ประวัติผู้รับบริการ
ชื่อ คุณ S (นามสมมติ)
เพศ ชาย
อายุ 54 ปี
ข้างที่ถนัด : ขวา
วินิจฉัยโรค : Spinal cord injury T1-T4
ลักษณะทั่วไป : ผู้รับบริการชาย รูปร่างผอม มีหน้าท้อง ผมสั้น ไม่ใส่เสื้อ ใส่กางเกงเล และใส่สายสวนปัสสาวะ
ประวัติความเจ็บป่วย : SCI T1-T4 ตั้งแต่ปี 2554 และมี DM
อาการแสดง : ผู้รับบริการมีอาการขาอ่อนแรง(paraplegia) ทำให้มีการทรงตัวขณะนั่งไม่ดี และควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ จึง on foley’s catheter tube
ประวัติครอบครัว : ผู้รับบริการอาศัยอยู่กับพี่ชายและหลาน ซึ่งเป็นผู้ดูแล(นำอาหารมาให้กิน)
ความต้องการของผู้รับบริการ : ผู้รับบริการต้องการหายจากการปวดท้อง
Interest : ผู้รับบริการเคยปลูกฝรั่งเป็นอาชีพ
Strengths and concerns in relation to performing occupations and daily life activities
ผู้รับบริการมีกำลังกล้ามเนื้อแขนที่แข็งแรง สามารถยกตัวโดยการดึงผ้าขึ้น wheelchair และทำกิจกรรมที่ต้องใช้มือและแขนด้วยตนเองได้ จึงสามารถทำกิจวัตรประจำวัน(BADL)ได้ด้วยตนเอง ยกเว้น การควบคุมการขับถ่าย และเคลื่อนย้ายตัว โดยผู้รับบริการจะใช้การถัดตัว ทำให้เกิดแผลบริเวณข้อเท้าด้านขวา ในด้านกิจกรรมยามว่าง ผู้รับบริการไม่มีความสนใจในการทำกิจกรรมยามว่าง
Areas of potential occupational disruption, supports and barriers
- ผู้รับบริการมีกำลังกล้ามเนื้อแขนที่แข็งแรงในการเคลื่อนย้ายตัวได้
- ผู้รับบริการสามารถทำกิจวัตรประจำวันพื้นฐานได้ด้วยตนเองในท่านั่ง เช่น อาบน้ำ แต่งตัว กินข้าว เป็นต้น
- ผู้รับบริการไม่สามารถทรงตัวในท่านั่งได้ดี จึงทำให้มีอาการปวดเมื่อยตัว
- ผู้รับบริการไม่นั่งบนฟูกที่ยกจากพื้น เพราะเคลื่อนย้ายตัวลำบาก จึงทำให้ปัสสาวะไหลย้อนกลับ เพราะถุงปัสสาวะอยู่ในระดับเดียวกับเอว
- ผู้รับบริการมี wheelchair ที่สามารถไปข้างนอกบ้านได้
- ผู้รับบริการมีห้องน้ำและที่นอนที่อยู่บนชั้น 1 ของบ้านทำให้สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเอง
Priority จากการประเมินของนักศึกษามองลำดับความสำคัญปัญหาดังนี้
- ผู้รับบริการมีการนั่งในท่า posterior tilt pelvic และ extend hip joint ทำให้ทำกิจกรรมได้ลำบาก
- ผู้รับบริการมีการทรงตัวในท่านั่งในระดับ poor static sitting balance
- ผู้รับบริการไม่มีความตระหนักรู้เรื่องโรคและยาที่ต้องใช้
- ผู้รับบริการไม่มีความสนใจในการทำกิจกรรมยามว่าง
1. Scientific clinical reasoning
- Diagnostic clinical reasoning
- การวินิจฉัยทางการแพทย์
จากแฟ้มประวัติทางการแพทย์ ผู้รับบริการได้รับวินิจฉัยเป็น Paraplegia และ Diabetes Mellitus(DM) ซึ่งเมื่อสอบถาม ผู้รับบริการเล่าว่า ตนเองโดนยิงที่หน้าอกเมื่อปีพ.ศ. 2554 จึงทำให้เป็นอัมพาต โดยมีอาการที่เห็นได้ชัดคือ ผู้รับบริการสูญเสียการเคลื่อนไหวและการรับความรู้สึกตั้งแต่บริเวณลำตัว(T1-T4) ถึงเท้า ทำให้มีการทรงตัวในท่านั่งขณะอยู่นิ่งในระดับต่ำ จึงจัดว่าเป็น SCI T1-T4 และยังมีค่าน้ำตาลในเลือดสูงมากกว่า 200 mg/dL ทำให้วินิจฉัยถูกว่าเป็นโรคเบาหวาน
- การวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด
จากการประเมิน sitting static balance พบว่า ผู้รับบริการมี poor static sitting balance เนื่องจากไม่สามารถนั่งได้โดยไม่ใช้แขนในการค้ำยัน และจากการสัมภาษณ์ ผู้รับบริการมักนั่งอยู่เฉยๆ ทั้งวันในท่าที่ไม่เหมาะสม และไม่รับยาในการรักษาโรคเบาหวาน ในการเคลื่อนย้ายตัวในบ้านผู้รับบริการจะใช้การถัดตัว จึงทำให้เกิดแผลบริเวณข้อเท้าขวาที่เกิดจากแรงเฉือนระหว่างพื้นกับข้อเท้า และยังเป็นเบาหวานทำให้แผลหายได้ช้า แต่ผู้รับบริการสามารถทำแผลได้ด้วยตนเอง และนำผ้ามาพันบริเวณข้อเท้าไว้ไม่ให้แผลเกิดขึ้นอีก รวมถึงผู้รับบริการมีการสังเกตแผลกดทับบริการก้นกบด้วยตนเองได้
• Occupational alienation ผู้รับบริการมีประสบการณ์ชีวิตที่ขาดคุณค่าสำคัญเนื่องจากผู้รับบริการเป็นอัมพาต ทำให้ไม่สามารถทำงานได้เป็นเวลานาน ผู้รับบริการจึงไม่มีความสนใจในการทำกิจกรรมยามว่างอื่นๆเลย
2. Interactive clinical reasoning
จากที่ได้พบผู้รับบริการเป็นครั้งแรก ผู้บำบัดจึงสร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการ โดยใช้ RAPPORT (Therapeutic relationship) ในการพูดคุยสัมภาษณ์ผู้รับบริการ และมี Active listening ในการฟังสิ่งที่ผู้รับบริการพูดขณะสัมภาษณ์ รวมถึงมี Empathy ในการฟังผู้รับบริการอย่างไม่ตัดสินใจ
3. Procedural clinical reasoning
จากข้อมูลในแฟ้มประวัติของผู้รับบริการ ผู้รับบริการสามารถลุกขึ้นนั่งเองได้ แต่เมื่อผู้บำบัดได้พบผู้รับบริการ ผู้รับบริการใช้การนั่งโดยเอนตัว 45° และมีการนั่งพิงโซฟา ผู้บำบัดจึงประเมินการทรงตัวขณะนั่ง(Static sitting balance) ของผู้รับบริการ พบว่าผู้รับบริการอยู่ในระดับ Poor static sitting balance ทำให้ผู้รับบริการไม่สามารถนั่งตรง โดยไม่ใช้มือค้ำยันได้
จากนั้นก็ประเมินผ่านการสัมภาษณ์ ปัญหาในการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตด้านต่างๆของผู้รับบริการ
- ADL ทุกหัวข้อผู้รับบริการสามารถทำได้ในระดับ Independent ยกเว้น Toileting ที่ต้องใช้สายสวนปัสสาวะ และมีปัญหาปัสสาวะไหลย้อนกลับ เนื่องจากผู้รับบริการวางถุงปัสสาวะไว้ที่ระดับเดียวกับเอว อีกทั้งยังมีปัญหาท้องอืดและท้องผูกร่วมด้วย และ Function mobility ที่ผู้รับบริการสามารเคลื่อนย้ายตัวภายในบ้านโดยใช้การถัด แต่เมื่อออกนอกบ้านต้องใช้ wheelchair ในการเดินทางไปนอกบ้าน
- IADL ทุกหัวข้อผู้รับบริการสามารถทำได้ในระดับ Independent
- Rest & Sleep ผู้รับบริการมีปัญหาการนอน เนื่องจากปวดเมื่อยตัว และปวดท้องจากอาการท้องอืด ทำให้นอนไม่หลับ
