ echolalia และไม่มองหน้าสบตาขณะมีการสนทนา ผู้ปกครองต้องการให้ผู้รับบริการมีพัฒนาการที่ใกล้เคียงกับเด็กในวัยเดียวกัน และสามารถพูดคุยสื่อสารกับผู้อื่นได้ จุดแข็งของผู้รับบริการคือไม่มีความบกพร่องในส่วนของbody function และ body structure  กิจกรรมการดำเนินชีวิตที่มีผลกระทบอันเนื่องมาจากพฤติกรรมและอาการแสดงของโรคคือกิจวัตรประจำวันพื้นฐานสามารถทำได้แต่ต้องมีผู้ดูแลคอยเตรียมการและตรวจสอบความเรียบร้อยในบางกิจกรรม กิจกรรมการเล่นผู้รับบริการมักจะเบี่ยงเบนความสนใจได้ง่ายและต้องได้รับการกระตุ้นบ่อยครั้ง รวมถึงกิจกรรมการเข้าสังคม ผู้บริการมักจะแยกตัวเล่นคนเดียวและไม่ค่อยมีปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่นและไม่สามารถสื่อสารให้ผู้อื่นเข้าใจได้

Diagnostic clinical reasoning

a.การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์  Dx. Autism Spectrum Disorder ประกอบด้วยอาการความผิดปกติ 2 ด้านหลัก 1.บกพร่องในการสื่อสารทางสังคมและปฏิสัมพันธ์ทางสังคม 2.มีพฤติกรรม ความสนใจ หรือกิจกรรมที่จำกัด และเป็นแบบแผนซ้ำๆ  ส่งผลให้มีความยากลำบากในการมีปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่น

B.การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด  ไม่สามารถทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตได้อย่างสมวัย อันเนื่องมาจากมีพัฒนาการทางด้านภาษาที่ช้ากว่าเด็กในวัยเดียวกัน และมีความบกพร่องของการบูรณาการประสาทรับความรู้สึกแสดงออกเป็นพฤติกรรมมีการกระตุ้นตัวเองโดยการโยกตัวเอง อยู่ไม่นิ่ง ไม่มีสมาธิจดจ่อ ซึ่งไปขัดขวางการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตของผู้รับบริการ

Procedural clinical reasoning     

         ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยเป็น Autistic ซึ่งเมื่ออิงตามหลักเกณฑ์การวินิจฉัยออทิสติกด้วย DSM-IV มีอาการแสดง 2 ด้าน มีความบกพร่องในการสื่อสารทางสังคัม ปฏิสัมพันธ์ทางสังคม  และมีพฤติกรรม ความสนใจ หรือกิจกรรมที่จำกัดเป็นแบบแผนซ้ำๆ รวมถึงปัญหาที่พบได้อีก คือ ภาวะบกพร่องการบูรณาการประสาทความรู้สึกและความรู้ความเข้าใจ ซี่งนักศึกษาได้วางแผนทำการรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับตัวผู้รับบริการเพื่อนำไปวางแผนการบำบัดรักษา จากการสัมภาษณ์ สังเกตขณะทำกิจกรรม และทดสอบ  ดังนี้

         สัมภาษณ์ผู้ปกครอง เพื่อให้ได้ข้อมูลเกี่ยวกับปัญหาของผู้รับบริการที่ผู้ปกครองต้องการรับการช่วยเหลือ และความต้องการของผู้ปกครองจากการบำบัด รวมถึงประวัติครอบครัว ประวัติการศึกษา สภาพแวดล้อมที่อยู่อาศัย  และความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน (Occupational performance) และมี Interactive clinical reasoning & Narrative clinical reasoning เป็นส่วนหนึ่งในกระบวนการทางกิจกรรมบำบัดเพื่อการรวบรวมข้อมูลและเข้าใจบริบทของผู้รับบริการ

