Scientific reasoning
ประวัติผู้รับบริการ : ชื่อ คุณอิม (นามสมมุติ) อายุ 79 ปี เพศ หญิง ศาสนา พุทธ มือข้างที่ถนัด ขวา
General appearance : ผิวขาว รูปร่างผอม หลังค่อมเวลายืน
Dx : Hip fracture with fear of falling, Hypertension
การวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด : Occupational Imbalance เพราะผู้รับบริการไม่มีกิจกรรมที่มีคุณค่า มีเป้าหมาย (Purposeful hobby) ที่จะทำในเวลาว่าง
Interactive reasoning
เป็นการสอบถามเพื่อให้ได้มาซึ่งข้อมูลใน PEO Model ที่จะนำไปใช้ในการจัดกิจกรรมส่งเสริมความสามารถ หรือบำบัดรักษาผู้รับบริการอย่างเหมาะสมและ มีความสอดคล้องกับบริบทจริงของผู้รับบริการ
1.จากการสัมภาษณ์ข้อมูลทั่วไปของผู้รับบริการพบว่า ผู้รับบริการเคยเป็นข้าราชการซึ่งทำงานในกระทรวงศึกษาธิการมาก่อน สาเหตุที่ผู้รับบริการมาอยู่ที่คามิลเลียนนั้นเป็นเพราะ ผู้รับบริการอยู่บ้านคนเดียวไม่มีคนดูแล ตอนอยู่ที่บ้านเก่าผู้รับบริการมักจะดูข่าวในเวลาว่าง (Occupational history) หรือนอนกลางวัน ผู้รับบริการมักจะพูดให้ฟังบ่อยๆว่า “ที่บ้านเก่าเนี่ยโจรเยอะ เคยมีคนเข้ามาขโมยของหลายรอบ” “น้องชายเป็นห่วง” “ดีแล้วที่มาอยู่ที่นี่จะได้มีคนดูแล...ไปดูมาหลายที่ที่นี่บริการดีสุดแล้ว” เมื่อถามถึงความต้องการ (Client need) ผู้รับบริการตอบว่าต้องการหากิจกรรมทำในเวลาว่าง ขอเป็นกิจกรรมที่ได้ขยับร่างกาย ไม่ต้องเครียดใช้ความคิดเยอะ ได้พูดคุยกับคนอื่นบ้างก็พอแล้ว
2.จากการสัมภาษณ์ประวัติการล้มผู้รับบริการเคยล้มแค่ครั้งเดียว ทำให้ลงน้ำหนักที่ขาขวานานไม่ได้เพราะจะเจ็บบริเวณสะโพก ในการสัมภาษณ์ผู้รับบริการชะงักไปครู่หนึ่ง ก่อนที่จะตอบว่า “ก็เดินๆตกบันไดแล้วล้ม” จากนั้นก็เปลี่ยนเรื่องที่คุยแต่ผู้ดูแลแย้งว่า “ที่ล้มเป็นเพราะพี่สาวผลักนี่” “ฉันละไม่ชอบพี่สาวเธอเลยเจอหน้าก็ด่า หาเรื่องเธอตลอด” “อย่าคิดมากเลย ไม่ต้องไปยุ่งกับเขาหรอก” แล้วมากระซิบกับนักศึกษาว่า “ยายแกรักครอบครัวเป็นคนใจดี แกไม่อยากให้ใครมองน้องแกว่าไม่ดี” (Narrative reasoning) จึงสรุปว่าผู้รับบริการให้ความสำคัญ (Value) กับพี่สาวที่มีอาการ Dementia ที่หลีกเลี่ยงการพูดถึงคาดว่าเป็นเพราะรู้สึกผิด และอาจโทษตัวเอง ไม่อยากให้คนนอกมองพี่สาวไม่ดี
3.จากการสัมภาษณ์เกี่ยวกับ Routine พบว่าผู้รับบริการ รับประทานอาหารเช้าเวลา 7.00 น. อาหารกลางวัน 10.30 น. อาหารเย็นเวลา 14.00 น. ระหว่างวันจะมีกิจกรรมที่คามิลเลียนจัดให้และมีการฝึกกับนักกายภาพบำบัดทุกวัน
