การให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัดจากกรณีศึกษา


Clinical reasoning in occupational therapy

(การให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัดจากกรณีศึกษา)

กรณีศึกษา : คุณบุบผา  เพศ : หญิง  อายุ: 80 ปี

ได้รับการวินิจฉัยโรค เป็น Hip fracture with fear of fallen and Hypertension

General appearance : ผิวขาว รูปร่างผอม ผมสั้น แต่งกายสะอาด ไม่สวมรองเท้า ใช้ wheelchair ในการเคลื่อนที่ มี alignment ในการนั่งไม่เหมาะสม สีหน้าเรียบเฉย แสดงอารมณ์ได้อย่างเหมาะสม

    1.การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์ (Diagnostic reasoning)

    จากการสังเกตและสัมภาษณ์ผู้รับบริการพบว่า ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยเป็น Hip fracture with fear of fallen and Hypertension เมื่อปี 2560 เนื่องจากการล้มในห้องน้ำภายในบ้าน ทำให้สะโพกหักได้รับการผ่าตัดและรักษาที่โรงพยาบาล แต่ไม่ได้รับการทำกายภาพบำบัดจึงไม่ได้ฝึกการเคลื่อนย้ายตัว การลุกขึ้นยืน การเดิน ทำให้เมื่อกลับมาอยู่ที่บ้านผู้รับบริการไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ในการเคลื่อนย้ายตัวเอง ลุกขึ้นมายืนเดินด้วยตนเองไม่ได้ต้องมีผู้ดูแล ผู้รับบริการไม่มีสามีและลูก มีพี่สาวที่อายุมากและลูกของพี่สาวต่างมีภาระหน้าที่จึงไม่สามารถดูแลผู้รับบริการได้จึงส่งผู้รับบริการมาที่สถานสงเคราะห์ และจะพาไปโรงพยาบาลเมื่อถึงเวลานัดของแพทย์ ผู้รับบริการมีโรคประจำตัวคือ โรคความดัน และมีการทานยาลดความดันสม่ำเสมอในเวลาหลังอาหารเช้า และจากการสังเกตพบว่าผู้รับบริการมีอาการสำคัญคือ ขณะนั่งผู้รับบริการมีลักษณะการนั่งไม่เหมาะสม มีการเอียงตัวไปทางด้านซ้ายตลอดเวลา ห่อไหล่ และหลังค่อมมาทางด้านหน้า ไม่สามารถเคลื่อนย้ายตัวเองจากเตียงไป wheelchair หรือจาก wheelchair มายังเตียงได้ด้วยตนเอง ต้องให้ผู้ดูแลช่วยเหลือตลอดเวลา

           การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด

      Occupational deprivation: จากอาการของโรคได้ส่งผลกระทบให้ผู้รับบริการมีข้อจำกัดต่อกิจกรรมทั้งในด้าน ADL, IADLs, Work และ Leisure เช่น ผู้รับบริการไม่สามารถเลี้ยงดูหลานของพี่สาวและดูแลทำความสะอาดบ้านได้เองเหมือนก่อน เนื่องจากล้มบริเวณสะโพกทำให้ไม่สามารถยืน เดินและเคลื่อนย้ายตัวได้ด้วยตนเอง ต้องนั่ง wheelchair ตลอดเวลา 

        2.การให้เหตุผลวิธีการเพื่อค้นหาปัญหาที่ชัดเจนกับวิธีการเลือกสื่อกิจกรรมบำบัด(Procedural reasoning)

        จากการได้พบผู้รับบริการครั้งแรกในวันที่ 20 พฤศจิกายน 2562 จากการสังเกต สัมภาษณ์ และทดสอบผู้รับบริการ โดยมีการใช้แบบประเมินทางกิจกรรมบำบัดเพิ่มเติมเพื่อหาปัญหาของผู้รับบริการและดูระดับความสามารถโดยมีการประเมิน MMSE , ROM , MMT, Endurance ,Postural control & Balance ,ADL ,Psychosocial skill (value, interest) และ Social skill