ผลที่ได้คือ

-ความต้องการของผู้ปกครอง : ต้องการให้ผู้รับบริการมีพัฒนาการที่ใกล้เคียงกับเด็กในวัยเดียวกัน และสามารถพูดคุยสื่อสารกับผู้อื่นได้

-ประวัติครอบครัว : ผู้รับบริการเป็นลูกคนเดียวอาศัยอยู่กับตาและยาย พ่อและแม่หย่ากัน

-ประวัติการคลอด : มีการคลอดก่อนกำหนด 2-3 วัน

-ประวัติการเลี้ยงดู : อาศัยอยู่กับคุณแม่ คุณตา และคุณยาย ในช่วงเวลาที่คุณแม่ออกไปทำงาน ตากับยายจะเป็นผู้ดูแลหลัก ชอบเล่นคนเดียวแต่จะมีลูกพี่ลูกน้องของผู้รับบริการมาเล่นด้วยเป็นบางครั้ง

-ประวัติการศึกษา : ระดับการศึกษา อนุบาล 2 โรงเรียนอนุบาลทอฟ้า

-ความสามารถในการทำกิจวัตร : 

ADL:Moderate assistances ใน Personal hygiene and grooming ผู้ปกครองจะต้องคอยเตรียมอุปกรณ์และตรวจสอบความเรียบร้อยหลังทำกิจกรรม

     Minimal assistance ใน bathing , toileting  ปัจจุบันผู้รับบริการสามารถทำได้เองแต่ต้องได้รับความช่วยเหลือเล็กน้อย และช่วยจัดระเบียบตรวจความเรียบร้อย

         Supervision ใน dressing , feeding ต้องมีผู้ดูแลคอยตรวจความเรียบร้อย

         Independence ใน eating และ functional mobility ผู้รับบริการสามารถทำได้เอง          

Play : ผู้รับบริการสามารถเล่นแบบ parallel play  ชอบเล่นของเล่นที่แกว่งและกระโดด

Social participation:ผู้รับบริการมัก เล่นคนเดียวหรือเล่นกับลูกพี่ลูกน้องแต่ไม่ค่อยมีปฏิสัมพันธ์กับเพื่อนร่วมห้อง    

            สังเกตพฤติกรรมของผู้รับบริการขณะทำกิจกรรมการประเมิน ผ่าน free play และขณะทำกิจกรรมการบำบัดรักษาทุกครั้ง พบว่าผู้รับบริการเลือกของเล่นจำพวกชิงช้า และชื่นชอบในกิจกรรมที่มีการวิ่ง การได้กระโดดแทรมโพลีน และในกิจกรรมอื่นๆ ผู้รับบริการคงความสนใจในการทำกิจกรรมได้น้อย 3-4 นาที ต้องได้รับการกระตุ้นบ่อยครั้ง ขณะทำกิจกรรมเมื่อมีการสนทนามักไม่มองหน้าสบตา สามารถเข้าใจคำสั่งง่ายๆได้เช่น หยิบสีแดง โยนของ หรือวิ่ง เป็นต้น การสื่อสารเป็นรูปแบบ echolalia พูดคำซ้ำจากที่ผู้อื่นพูดก่อนหน้า            

การแจกแจงปัญหาทางกิจกรรมบำบัด:ผู้รับบริการมี Hyperactivity ไม่สามารถอยู่นิ่งๆ ชอบกระโดดแรงๆ หมุนตัว วิ่งไปรอบห้อง ไม่สามารถเริ่มต้นสร้างปฏิสัมพันธ์ร่วมกับผู้อื่น มักจะทำกิจกรรมคนเดียว ไม่สนใจคนรอบข้าง ไม่สามารถสื่อสารแสดงออกทางภาษาหรือพูดแสดงความต้องการอย่างเหมาะสมตามวัย สื่อสารในลักษณะ echolalia และมักพูดเป็นคำไม่พูดเป็นประโยค รวมถึงไม่สามารถจดจ่อได้นานถึง 10 นาที มักเบี่ยงเบนความสนใจได้ง่ายจากเสียงภายนอก หรือวัตถุที่มีการเคลื่อนไหว        