4.จากการสัมภาษณ์เกี่ยวกับ Leisure พบว่าผู้รับบริการมีเวลาว่างเยอะ แต่มีกิจกรรมยามว่างน้อย กิจกรรมที่ทำอยู่ในปัจจุบันคือ ฟังธรรมะจากเครื่องอัดเสียง ฟังเพลงเจ้าแม่กวนอิม และดูข่าว (Interest) แต่ที่คามิลเลียนไม่ได้เปิดข่าวให้ดู และผู้รับบริการก็ไม่มีวิทยุในการฟังข่าวทำให้ไม่ได้ทำกิจกรรมนี้ เมื่อมีเวลาว่างเยอะผู้รับบริการก็จะกลับไปคิดเรื่องในอดีตหรือ เรื่องเกี่ยวกับพี่สาว (Concerns) ทำให้ส่งผลกระทบต่อการนอนด้วย (Condition 1)
5.จากการสัมภาษณ์ผู้รับริการและพี่เลี้ยง เกี่ยวกับสิ่งแวดล้อมทางสังคมของผู้รับบริการพบว่า
5.1.พี่สาวของผู้รับบริการอยู่วอร์ด 1,2 สำหรับผู้ป่วย Dementia มีความสัมพันธ์ที่ไม่ค่อยดี เนื่องจากอาการของ Dementia เวลาเห็นหน้าผู้รับบริการมักจะด่าทอเป็นประจำ
5.2.น้องชายของผู้รับบริการนั้นมีความสัมพันธ์ที่ดีต่อกัน มีการมาเยี่ยมและซื้อของมาฝากบ่อยๆ
5.3.ผู้ดูแลของของผู้รับบริการมีความสัมพันธ์ที่ดีต่อกัน เวลาพูดคุยมีการหยอกล้อ ยิ้มแย้ม ซื้อของมาฝากผู้รับบริการ
5.4.เพื่อนร่วมห้องของผู้รับบริการซึ่งไม่ได้สนิทกัน
6.จากการสังเกตสิ่งแวดล้อมทางกายภาพพบว่า ห้องของผู้รับบริการอยู่ชั้นล่าง ใกล้กับที่รับประทานอาหาร มีเพื่อนร่วมห้อง 1 คน เตียงอยู่ติดกับห้องน้ำ ในห้องไม่มีราวจับ ห้องน้ำกว้างสามารถนำ Wheelchair เข้าไปได้ พื้นห้องน้ำลื่นอาจทำให้ล้มได้ ผนังข้างชักโครกมีราวจับ (Supports) ชักโครกเป็นแบบคอห่านต้องตักน้ำราด ที่รับประทานอาหารเป็นโถงกลาง โต๊ะรับประทานอาหารของผู้รับบริการเป็นโต๊ะเหล็กนั่งได้ 3 คน สามารถเข็น Wheelchair เข้าไปนั่งได้
Procedural reasoning
1.สร้างสัมพันธ์ภาพผ่านการพูดคุย (Small talk) แล้วสังเกตพฤติกรรม อารมณ์ การแสดงสีหน้า พบว่าผู้รับบริการมีปฏิสัมพันธ์ที่ดี มองหน้าสบตาเวลาพูดคุย แสดงสีหน้าได้สอดคล้องกับเรื่องราวที่ตนเองเล่าหรือกำลังฟัง อารมณ์ดี ยิ้มแย้ม กระตือรือร้นในการพูดคุย (Interactive reasoning) เพื่อให้ได้ข้อมูลของ Person ใน Model PEO
2.ประเมิน EF, Basic Cognitive, Motor planing, Sensory, Performance skill เพื่อให้ได้ข้อมูลของ Person ใน Model PEO ผ่านการทำกิจกรรมทำก๋วยเตี๋ยวลุยสวนและกิจกรรมทำการ์ดวันปีใหม่พบว่าผู้รับบริการสามารถทำตามขั้นตอนได้เป็นอย่างดี มีสมาธิขณะฟังการบรรยายวิธีทำโดยไม่วอกแวกแม้รอบข้างจะมีเสียงรบกวน มีการรับสัมผัสที่ปกติ การเคลื่อนไหวขณะทำกิจกรรมลื่นไหล มีเคลื่อนไหวช้าบ้างเล็กน้อย มีการพูดคุยตั้งคำถามเมื่อสงสัย คอยหยิบของให้ผู้อื่น เวลามีคนหยิบไม่ถึง (Strengths)
