Clinical reasoning in occupational therapy

(การให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัดจากกรณีศึกษา)

กรณีศึกษา : คุณบุบผา  เพศ : หญิง  อายุ: 80 ปี

ได้รับการวินิจฉัยโรค เป็น Hip fracture with fear of fallen and Hypertension

General appearance : ผิวขาว รูปร่างผอม ผมสั้น แต่งกายสะอาด ไม่สวมรองเท้า ใช้ wheelchair ในการเคลื่อนที่ มี alignment ในการนั่งไม่เหมาะสม สีหน้าเรียบเฉย แสดงอารมณ์ได้อย่างเหมาะสม

    1.การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์ (Diagnostic reasoning)

จากการสังเกตและสัมภาษณ์ผู้รับบริการพบว่า ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยเป็น Hip fracture with fear of fallen and Hypertension เมื่อปี 2560 เนื่องจากการล้มในห้องน้ำภายในบ้าน ทำให้สะโพกหักได้รับการผ่าตัดและรักษาที่โรงพยาบาล แต่ไม่ได้รับการทำกายภาพบำบัดจึงไม่ได้ฝึกการเคลื่อนย้ายตัว การลุกขึ้นยืน การเดิน ทำให้เมื่อกลับมาอยู่ที่บ้านผู้รับบริการไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ในการเคลื่อนย้ายตัวเอง ลุกขึ้นมายืนเดินด้วยตนเองไม่ได้ต้องมีผู้ดูแล ผู้รับบริการไม่มีสามีและลูก มีพี่สาวที่อายุมากและลูกของพี่สาวต่างมีภาระหน้าที่จึงไม่สามารถดูแลผู้รับบริการได้จึงส่งผู้รับบริการมาที่สถานสงเคราะห์ และจะพาไปโรงพยาบาลเมื่อถึงเวลานัดของแพทย์ ผู้รับบริการมีโรคประจำตัวคือ โรคความดัน และมีการทานยาลดความดันสม่ำเสมอในเวลาหลังอาหารเช้า และจากการสังเกตพบว่าผู้รับบริการมีอาการสำคัญคือ ขณะนั่งผู้รับบริการมีลักษณะการนั่งไม่เหมาะสม มีการเอียงตัวไปทางด้านซ้ายตลอดเวลา ห่อไหล่ และหลังค่อมมาทางด้านหน้า ไม่สามารถเคลื่อนย้ายตัวเองจากเตียงไป wheelchair หรือจาก wheelchair มายังเตียงได้ด้วยตนเอง ต้องให้ผู้ดูแลช่วยเหลือตลอดเวลา

       การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด

  Occupational deprivation: จากอาการของโรคได้ส่งผลกระทบให้ผู้รับบริการมีข้อจำกัดต่อกิจกรรมทั้งในด้าน ADL, IADLs, Work และ Leisure เช่น ผู้รับบริการไม่สามารถเลี้ยงดูหลานของพี่สาวและดูแลทำความสะอาดบ้านได้เองเหมือนก่อน เนื่องจากล้มบริเวณสะโพกทำให้ไม่สามารถยืน เดินและเคลื่อนย้ายตัวได้ด้วยตนเอง ต้องนั่ง wheelchair ตลอดเวลา 

    2.การให้เหตุผลวิธีการเพื่อค้นหาปัญหาที่ชัดเจนกับวิธีการเลือกสื่อกิจกรรมบำบัด(Procedural reasoning)

  จากการได้พบผู้รับบริการครั้งแรกในวันที่ 20 พฤศจิกายน 2562 จากการสังเกต สัมภาษณ์ และทดสอบผู้รับบริการ โดยมีการใช้แบบประเมินทางกิจกรรมบำบัดเพิ่มเติมเพื่อหาปัญหาของผู้รับบริการและดูระดับความสามารถโดยมีการประเมิน MMSE , ROM , MMT, Endurance ,Postural control & Balance ,ADL ,Psychosocial skill (value, interest) และ Social skill

        จากการประเมินสามารถแจกแจงปัญหาทางกิจกรรมบำบัดได้ดังนี้

1. MMSE : ผู้รับบริการไม่สามารถบอกวัน เดือน ปี ได้อย่างถูกต้อง

2. Alignment ในการนั่งบน wheelchair ไม่เหมาะสมมีการเอียงลำตัวไปทางด้านซ้าย ห่อไหล่ และหลังค่อมมาทางด้านหน้า

3. MMT : Weakness of both L.E

4. Postural control & Balance : Normal static sitting balance , Good dynamic sitting balance , No standing balance

5. Psychosocial skill (value, interest) : ผู้รับบริการไม่มีความสนใจเรื่องต่างๆ

6. ADL 

   Toileting and toilet hygiene: Dependent , Functional mobility: Dependent, Bathing and showering: minimal assistant