              จากการประเมินสามารถแจกแจงปัญหาทางกิจกรรมบำบัดได้ดังนี้

      1. MMSE : ผู้รับบริการไม่สามารถบอกวัน เดือน ปี ได้อย่างถูกต้อง

      2. Alignment ในการนั่งบน wheelchair ไม่เหมาะสมมีการเอียงลำตัวไปทางด้านซ้าย ห่อไหล่ และหลังค่อมมาทางด้านหน้า

      3. MMT : Weakness of both L.E

      4. Postural control & Balance : Normal static sitting balance , Good dynamic sitting balance , No standing balance

      5. Psychosocial skill (value, interest) : ผู้รับบริการไม่มีความสนใจเรื่องต่างๆ

      6. ADL 

         Toileting and toilet hygiene: Dependent , Functional mobility: Dependent, Bathing and showering: minimal assistant

      7. IADL : Dependent except Health management and maintenance

      8. จากการสัมภาษณ์ผู้รับบริการ ไม่มีกิจกรรมยามว่าง 

      9. จากการสัมภาษณ์ผู้รับบริการ ผู้รับบริการมีการคิดวน อยากกลับบ้านตลอดเวลา

      ส่งผลในการทำกิจกรรมในชีวิตประจำวันของผู้รับบริการ คือ

      •  Bathing and showering: ผู้รับบริการไม่สามารถเอื้อมหยิบแชมพูที่อยู่ไกลในแนวข้ามกลางลำตัวได้ ใช้การเลื่อนอุปกรณ์ให้ใกล้ตัวเองมากที่สุด
      •  Toileting: ผู้รับบริการไม่สามารถย้ายตัวจาก Wheelchair ไปยัง commode chair ได้
      •  Functional mobility: ผู้รับบริการไม่สามารถเดิน และย้ายตัวจาก Wheelchair มายังเตียง เก้าอี้ได้ด้วยตนเองต้องให้ผู้ดูแลช่วย    
      •  ผู้รับบริการไม่สามารถบอกวัน เวลา ได้ถูกต้อง เนื่องจากภายในและภายนอกห้องของผู้รับบริการ ไม่มีนาฬิกา และปฏิทินที่ผู้รับบริการสามารถมองเห็นได้ 
      •  ผู้รับบริการใช้เวลาในการพักและทำกิจกรรมยามว่างไม่เหมาะสม: โดยจะใช้เวลาในการนั่ง   เฉยๆอยู่หน้าห้อง มองไปข้างนอก ตลอดเวลา
      •  การนอน: ผู้รับบริการนอนไม่หลับ คิดวนอยากกลับบ้าน         

           3. การให้เหตุผลปฏิสัมพันธ์ (Interactive reasoning)

        ใช้ Therapeutic use of self และ Therapeutic relationships ในการพูดคุยสร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการ ยิ้มแย้ม แสดงท่าทาง เป็นมิตร พูดคุยในสิ่งที่ผู้รับบริการสนใจ และรับฟังสิ่งที่ผู้รับบริการโดยไม่มีอคติ ใช้ตนเองเป็นสื่อในการรักษา มีการพูดให้กำลังใจในขณะที่ผู้รับบริการเกิดความท้อหรือเหนื่อย ให้ผู้รับบริการเกิดความมั่นใจและรู้สึกว่าตนเองสามารถทำได้

           4. การให้เหตุผลเชิงพรรณนา (Narrative reasoning)

        OT: “คุณยายเมื่อคืนหลับสบายไหมคะ”

        PT.: “นอนไม่ค่อยหลับเลย มันกระสับกระส่าย หลับๆตื่นๆทั้งคืน”

        OT: “แล้วที่นอนไม่หลับคุณยายคิดว่ามันเป็นเพราะอะไรคะ”

        PT.: “ไม่รู้เหมือนกัน แต่คิดว่าอาจะเพราะเรื่องคิดในหัวมันเยอะมาก คิดเยอะแหละ”

        OT: “พอบอกได้ไหมคะว่าคิดเรื่องอะไรอยู่”

        PT.: “คิดถึงบ้าน คิดถึงหลาน แล้วก็จำไม่ได้แล้วว่าคิดอะไรอีก”

        OT: “ในแต่ล่ะวันคุณยายทำอะไรบ้าง พอบอกได้ไหมคะ”

        PT.: “ตื่นมา อาบน้ำ กินข้าว แล้วก็นั่งอยู่หน้าห้องนั่นแหละ จนกว่าจะเย็นแล้วค่อยไปโบสถ์ แล้วก็กลับมาอาบน้ำนอน”