3.ประเมิน ADL เพื่อให้ได้ข้อมูลของ Occupation ใน Model PEO ผ่านการสัมภาษณ์และการจำลองสถานการณ์ พบว่าผู้รับบริการสามารถทำกิจวัตรประจำวันทั้งหมดด้วยตัวเองได้และเคลื่อนที่ผ่านการใช้ Wheelchair ในการทำกิจกรรม มีการใส่อ้อมผู้ใหญ่เพื่อกันเลอะเวลาไปขับถ่ายไม่ทัน
4.ประเมิน Rest/Sleep เพื่อให้ได้ข้อมูลของ Person ใน Model PEO ผ่านการสัมภาษณ์พบว่ามีปัญหานอนหลับยากจึงใช้ Model peo ร่วมกับแบบประเมินการนอน Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) ในการดูว่าสิ่งใดเป็นสาเหตุที่ทำให้นอนหลับยาก พบว่าสาเหตุที่ทำให้นอนหลับยากนั้นมาจากความกังวลเกี่ยวกับพี่สาวที่เป็น Dementia และคิดวนเกี่ยวกับเรื่องในอดีต (Condition 2) (Occupational disruption)
5.ประเมิน Alignment โดยใช้กรอบอ้างอิง Biomechanical เพื่อให้ได้ข้อมูลของ Person ใน Model PEO จากการสังเกต ผู้รับบริการสามารถนั่งตัวตรงได้ แต่เมื่อยืนผู้รับบริการจะยืนหลังค่อม (Planการประเมินสาเหตุในครั้งหน้า Pragmatic reasoning)
6.ประเมิน Balance โดยใช้กรอบอ้างอิง Biomechanical เพื่อให้ได้ข้อมูลของ Person ใน Model PEO จากการสังเกตขณะผู้รับบริการทำกิจกรรมทำก๋วยเตี๋ยวลุยสวน ผู้รับบริการสามารถทรงตัวขณะนั่งได้เป็นอย่างดี และจากการสังเกตขณะผู้รับบริการยืนและการสัมภาษณ์ผู้รับบริการ ผู้รับบริการกล่าวว่า “ไม่กล้ายืนถ้าไม่มีอะไรให้จับ” “หมอสั่งมาว่าห้ามล้ม” “ไม่อยากล้มเดี๋ยวจะเป็นหนักกว่าเดิม” และแสดงอาการกังวลเมื่อพูดถึงการยืน (Concerns) เมื่อนักศึกษาบอกว่าให้ยืนโดยที่จับโต๊ะเพื่อพยุงได้จึงแสดงสีหน้าโล่งใจแล้วกล่าวด้วยน้ำเสียงที่มั่นใจว่า “ถ้าให้จับโต๊ะหรือราวแบบนี้ยืนได้แน่นอน” (Narrative reasoning) จึงสรุปว่าผู้รับบริการมีอาการ Fear of falling (Condition 3)
7.ประเมิน Gait analysis โดยใช้กรอบอ้างอิง Biomechanical เพื่อให้ได้ข้อมูลของ Person ใน Model PEO จากการสังเกตขณะผู้รับบริการเคลื่อนย้ายตัว (Mobility) จากเตียงไปยังห้องน้ำด้วยการเดินเกาะของตามทางเพื่อพยุงตัว โดยไม่มีการจับเวลา ผู้รับบริการมี Step length สั้นทำให้ Stride length สั้นตามไปด้วย มี Speed การเดินเดินช้า มี Based of support ที่กว้าง
Conditional reasoning
จากการประเมินจะพบว่า การหากิจกรรมทำในยามว่างนั้น มีความเกี่ยวเนื่องกับการนอน เพราะถ้าหากผู้รับบริการมีกิจกรรมที่มีคุณค่า มีเป้าหมาย (Purposeful hobby) สามารถทำได้ในระยะยาว ผู้รับบริการก็จะใช้เวลาว่างอย่างมีประโยชน์ (Meaningful leisure) ลดการคิดวนเรื่องในอดีตและเรื่องของพี่สาวได้ ทำให้นอนหลับได้ง่ายขึ้น จึงให้ Priority เป็นลำดับแรกๆ ส่วน fear of falling นั้นส่งผลกระทบต่อ Occupation ของผู้รับบริการน้อยกว่าเพราะขณะนี้ผู้รับบริการเคลื่อนที่โดยใช้ Wheelchair เป็นหลัก โดยทั้ง 3 Condition จะใช้ Biopsychosocial Model ซึ่งประกอบไปด้วย