7. IADL : Dependent except Health management and maintenance

8. จากการสัมภาษณ์ผู้รับบริการ ไม่มีกิจกรรมยามว่าง 

9. จากการสัมภาษณ์ผู้รับบริการ ผู้รับบริการมีการคิดวน อยากกลับบ้านตลอดเวลา

ส่งผลในการทำกิจกรรมในชีวิตประจำวันของผู้รับบริการ คือ

  •  Bathing and showering: ผู้รับบริการไม่สามารถเอื้อมหยิบแชมพูที่อยู่ไกลในแนวข้ามกลางลำตัวได้ ใช้การเลื่อนอุปกรณ์ให้ใกล้ตัวเองมากที่สุด
  •  Toileting: ผู้รับบริการไม่สามารถย้ายตัวจาก Wheelchair ไปยัง commode chair ได้
  •  Functional mobility: ผู้รับบริการไม่สามารถเดิน และย้ายตัวจาก Wheelchair มายังเตียง เก้าอี้ได้ด้วยตนเองต้องให้ผู้ดูแลช่วย    
  •  ผู้รับบริการไม่สามารถบอกวัน เวลา ได้ถูกต้อง เนื่องจากภายในและภายนอกห้องของผู้รับบริการ ไม่มีนาฬิกา และปฏิทินที่ผู้รับบริการสามารถมองเห็นได้ 
  •  ผู้รับบริการใช้เวลาในการพักและทำกิจกรรมยามว่างไม่เหมาะสม: โดยจะใช้เวลาในการนั่ง   เฉยๆอยู่หน้าห้อง มองไปข้างนอก ตลอดเวลา
  •  การนอน: ผู้รับบริการนอนไม่หลับ คิดวนอยากกลับบ้าน         

     3. การให้เหตุผลปฏิสัมพันธ์ (Interactive reasoning)

  ใช้ Therapeutic use of self และ Therapeutic relationships ในการพูดคุยสร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการ ยิ้มแย้ม แสดงท่าทาง เป็นมิตร พูดคุยในสิ่งที่ผู้รับบริการสนใจ และรับฟังสิ่งที่ผู้รับบริการโดยไม่มีอคติ ใช้ตนเองเป็นสื่อในการรักษา มีการพูดให้กำลังใจในขณะที่ผู้รับบริการเกิดความท้อหรือเหนื่อย ให้ผู้รับบริการเกิดความมั่นใจและรู้สึกว่าตนเองสามารถทำได้

     4. การให้เหตุผลเชิงพรรณนา (Narrative reasoning)

OT: “คุณยายเมื่อคืนหลับสบายไหมคะ”

PT.: “นอนไม่ค่อยหลับเลย มันกระสับกระส่าย หลับๆตื่นๆทั้งคืน”

OT: “แล้วที่นอนไม่หลับคุณยายคิดว่ามันเป็นเพราะอะไรคะ”

PT.: “ไม่รู้เหมือนกัน แต่คิดว่าอาจะเพราะเรื่องคิดในหัวมันเยอะมาก คิดเยอะแหละ”

OT: “พอบอกได้ไหมคะว่าคิดเรื่องอะไรอยู่”

PT.: “คิดถึงบ้าน คิดถึงหลาน แล้วก็จำไม่ได้แล้วว่าคิดอะไรอีก”

OT: “ในแต่ล่ะวันคุณยายทำอะไรบ้าง พอบอกได้ไหมคะ”

PT.: “ตื่นมา อาบน้ำ กินข้าว แล้วก็นั่งอยู่หน้าห้องนั่นแหละ จนกว่าจะเย็นแล้วค่อยไปโบสถ์ แล้วก็กลับมาอาบน้ำนอน”

จากข้อมูลที่ได้จากการพูดคุยและสร้างสัมพันธภาพ แปลผลได้ว่า คุณยายมีความคิดวน อยากกลับบ้านตลอดเวลา และไม่มีกิจกรรมยามว่าง ทำให้ผู้รับบริการใช้เวลาว่างไม่เหมาะสม

        5. การให้เหตุผลทางคลินิกแบบมีเงื่อนไข (Conditional reasoning )

    จากการรวบรวมข้อมูล หาปัญหา นักกิจกรรมบำบัดมีการออกแบบกิจกรรมการให้การรักษาโดยมีการใช้กรอบอ้างอิงเพื่อเป็นแนวทางในการให้การรักษาดังนี้