        จากข้อมูลที่ได้จากการพูดคุยและสร้างสัมพันธภาพ แปลผลได้ว่า คุณยายมีความคิดวน อยากกลับบ้านตลอดเวลา และไม่มีกิจกรรมยามว่าง ทำให้ผู้รับบริการใช้เวลาว่างไม่เหมาะสม

                5. การให้เหตุผลทางคลินิกแบบมีเงื่อนไข (Conditional reasoning )

            จากการรวบรวมข้อมูล หาปัญหา นักกิจกรรมบำบัดมีการออกแบบกิจกรรมการให้การรักษาโดยมีการใช้กรอบอ้างอิงเพื่อเป็นแนวทางในการให้การรักษาดังนี้

        1. ใช้กิจกรรมทำตุ๊กตาการบูร เพื่อฝึกการนั่งทรงตัวให้มี alignment ที่เหมาะสมขณะทำกิจกรรมและเพิ่มช่วงการเคลื่อนไหวในแนวข้ามลำตัวขณะทำกิจกรรม มีการใช้กรอบอ้างอิง Biomechanics frame of reference ,Teaching and learning

        2. ใช้ Cognitive behavioral training +Interactive ในการค้นหาปัญหาการนอน

        3.  ใช้ Motivation interview ในการสร้างแรงจูงใจในการทำกิจกรรมที่ชอบ มีการโมเดลMOHO ในการมองผู้รับบริการ

        4. จัดหา ปฏิทิน นาฬิกา ที่เหมาะสมให้กับผู้รับบริการ เพื่อให้ผู้รับบริการสามารถรับรู้ วัน เวลาที่ถูกต้องได้ มีการใช้โมเดล PEOP และกรอบอ้างอิงUniversal design

               6.  การให้เหตุผลเชิงปฏิบัติ (Pragmatic reasoning)

          จากการให้บริการทางกิจกรรมบำบัดและพูดคุยกับอาจารย์ พบว่าหลังจากที่ผู้รับบริการได้ทำกิจกรรมที่ตนเองเองเคยชอบ อย่างเช่นการถ่ายรูป การร้องเพลง และการชายของซึ่งเป็นอาชีพที่ผู้รับบริการเคยทำในอดีต ทำให้ผู้รับบริการมีการคิดวนน้อยลงและมีการใช้เวลายามว่างอย่างเหมาะสม และการวางแผนการให้การรักษาครั้งต่อไป

        1. ในการแก้ไขปัญหาการนอนของผู้รับบริการ เนื่องจากผู้รับบริการมีความเครียดและคิดวนทำให้ผู้รับบริการนอนไม่หลับ จะมีการใช้ Psychoeducation ในการจัดการตนเองเมื่อเกิดความคิดลบ และคิดวน

        2. ส่งเสริมกำลังกล้ามเนื้อแขนที่ใช้ในการเข็น wheelchair เพื่อให้ผู้รับบริการสามารถเข็นตัวเองไปยังที่ต่างๆในสถานสงเคราะห์ได้ไกลมากกว่าเดิม ด้วยตนเอง

        SOAP NOTE 1

        20/11/62 , คุณบุพผา , เพศหญิง , อายุ 80ปี Dx. Hip fracture with fear of fallen and hypertension 

        S : มีโรคประจำตัวคือ โรคความดัน ประวัติการล้ม 1 ครั้ง และมีการผ่าตัดรักษาบริเวณสะโพกตอนนี้ไม่มีอาการเจ็บสะโพกแล้ว นั่ง wheel chair ตลอดเวลา                                                            ผู้รับบริการบอกตอนนี้มีปัญหาอาการนอนไม่หลับ กระสับกระส่าย อยากกลับบ้าน

        O : ผู้รับบริการไม่สามารถเคลื่อนย้ายตัวจากเตียงมายัง wheel chair และจาก wheel chair มายังเตียง

             ได้ด้วยตนเองต้องให้พนักงานช่วยย้ายตัวและเปลี่ยนผ้าอ้อมให้ ผู้รับบริการมีลักษณะการนั่งบน

             wheel chair ไม่เหมาะสมนั่งเอียงไปทางด้านซ้าย ห่อไหล่ และหลังค่อมมาทางด้านหน้า พูดคุยใช้คำพูด