1.Biological - อายุ: 79 ปี, เพศ: หญิง, Dx: Hip fracture with fear of falling, Hypertension และมีอาการนอนไม่ค่อยหลับ
2.Psychological - เป็นคนคิดบวก ยิ้มแย้มแจ่มใส ตั้งใจทำกิจกรรม รักครอบครัว กังวลเรื่องพี่สาวที่เป็น Dementia และคิดวนถึงเรื่องในอดีต ใจเย็น เชื่อในศาสนาพุทธและเจ้าแม่กวนอิม
3.Sociological - น้องชายเป็นคนออกเงินค่าใช้จ่ายต่างๆให้ ผู้ดูแลเอาใจใส่ดี
Condition 1.Purposeful leisure โดยใช้ Biopsychosocial Model และเทคนิค MI ในการหากิจกรรมที่เหมาะสมที่จะทำในเวลาว่าง ซึ่งกิจกรรมที่ผู้รับบริการอยากทำคือ ฟังข่าวหรืออ่านหนังสือ ดังนั้นนักศึกษาจึงได้ทำการพูดคุยกับผู้ดูแลให้แจ้งน้องชายของผู้รับบริการเกี่ยวกับเรื่องนี้ เพื่อที่จะให้น้องชายซื้อวิทยุหรือ นำหนังสือมาให้ผู้รับบริการอ่าน ในครั้งต่อไป
Condition 2.Sleep โดยใช้ Biopsychosocial Model และ เทคนิค LI-CBT เพื่อลดความคิดลบ (Negative thought) คิดวน
Condition 3.Fear of falling โดยใช้ Biopsychosocial Model และ LI-CBT ในการพูดคุยเพิ่มความมั่นใจในการยืนของผู้รับบริการ และลดความกังวลที่เกิดขึ้น พร้อมให้ความรู้ในเรื่อง Joint protection และการประคบร้อนเพื่อลดความเจ็บที่เกิดขึ้น โดยใช้กรอบอ้างอิง Rehabilitative หากมั่นใจแล้วจึงให้ฝึก Balance training โดยใช้กรอบอ้างอิง Biomechanical ฝึกในท่ายืนโดยเริ่มจากการทรงตัวนิ่งๆไม่มีสิ่งของหรือราวจับมาพยุงตัวแล้วจึงให้แรงต้าน หากสามารถต้านแรงได้ ให้ฝึกแตะมือโดยเพิ่มระยะการแตะขึ้นเรื่อยๆ แล้วทำกิจกรรมรินน้ำใส่แก้วในระยะห่างที่ต่างกัน เมื่อทำได้แล้วจึงให้ฝึกเดินโดยมีราวจับก่อน แล้วจึงเดินโดยไม่มีราวจับเมื่อผู้รับบริการมั่นใจแล้ว
Pragmatic reasoning
จากการอภิปรายระหว่างนักศึกษาและผู้เชี่ยวชาญเพื่อหาแนวทางการเพิ่มประสิทธิภาพการนอนของผู้รับบริการพบว่าสามารถใช้หลักการของ Sleep hygiene ซึ่งเกี่ยวกับนิสัยหรือพฤติกรรมที่จะทำให้นอนหลับได้ดี มีคุณภาพมากขึ้น โดย Sleep hygiene นั้นจะประกอบไปด้วยสิ่งควรปฏิบัติ 14 ข้อ และสิ่งที่ควรหลีกเลี่ยง 11 ข้อ เช่น การหาวิธีผ่อนคลายความเครียดก่อนนอน การทำสมาธิ งานอดิเรกที่ชอบ ไม่กดดันตัวเองให้นอน เป็นต้น
อ้างอิงจากวารสาร
ปารยะ อาศนะเสน. สุขอนามัยที่ดีของการนอนหลับ (Sleep hygiene). คลินิก 2556;339:193-6.