1. ใช้กิจกรรมทำตุ๊กตาการบูร เพื่อฝึกการนั่งทรงตัวให้มี alignment ที่เหมาะสมขณะทำกิจกรรมและเพิ่มช่วงการเคลื่อนไหวในแนวข้ามลำตัวขณะทำกิจกรรม มีการใช้กรอบอ้างอิง Biomechanics frame of reference ,Teaching and learning

2. ใช้ Cognitive behavioral training +Interactive ในการค้นหาปัญหาการนอน

3.  ใช้ Motivation interview ในการสร้างแรงจูงใจในการทำกิจกรรมที่ชอบ มีการโมเดลMOHO ในการมองผู้รับบริการ

4. จัดหา ปฏิทิน นาฬิกา ที่เหมาะสมให้กับผู้รับบริการ เพื่อให้ผู้รับบริการสามารถรับรู้ วัน เวลาที่ถูกต้องได้ มีการใช้โมเดล PEOP และกรอบอ้างอิงUniversal design

       6.  การให้เหตุผลเชิงปฏิบัติ (Pragmatic reasoning)

  จากการให้บริการทางกิจกรรมบำบัดและพูดคุยกับอาจารย์ พบว่าหลังจากที่ผู้รับบริการได้ทำกิจกรรมที่ตนเองเองเคยชอบ อย่างเช่นการถ่ายรูป การร้องเพลง และการชายของซึ่งเป็นอาชีพที่ผู้รับบริการเคยทำในอดีต ทำให้ผู้รับบริการมีการคิดวนน้อยลงและมีการใช้เวลายามว่างอย่างเหมาะสม และการวางแผนการให้การรักษาครั้งต่อไป

1. ในการแก้ไขปัญหาการนอนของผู้รับบริการ เนื่องจากผู้รับบริการมีความเครียดและคิดวนทำให้ผู้รับบริการนอนไม่หลับ จะมีการใช้ Psychoeducation ในการจัดการตนเองเมื่อเกิดความคิดลบ และคิดวน

2. ส่งเสริมกำลังกล้ามเนื้อแขนที่ใช้ในการเข็น wheelchair เพื่อให้ผู้รับบริการสามารถเข็นตัวเองไปยังที่ต่างๆในสถานสงเคราะห์ได้ไกลมากกว่าเดิม ด้วยตนเอง

SOAP NOTE 1

20/11/62 , คุณบุพผา , เพศหญิง , อายุ 80ปี Dx. Hip fracture with fear of fallen and hypertension 

S : มีโรคประจำตัวคือ โรคความดัน ประวัติการล้ม 1 ครั้ง และมีการผ่าตัดรักษาบริเวณสะโพกตอนนี้ไม่มีอาการเจ็บสะโพกแล้ว นั่ง wheel chair ตลอดเวลา                                                            ผู้รับบริการบอกตอนนี้มีปัญหาอาการนอนไม่หลับ กระสับกระส่าย อยากกลับบ้าน

O : ผู้รับบริการไม่สามารถเคลื่อนย้ายตัวจากเตียงมายัง wheel chair และจาก wheel chair มายังเตียง

     ได้ด้วยตนเองต้องให้พนักงานช่วยย้ายตัวและเปลี่ยนผ้าอ้อมให้ ผู้รับบริการมีลักษณะการนั่งบน

     wheel chair ไม่เหมาะสมนั่งเอียงไปทางด้านซ้าย ห่อไหล่ และหลังค่อมมาทางด้านหน้า พูดคุยใช้คำพูด

    เหมาะสม ตอบตรงคำถาม ยิ้มเมื่อพูดถึงเรื่องหลานและสิ่งที่เคยทำในอดีต

A : จากการประเมิน MMSE

             ผู้รับบริการไม่สามารถบอกวัน วันที่ เวลา ได้ถูกต้องและไม่สามารถจำ คำ 3คำได้

      จากการประเมินจากกิจกรรมการหยิบแก้วน้ำเพื่อดื่มน้ำ

             ผู้รับบริการไม่สามารถเอื้อมหยิบแก้วน้ำที่ในแนว ข้ามกลางลำตัวได้อย่างมั่นคง

             (Good dynamic sitting balance)

     จากการสัมภาษณ์ ผู้รับบริการไม่อยากทำอะไร กิจวัตรคือการนั่งอยู่เฉยๆ

P :  ประเมินการยืน และการเดินด้วย Walker ของผู้รับบริการเนื่องจากผู้รับบริการบอกว่าตนเองยืนและเดินได้โดยใช้ Walker, ใช้ MI และ Interest checklist ในเพิ่มแรงจูงใจในการทำกิจกรรมและหากิจกรรมยามว่าง