            เหมาะสม ตอบตรงคำถาม ยิ้มเมื่อพูดถึงเรื่องหลานและสิ่งที่เคยทำในอดีต

        A : จากการประเมิน MMSE

                     ผู้รับบริการไม่สามารถบอกวัน วันที่ เวลา ได้ถูกต้องและไม่สามารถจำ คำ 3คำได้

              จากการประเมินจากกิจกรรมการหยิบแก้วน้ำเพื่อดื่มน้ำ

                     ผู้รับบริการไม่สามารถเอื้อมหยิบแก้วน้ำที่ในแนว ข้ามกลางลำตัวได้อย่างมั่นคง

                     (Good dynamic sitting balance)

             จากการสัมภาษณ์ ผู้รับบริการไม่อยากทำอะไร กิจวัตรคือการนั่งอยู่เฉยๆ

        P :  ประเมินการยืน และการเดินด้วย Walker ของผู้รับบริการเนื่องจากผู้รับบริการบอกว่าตนเองยืนและเดินได้โดยใช้ Walker, ใช้ MI และ Interest checklist ในเพิ่มแรงจูงใจในการทำกิจกรรมและหากิจกรรมยามว่าง

        ให้ผู้รับบริการทำกิจกรรมเพื่อเพิ่มแรงจูงใจ มีการนั่ง wheel chair ที่เหมาะสมและมีการนั่งทรงตัวจากระดับ good dynamic sitting balance เป็น normal dynamic sitting balance , จัดหาปฏิทินบอกวัน วันที่ วันสำคัญต่างๆให้แก่ผู้รับบริการ

        SOAP NOTE 2

        4/12/62 , คุณบุพผา , เพศหญิง , อายุ 80ปี Dx. Hip fracture with fear of fallen and hypertension 

        S :  ตอนนี้ยังมีอาการนอนไม่หลับ กระสับกระส่าย อยากกลับบ้าน ไม่ปวดสะโพกนะ รู้สึกดีที่ได้ทำกิจกรรม

              และรู้สึกดีที่ได้ปฏิทินมาดูวัน ไม่ชินเวลาต้องนั่งตรงๆ

        O : ผู้รับบริการมีการนั่งบน wheel chair ที่เหมาะสมขณะทำกิจกรรม แต่ต้องมีผู้บำบัดคอยกระตุ้นให้นั่งในท่าที่ถูก พูดคุยใช้คำพูด เหมาะสม ตอบตรงคำถาม ยิ้มเมื่อพูดถึงเรื่องหลานและสิ่งที่เคยทำในอดีต

        A :  ผู้รับบริการสามารถบอกวัน วันที่ เวลา ได้ถูกต้องโดยการใช้ปฏิทินและ นาฬิกาที่ผู้บำบัดเตรียมให้

             ผู้รับบริการไม่สามารถเอื้อมหยิบแก้วน้ำที่ในแนว ข้ามกลางลำตัวได้อย่างมั่นคง                          Good dynamic sitting balance

             ผู้รับบริการได้ทำกิจกรรมที่ตนเองเคยชื่นชอบ สีหน้ายิ้มแย้ม ไม่มีการพูดเรื่องอยากกลับบ้านขณะทำกิจกรรม

        P :  พูดคุยและให้ความสนใจเรื่องการนอนไม่หลับของผู้รับบริการและจัดการปัญหาการคิดวน