Interactive clinical reasoning 

ใช้ therapeutic use of self ในการสร้างปฏิสัมพันธ์ที่ดีกับตัวผู้รับบริการขณะทำกิจกรรมและกับตัวผู้ปกครองขณะมีการสอบถามข้อมูลและให้คำแนะนำเกี่ยวกับตัวผู้รับบริการ โดยใช้ตัวเองเป็นสื่อในการบำบัดรักษา โดยการแสดงท่าทางเป็นมิตร ยิ้มแย้มแจ่มใส ใส่ใจในการรักษา การให้คำแนะนำและวิธีการที่ถูกต้องเพื่อช่วยส่งเสริมความสามารถให้กับผู้รับบริการ รวมถึงใช้ RAPPORT ในการพูดคุยสัมภาษณ์ข้อมูลกับผู้ปกครองของผู้รับบริการ โดยใช้คำถามปลายเปิด ขณะพูดคุยผู้บำบัดบัดรับฟังอย่างตั้งใจ และทำความเข้าใจอารมณ์ข้อผู้พูด โดยการเปิดใจรับฟังทั้งเนื้อหาและอารมณ์โดยไม่ตัดสินถูกผิดขณะที่ผู้ปกครองพูด 

OTs “สวัสดีค่ะ วันนี้เดินทางมาส่งน้องอย่างไรคะ”

Caregiver “มากับคุณตา ตาเขาขับรถให้”

OTs “วันนี้ขออนุญาตสอบถามข้อมูลเกี่ยวกับน้อง A หน่อยได้ไหมคะ “

Caregiver “ได้ค่ะ ถามได้เลย”

OTs “เวลาน้องอยู่ที่บ้านเป็นอย่างไรบ้างคะ”

Caregiver “เป็นเด็กน่ารัก บอกให้ทำอะไรง่ายๆทำได้แต่ต้องสอนก่อน ไม่ค่อยมองหน้าหรือพูดบอกอะไร”

OTs “มีกิจกรรมอะไรในแต่ละวันที่ต้องให้ความช่วยเหลือเป็นพิเศษไหมคะ”

Caregiver “ตอนนี้เอามาฝึกที่นี่ทำได้หลายอย่างแล้วแต่จะมีพวกตรวจเช็คความเรียบร้อย”

OTs “อยากทราบความต้องการจากการพาน้องที่คลิกนิก พอจะเล่า ให้ฟังหน่อยได้ไหมคะ”

Caregiver “อยากให้น้องมีพัตนาการสมวัย พูดคุยบอกความต้องการของตัวเอง และช่วยเหลือตัวเองได้” 

Conditional clinical reasoning

ใช้กรอบอ้างอิง PEO model ร่วมกับกรอบอ้างอิงอื่นๆ ในการคำนึงถึงผู้รับบริการแบบองค์รวมและสามารถมองผู้รับบริการได้รอบด้านโดยใช้เป็นข้อมูลประกอบการให้การบำบัดรักษา

Person เด็กชาย A อายุ 5 ปี 11 เดือน เพศชาย ได้รับการวินิจะฉัย ASD (Autism Spectrum Disorder)มีพฤติกรรมอยู่ไม่นิ่ง กระตุ้นต้นเอง ไม่มองหน้าสบตาขณะมีการสนทนา และมีลักษณะการพูดเป็นแบบ echolalia 

Environment เป็นครอบครัวขนาดเล็กผู้ดูแลหลักคือคุณตาคุณยาย พ่อแม่หย่าร้างอาศัยอยู่กับแม่ ครอบครัวค่อนข้างให้ความสนใจในการเลี้ยงดูและพัฒนาความสามารถของผู้รับบริการ

Occupational:ผู้รับบริการมีกิจวัตรประจำวันสองรูปแบบเนื่องจากกำลังศึกษาอยู่ชั้นอนุบาล และกิจกรรมส่วนใหญ่อยู่ภายใต้การดูแลของคุณตาคุณยายเป็นหลัก