ให้ผู้รับบริการทำกิจกรรมเพื่อเพิ่มแรงจูงใจ มีการนั่ง wheel chair ที่เหมาะสมและมีการนั่งทรงตัวจากระดับ good dynamic sitting balance เป็น normal dynamic sitting balance , จัดหาปฏิทินบอกวัน วันที่ วันสำคัญต่างๆให้แก่ผู้รับบริการ

SOAP NOTE 2

4/12/62 , คุณบุพผา , เพศหญิง , อายุ 80ปี Dx. Hip fracture with fear of fallen and hypertension 

S :  ตอนนี้ยังมีอาการนอนไม่หลับ กระสับกระส่าย อยากกลับบ้าน ไม่ปวดสะโพกนะ รู้สึกดีที่ได้ทำกิจกรรม

      และรู้สึกดีที่ได้ปฏิทินมาดูวัน ไม่ชินเวลาต้องนั่งตรงๆ

O : ผู้รับบริการมีการนั่งบน wheel chair ที่เหมาะสมขณะทำกิจกรรม แต่ต้องมีผู้บำบัดคอยกระตุ้นให้นั่งในท่าที่ถูก พูดคุยใช้คำพูด เหมาะสม ตอบตรงคำถาม ยิ้มเมื่อพูดถึงเรื่องหลานและสิ่งที่เคยทำในอดีต

A :  ผู้รับบริการสามารถบอกวัน วันที่ เวลา ได้ถูกต้องโดยการใช้ปฏิทินและ นาฬิกาที่ผู้บำบัดเตรียมให้

     ผู้รับบริการไม่สามารถเอื้อมหยิบแก้วน้ำที่ในแนว ข้ามกลางลำตัวได้อย่างมั่นคง                          Good dynamic sitting balance

     ผู้รับบริการได้ทำกิจกรรมที่ตนเองเคยชื่นชอบ สีหน้ายิ้มแย้ม ไม่มีการพูดเรื่องอยากกลับบ้านขณะทำกิจกรรม

P :  พูดคุยและให้ความสนใจเรื่องการนอนไม่หลับของผู้รับบริการและจัดการปัญหาการคิดวน


Telling story

จากการที่ได้เข้าไป สัมภาษณ์ ประเมิน และให้การรักษาทางกิจกรรมบำบัด ภายใต้การดูแลของ อาจารย์ ทำให้นักศึกษาได้นำความรู้ แบบประเมิน วิธีการรักษาทางกิจกรรมบำบัดในรูปแบบต่างๆ นำมาใช้กับ ผู้รับบริการจริงๆ ในสถานการณ์จริง นักศึกษาจึงได้เรียนรู้ว่าผู้รับบริการที่มีลักษณะพยาธิสภาพ อาการ ลักษณะนี้ควรให้การเข้าหา ประเมิน ให้การรักษาแบบใดจึงเหมาะสมที่สุด โดยมีอาจารย์ที่คอยดูแลบอกข้อผิดพลาดและให้ความรู้ที่ถูกต้อง คำแนะนำ ในการวางแผนการให้การรักษา รวมถึงเทคนิคเพิ่มเติมในเรื่องการปรับกิจกรรม(Graded activity)ให้เหมาะสมกับระดับความสามารถของผู้รับบริการ การเข้าหาผู้รับบริการเพื่อให้ผู้รับบริการเชื่อใจยอมให้ความร่วมมือที่ดีในการให้การบำบัด การมองเห็นถึงปัญหานอกเหนือจากตัวผู้รับบริการเอง และมองไปถึงปัจจัยสภาพแวดล้อมที่เอื้อและขัดขวางต่อการทำกิจกรรมของผู้รับบริการ และจากการที่ให้การบำบัดรักษาผู้รับบริการ รู้สึกมีความสุข ตื้นตันใจ จากการที่เราได้ให้การรักษา การได้พูดคุยที่มากกว่าการสอบถามข้อมูล รับฟังผู้รับบริการโดยที่ไม่ตัดสิน ทำให้ได้รับความไว้วางใจจากผู้รับบริการแม้จะเป็นเพียงนักศึกษากิจกรรมบำบัดชั้นปีที่3 การได้เห็นรอยยิ้มของผู้รับบริการขณะฝึกและความตั้งใจให้ความร่วมมือที่ดีในตลอดการฝึก ทำให้เรารู้สึกว่าอยากที่จะออกแบบกิจกรรมหาความรู้เพิ่มเติมเพื่อนำเอามาวางแผนการรักษาให้แก่ผู้รับบริการเพื่อให้ผู้รับบริการมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ทำให้อยากตั้งใจเรียนและนำความรู้ที่ได้จากการปฏิบัติครั้งนี้นำไปพัฒนาตนเองต่อไปในอนาคต

นางสาวพัชริกา ศรีจันทร์ 6020327