        Telling story

        จากการที่ได้เข้าไป สัมภาษณ์ ประเมิน และให้การรักษาทางกิจกรรมบำบัด ภายใต้การดูแลของ อาจารย์ ทำให้นักศึกษาได้นำความรู้ แบบประเมิน วิธีการรักษาทางกิจกรรมบำบัดในรูปแบบต่างๆ นำมาใช้กับ ผู้รับบริการจริงๆ ในสถานการณ์จริง นักศึกษาจึงได้เรียนรู้ว่าผู้รับบริการที่มีลักษณะพยาธิสภาพ อาการ ลักษณะนี้ควรให้การเข้าหา ประเมิน ให้การรักษาแบบใดจึงเหมาะสมที่สุด โดยมีอาจารย์ที่คอยดูแลบอกข้อผิดพลาดและให้ความรู้ที่ถูกต้อง คำแนะนำ ในการวางแผนการให้การรักษา รวมถึงเทคนิคเพิ่มเติมในเรื่องการปรับกิจกรรม(Graded activity)ให้เหมาะสมกับระดับความสามารถของผู้รับบริการ การเข้าหาผู้รับบริการเพื่อให้ผู้รับบริการเชื่อใจยอมให้ความร่วมมือที่ดีในการให้การบำบัด การมองเห็นถึงปัญหานอกเหนือจากตัวผู้รับบริการเอง และมองไปถึงปัจจัยสภาพแวดล้อมที่เอื้อและขัดขวางต่อการทำกิจกรรมของผู้รับบริการ และจากการที่ให้การบำบัดรักษาผู้รับบริการ รู้สึกมีความสุข ตื้นตันใจ จากการที่เราได้ให้การรักษา การได้พูดคุยที่มากกว่าการสอบถามข้อมูล รับฟังผู้รับบริการโดยที่ไม่ตัดสิน ทำให้ได้รับความไว้วางใจจากผู้รับบริการแม้จะเป็นเพียงนักศึกษากิจกรรมบำบัดชั้นปีที่3 การได้เห็นรอยยิ้มของผู้รับบริการขณะฝึกและความตั้งใจให้ความร่วมมือที่ดีในตลอดการฝึก ทำให้เรารู้สึกว่าอยากที่จะออกแบบกิจกรรมหาความรู้เพิ่มเติมเพื่อนำเอามาวางแผนการรักษาให้แก่ผู้รับบริการเพื่อให้ผู้รับบริการมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ทำให้อยากตั้งใจเรียนและนำความรู้ที่ได้จากการปฏิบัติครั้งนี้นำไปพัฒนาตนเองต่อไปในอนาคต

        นางสาวพัชริกา ศรีจันทร์ 6020327

        หมายเลขบันทึก: 675599เขียนเมื่อ 15 กุมภาพันธ์ 2020 17:20 น. ()แก้ไขเมื่อ 16 กุมภาพันธ์ 2020 08:03 น. ()สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-ไม่ดัดแปลงจำนวนที่อ่านจำนวนที่อ่าน:


        ความเห็น (1)

        จากการได้ศึกษากรณีศึกษาของคุณบุบผา เพศหญิง อายุ 80 ปี ที่ได้รับการวินิจฉัยโรค เป็น Hip fracture with fear of fallen and Hypertension ของรุ่นพี่ ได้มีการฝึกสรุปเคสสั้นๆให้อาจารย์ฟัง อาจารย์เเนะนำเเนวทางการพูดว่าต้องพูดให้ชัดเจน เอาประเด็นที่สำคัญ เช่น การวินิจฉัยโรค อาการที่เป็น ผลจากการประเมิน นักกิจกรรมบำบัดต้องฝึกผู้รับบริการอย่างไร เป็นต้น จากการฝึกสามารถสรุปได้ดังนี้ คุณบุบผา เพศหญิง อายุ 80 ปี หกล้มในห้องน้ำเเละได้รับการวินิจฉัยโรค เป็น Hip fracture with fear of fallen and Hypertension ตอนนี้อยู่ที่สถานสงเคราะห์ โดยมีเจ้าหน้าที่ดูเเล มีอาการนั่งไม่เหมาะสม เอียงตัวไปด้านซ้าย ห่อไหล่ หลังค่อมไปด้านหน้า ไม่สามารถยืน เดิน เเละทรงตัวได้ นั่งwheelchair ตลอดเวลา ผู้รับบริการไม่รู้วัน เวลา ไม่สามารถเอื้อมตัวหยิบของด้านตรงข้าม เเละไม่มีกิจกรรมยามว่าง โดยนักกิจกรรมบำบัดจะเข้ามาช่วยจัดหาปฏิทินเเละนาฬิกาจัดวางในที่ที่มองเห็นได้ชัดเจน จัดกิจกรรมบำบัดส่งเสริมกล้ามเนื้อเเขนเพื่อจะได้เข็นwheelchair ได้ด้วยตัวเอง สามารถทำADLได้เอง เช่น การเข้าห้องน้ำ ส่งเริมการทำกิจกรรมยามว่าง เช่น การทำการบูร นอกจากนี้ยังช่วยเพิ่มการนั่งทรงตัวให้อยู่ในท่าที่เหมาะสม นอกจากนี้อาจารย์ยังสอนเรื่องการฝึกตั้งคำถามโดยใช้Three-Track Mind ได้เเก่ (procedural) ทำอย่างไรจึงจะกระตุ้นให้ผู้รับบริการมีเเรงจูงใจเเละมีโอกาสทำกิจกรรมตามความสามารถ

        พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
        ClassStart
        ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
        ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี
        ClassStart Books
        โครงการหนังสือจากคลาสสตาร์ท