ตารางกิจวัตรประจำวัน
ช่วงเวลา	กิจกรรม
	วันทั่วไป	วันพุธและศุกร์
06.00-07.00	ตื่นนอนและกินนม 1 แก้ว
07.00-07.30	แปรงฟัน + อาบน้ำ
07.30-07.45	แต่งตัว
07.45-08.00	รับประทานอาหารว่างก่อนมื้อเช้า
08.00	เดินทางไปโรงเรียน
08.15	เข้าแถวเคารพธงชาติ
09.00-10.00	รับประทานอาหารที่ทางโรงเรียนเตรียมให้
10.00-11.00	เรียนหนังสือ
11.00-12.00	รับกระทานอาหารกลางวัน
12.00	คุณครูสอนแปรงฟันและนอนกลางวัน	ตาและยายรับที่โรงเรียนเดินทางไปคลินิก
15.00	เล่นที่สนามเด็กเล่นของโรงเรียน	13.00-14.00 มารักษาที่ศูนย์กายภาพบำบัดมหิดล
15.00-15.15	กลับบ้าน	14.00 กลับบ้าน
15.30-16.30	ทำการบ้าน หรือถ้าไม่มีการบ้านจะให้เล่นนอกบ้าน เช่น การปั่นจักรยาน
16.30-17.00	เดินทางไปรับลูกพี่ลูกน้องของผู้รับบริการ
17.00-18.00	กลับถึงบ้านรับประทานอาหารเย็น
18.00-19.00	เล่นในบ้านกับลูกพี่ลูกน้อง ฟังเพลง
19.00-19.45	อาบน้ำ แปรงฟัน
20.00-06.00	เข้านอน

จากการสัมภาษณ์ และการประเมินความสามารถในการทำกิจกรรมของผู้รับบริการพบว่า

            1.ผู้รับบริการมี Hyperactivity ไม่สามารถอยู่นิ่งๆ ชอบกระโดดแรงๆ หมุนตัว วิ่งไปรอบห้อง

เป้าประสงค์ทางกิจกรรมบำบัด : ผู้รับบริการมีระดับความตื่นตัวอยู่ใน optimal level โดยใช้ Sensory integration FoR.ในการประเมินการประมวลผลการรับความรู้สึกที่มีผลต่อการเคลื่อนไหวและการทำกิจกรรม และใช้ในการวางแผนการบำบัดให้เหมาะสมตามความต้องการและพฤติกรรมของผู้รับบริการ เพื่อจัดการพฤติกรรมที่รบกวนในการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิต

            2.ผู้รับบริการไม่สามารถเริ่มต้นสร้างปฏิสัมพันธ์ร่วมกับผู้อื่น มักจะทำกิจกรรมคนเดียว ไม่สนใจคนรอบข้าง

เป้าประสงค์ทางกิจกรรมบำบัด : ผู้รับบริการสามารถเริ่มมีการปฏิสัมพันธ์กับคู่สนทนาของตนเองได้ โดยเริ่มต้นจากการมองหน้าสบตาขณะมีการเรียกชื่อ ใช้ teaching and learning process โดยการให้ physical prompt & verbal prompt ขณะมีการเรียกชื่อผู้รับบริการในระหว่างการทำกิจกรรม

            3.ผู้รับบริการไม่สามารถสื่อสารแสดงออกทางภาษาหรือพูดแสดงความต้องการอย่างเหมาะสมตามวัย สื่อสารในลักษณะ echolalia และมักพูดเป็นคำไม่พูดเป็นประโยค

เป้าประสงค์ทางกิจกรรมบำบัด : ผู้รับบริการสามารถบอกความต้องการได้เหมาะสมตามวัย โดยใช้ Developmental communication FoR ในการประเมินและวางแผนการบำบัดรักษาทางด้านภาษาให้สมวัย เพื่อลดการพูดแบบ echolalia ของผู้รับบริการ และสามารถสื่อสารแบบมีความหมายได้