Plan ในครั้งหน้าหากมีโอกาส
1.ให้ Psychoeducation ในการจัดการตัวเองเมื่อเกิดความคิดลบ (Negative thought) และคิดวน เพื่อเป็นการแก้ปัญหาระยะยาว
2.ให้ความรู้เรื่อง Sleep hygiene เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการนอน
3.ประเมินสาเหตุในการยืนหลังค่อม (คาดว่ามีสาเหตุจากกล้ามเนื้อกลุ่ม erector spinae เนื่องจากผู้รับบริการสามารถยืนหลังตรงได้เมื่อมีราวจับหรือสิ่งของในการพยุงตัว) หร้อมแนะนำเรื่องแผ่นกันลื่นในห้องน้ำและเสื้อพยุงหลังแก่ผู้รับบริการและผู้ดูแลเพื่อลดโอกาสในการล้ม โดยใช้กรอบอ้างอิง Rehabilitative
SOAP Note 1
S - “เจ็บขาขวาเมื่อเวลาน้ำหนักนาน” “นอนไม่ค่อยหลับ” “ที่บ้านเก่าเนี่ยโจรเยอะ เคยมีคนเข้ามาขโมยของหลายรอบ” “ดีแล้วที่มาอยู่ที่นี่จะได้มีคนดูแล...ไปดูมาหลายที่ที่นี่บริการดีสุดแล้ว” พูดถึงเรื่องบ้านเก่าบ่อย
O - ระหว่างทำกิจกรรมทำก๋วยเตี๋ยวลุยสวนมีการสบตา ไม่วอกแวก ตื่นตัวขณะทำกิจกรรม นั่งตัวตรง alignment ดี ทำกิจกรรมตามขั้นตอนได้ ซักถามเมื่อมีข้อสงสัย ดูแลความสะอาดของตัวเอง สามารถแยกเส้นก๋วยเตี๋ยวที่ติดกันได้ มีอารมณ์ดี ยิ้มแย้ม ขณะสัมภาษณ์ สามารถตอบคำถามได้อย่างเหมาะสม แสดงสีหน้าเข้ากับเรื่องที่เล่า
A - มี Cognitive, Motor skill, Social skill, Process skill ที่ดี Sensory ปกติ
P - ประเมินปัจจัยที่ทำให้นอนหลับยาก Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), ประเมินและฝึก Static & synamic standing Balance, ประเมิน Gait pattern, Walking posture, สอน fall prevention และ joint protection, LI-CBT ลดความคิดลบ (Negative thought) และคิดวน
SOAP Note 2
S - “กลัวว่าจะล้มอีกครั้ง” “พื้นในห้องน้ำลื่น”
O - ไม่กล้าเดินโดยใช้ Walker และไม่กล้ายืนโดยไม่เกาะสิ่งของรอบข้าง เพราะกลัวล้มและรู้สึกไม่มั่นคง ขณะเดินเข้าห้องน้ำ หลังค่อม เดินช้า ต้องเกาะสิ่งของรอบๆเพื่อความมั่นคงในการเดิน
A - มีอาการ Fear of falling, จาก PSQI สาเหตุที่นอนหลับยากมาจากความกังวลในเรื่องพี่สาวและคิดวนเรื่องในอดีต, Gait analysis มี Step length สั้นทำให้ Stride length สั้นตามไปด้วย มี Speed การเดินเดินช้า มี Based of support ที่กว้าง , Walking posture ไม่ดี เดินหลังค่อม
P - ทำ LI-CBT ลดความกังวลและความกลัวที่จะล้ม, เสนอเสื้อพยุงหลังไว้ใส่ขณะเดินและแผ่นกันลื่นในห้องน้ำกับผู้ดูแล, ส่งเสริมพฤติกรรมตามหลัก Sleep hygiene
Story telling
จากกรณีศึกษาคุณอิม (นามสมมุติ) อายุ 79 ปี
เพศ หญิง ที่บ้านพักผู้สูงอายุคามิลเลียน ทำให้ได้นำความรู้ต่างๆที่ได้เรียนมาใช้ เช่น การสังเกตสิ่งแวดล้อมของผู้รับบริการ สีหน้าท่าทางระหว่างทำกิจกรรมหรือพูดคุย การประเมิน เทคนิคการบำบัดรักษา ซึ่งครั้งนี้เป็นครั้งแรกที่ได้สนทนากับผู้รับบริการตัวต่อตัว โดยไม่มีอาจารย์หรือเพื่อนคอยช่วย เราต้องลงมือทำเองทุกอย่าง ทำให้รู้สึกประหม่าในช่วงแรกๆ แต่เมื่อได้สัมภาษณ์ผู้รับบริการไปซักพักก็เริ่มรู้สึกผ่อนคลาย เพราะผู้รับบริการมีความเป็นมิตร ยิ้มแย้ม ให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรม ในครั้งแรกที่ประเมินนั้น ยังมีตกหล่นประเมินไม่ครบ ซึ่งก็ได้อาจารย์ช่วยชี้แนะ ให้คำปรึกษาในสิ่งที่ควรแก้ไข รวมถึงการตั้งเป้าหมายทางกิจกรรมบำบัด ที่จะทำในครั้งต่อไป กรอบอ้างอิงที่ควรจะใช้ ทำให้เข้าใจในสิ่งที่เรียนมามากขึ้น