            4.ผู้รับบริการไม่สามารถจดจ่อได้นานถึง 10 นาที มักเบี่ยงเบนความสนใจได้ง่ายจากเสียงภายนอก หรือวัตถุที่มีการเคลื่อนไหว

เป้าประสงค์ทางกิจกรรมบำบัด : ผู้รับบริการสามารถจดจ่อกับกิจกรรมการเล่นได้นานถึง 10 นาที โดยใช้ childhood cognitive FoR. ให้กิจกรรมการเล่นที่ต้องคงช่วงความสนใจเป็นเวลา 10 นาที  เพื่อให้ผู้รับบริการเรียนรู้ในการยับยั้งสิ่งเร้าร่วมกับการใช้กติกาของเกมในการฝึก ซึ่งผู้รับบริการจะต้องจดจ่อในการทำกิจกรรมให้สำเร็จ

SOAP NOTE

ครั้งที่1

S:เด็กชาย อายุ 5 ปี 11 เดือน วินิจฉัย ASD ตัวเล็ก สีหน้าไม่แสดงอารมณ์ อยู่ไม่นิ่งมองไปรอบๆ  พูดโต้ตอบโดยการทวนคำซ้ำ ‘echolalia’

O:มีพฤติกรรมไม่ค่อยให้ความร่วมมือ ไม่มองหน้าสบตาขณะพูดคุย อยู่ไม่นิ่ง การคงความสนใจต่ำ ชอบหันไปมองไฟ และนำมือลูบกับพื้นเบาะบ่อยครั้ง

A:hyperactivity,underresponsiveness to vestibular & proprioceptive ,distract by visual sense ,delay language,ลักษะการพูดเป็นแบบ echolalia, short attention span ,poor eye-contact.

P:ให้กิจกรรม heavy work  เช่น กิจกรรมฐานกระโดดแทรมโพลีน , กระตุ้นการมองหน้าสบตาเมื่อได้ยินการเรียกชื่อขณะทำกิจกรรมการบำบัดรักษา,receptive & expressive language activity โดยใช้กิจกรรมผ่านของใช้ในชีวิตประจำวันและการให้คำสั่งง่ายๆ

ครั้งที่2

S: เด็กผู้ชายสีหน้ายิ้มแย้ม อยู่ไม่นิ่ง สนใจชิงช้าเข้ามาแกว่งและหมุน สบตาผู้บำบัดบางครั้ง

O:มีพฤติกรรมนิ่งขึ้นหลังจากทำกิจกรรม heavy work activity ,ผู้รับบริการให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรม สามารถบอกความต้องการง่ายๆได้เช่นเอา หรือไม่เอา ,หันมามองหน้าสบตาเมื่อมีการเรียกชื่อ ขณะทำกิจกรรมการบำบัดรักษา นักกิจกรรมบำบัดมีการกระตุ้นผู้รับบริการรวม 5 ครั้ง ผู้รับบริการสามารถจดจ่อได้นาน 4 นาที มีการกระตุ้นที่ถี่ขึ้นในช่วงท้ายของกิจกรรม ,ผู้รับบริการสามารถทำตามคำสั่งง่ายๆได้ เช่น หยิบ ปล่อย เก็บของ ปรบมือ เป็นต้น

A:hyperactivity,underresponsiveness to vestibular ,delay language ,1 step follow command, การพูดแบบ echolalia ลดลง, distract by visual sense, poor eye-contact.

P:ให้กิจกรรม receptive & expressive language ผ่านสิ่งของและประโยคที่มีความซับซ้อนมากขึ้น ,ให้ home program แก่ผู้ปกครองในการประยุกต์วิธีการฝึกจากคลินิกนำไปปรับใช้ที่บ้านเพื่อเพิ่มโอกาสในการส่งเสริมพัฒนาการให้กับผู้รับบริการ

Pragmatic clinical reasoning 

จากการอภิปรายร่วมกับผู้เชี่ยวชาญเพื่อนำความรู้ที่ได้เพิ่มเติมไปปรับใช้กับกิจกรรมการบำบัดรักษา

            - การจัดสิ่งแวดล้อมในห้องฝึกให้เหมาะสมต่อการบำบัด คือ สงบ ลดสิ่งเร้าทางเสียงและทางการมอง  จำกัด sense ที่ส่งผลต่อระดับการตื่นตัวของผู้รับบริการ โดยขณะกิจกรรมการฝึกมีแค่ผู้รับบริการและนักศึกษาเท่านั้นในห้องฝึก

            -ส่งเสริมการเล่นให้สามารถเล่นได้สมวัย เนื่องจากการเล่นช่วยสร้างเสริมพัฒนาการโดยเฉพาะกิจกรรมการเล่นร่วมกับผู้อื่นจะช่วยส่งเสริมความสามารถในการสื่อสารและปฏิสัมพันธ์ทางสังคม

             -การให้ Home program โดยการประยุกต์กิจกรรมการบำบัดรักษาในคลินิกไปใช้ในชีวิตประจำวัน ได้แก่ การเรียนรู้คำศัพท์จากสิ่งของในชีวิตประจำวันของผู้รับบริการโดยให้เทคนิคการช่วยเหลือแบบค่อยๆลดความช่วยเหลือ(grade up) จากการพูดตาม พูดต่อคำ พูดต่อเสียงและเดาจากรูปปาก 

              -สัมภาษณ์ข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ปกครอง และใช้แบบประเมิน SFA(School Function Assessment) ในการประเมินความสามรถการทำกิจกรรมในโรงเรียนว่ามีจุดที่ควรแก้ไขเพื่อช่วยส่งเสริมการศึกษาให้กับผู้รับบริการหรือจะต้องได้รับ Individualized Education Program หรือไม่ 

Story telling

            เป็นครั้งแรกที่ได้มีโอกาสไปสังเกตการณ์การให้บริการทางกิจกรรมบำบัดในเด็ก และได้พบกับเคสจริงของผู้ป่วยออทิสติก ที่ทำให้ได้เห็นลักษณะของผู้รับบริการว่ามีความสอดคล้องกับเนื้อหาที่เราได้เรียนไปหรือไม่ ซึ่งในการไปครั้งนี้พี่นักกิจกรรมบำบัดได้เปิดโอกาสให้เราได้มีส่วนร่วมในการจัดกิจกรรมให้กับผู้รับบริการ ซึ่งทำให้เราได้เรียนรู้กระบวนการให้บริการในเด็กนั้นจะต้องอาศัยหลายๆอย่างไม่ว่าจะเป็น การสร้างปฏิสัมพันธ์กับเด็กเพื่อให้เกิดความคุ้นเคยและให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรม การมีองค์ความรู้เป็นพื้นฐานที่จะช่วยให้เราเข้าใจตัวผู้รับบริการมากขึ้น อีกทั้งการเลือกกรอบอ้างอิงมาใช้กับผู้รับบริการที่จะต้องคำนึงถึงสาเหตุของการเลือกใช้ และนำไปใช้เพื่ออะไร ซึ่งจากการได้ไปสังเกตการณ์ทำให้เราได้มองเห็นภาพในอนาคตในฐานะนักกิจกรรมบำบัดของตนเองทำให้รู้สึกเป็นแรงจูงใจในการที่จะหาความรู้และประสบการณ์เพื่อที่เราจะสามารถเป็นนักกิจกรรมบำบัดที่ดีให้ความช่วยเหลือผู้รับบริการได้

            อีกหนึ่งความประทับใจคือการที่เราได้เห็นผู้รับบริการมีความก้าวหน้าของผลการรักษาซึ่งทำให้ได้เห็นว่าเราสามารถช่วยเพิ่มโอกาสในการใช้ชีวิตให้กับคนๆนึงได้จากวิชาชีพที่เราเป็น และเป็นผลที่มาจากความใส่ใจในการให้การบำบัดรักษาของเรา