- Leisure ผู้รับบริการไม่มีกิจกรรมยามว่างที่สนใจอยากทำ ในตอนกลางวันผู้รับบริการจะนั่งเฉย
จากที่ได้ประเมินแล้ว ผู้รับบริการมีปัญหาท่าทางในการนั่งที่ไม่ถูกต้อง ผู้บำบัดจึงปรับท่านั่งให้ผู้รับบริการจาก 45° มาเป็น 90° ซึ่งเป็นท่าที่ทำให้สามารถทำกิจกรรมต่างๆได้สะดวกมากยิ่งขึ้น และผู้รับบริการยังมีปัญหาท้องอืดและท้องผูก ผู้บำบัดจึงให้ท่าออกกำลังกายและท่าที่ใช้นวดท้องเพื่อเป็นการขยับร่างกายให้กล้ามเนื้อได้ช่วยให้ลำไส้เกิดการเคลื่อนไหวและยังช่วยกระตุ้นลำไส้ให้ทำงานดีขึ้น อีกทั้งยังให้คำแนะนำเกี่ยวกับการดื่มน้ำ และน้ำมันละหุ่งที่ช่วยให้ขับถ่ายได้ดียิ่งขึ้น
4. Pragmatic clinical reasoning
จากการอภิปรายระหว่านักศึกษาและได้ปรึกษาอาจารย์กิจกรรมบำบัด เพื่อหาแนวทางการประเมินเพิ่มเติมในด้าน Cognitive เพื่อหาปัญหาที่ผู้รับบริการไม่ทำกิจกรรมต่างๆเลย เนื่องจากผู้รับบริการมีปัญหาด้าน cognitive หรือไม่ โดยใช้ MOCA และประเมินด้าน Mental เพิ่มเติมจากการสัมภาษณ์ หรือทำกิจกรรมที่ผู้รับบริการชื่นชอบ เพื่อค้นหาว่าที่ผู้รับบริการไม่สนใจทำกิจกรรมยามว่าง เนื่องจากปัญหาด้าน mental หรือไม่
จากที่ประเมินเพิ่มเติมแล้ว ผู้บำบัดได้วางแผนการทำกิจกรรมบำบัดร่วมกับอาจารย์กิจกรรมบำบัดในครั้งหน้า โดยพิจารณาบริบทในบ้านและชุมชนของผู้บริการร่วมด้วย ให้ผู้รับบริการ ดังนี้
- ให้ความรู้ในการนั่งในท่าที่ถูกต้อง (Sitting Position) เพื่อเป็นการแก้ไขปัญหาการปวดเมื่อยร่างกาย และป้องกันปัญหาแผลกดทับที่จะเกิดขึ้น
- ประเมินสาเหตุที่ผู้รับบริการไม่สนใจทำกิจกรรมยามว่าง เนื่องจากผู้รับบริการมีความสามารถในการทำกิจกรรมต่างๆได้ พร้อมให้ทำแบบประเมินโดย interest checklist
5. Conditional clinical reasoning
จากการประเมินพบว่า ผู้รับบริการมีปัญหาในด้านการเคลื่อนไหว และการทรงตัวในท่านั่ง รวมถึงมีปัญหาท้องอืด ไม่ถ่ายท้อง ทำให้ผู้รับบริการมีการเห็นคุณค่าในตนเองที่ลดลง และไม่สนใจกิจกรรมยามว่าง ผู้บำบัดใช้ PEO model เพื่อใช้คำนึงถึงผู้รับบริการเป็นองค์รวม ให้เข้าใจผู้รับบริการมากยิ่งขึ้น
- Person
ด้านร่างกาย ผู้รับบริการเป็นโรค SCI T1-T4 ทำให้มีอาการ paraplegia ไม่สามารถสั่งการและรับความรู้สึกได้ ตั้งแต่หน้าอกลงไปถึงเท้า ส่งผลให้ผู้รับบริการไม่สามารถเดินได้ และเคลื่อนย้ายตัวได้ลำบาก ทำให้ผู้รับบริการคิดว่าตนเองเป็นคนพิการ เห็นคุณค่าในตนเองลดลง และมีปัญหาหาเรื่องการขับถ่าย ท้องอืดและท้องผูก ทำให้ผู้รับบริการปวดเมื่อยร่างกาย และไม่มีความสนใจในการทำกิจกรรมต่างๆ อีกทั้งผู้รับบริการไม่ไปรับยารักษาโรคเบาหวาน เนื่องจากโรงพยาบาลอยู่ไกล และไม่เห็นความจำเป็นในการกินยา
- Environment
ผู้รับบริการอาศัยอยู่บ้านเดี่ยว 2 ชั้น โดยผู้รับบริการอยู่ชั้นล่างของบ้านทั้งนอนและทำกิจกรรมต่างๆ สภาพบ้านมีฝุ่นเยอะ ที่นอนเป็นฟูกเตี้ย ไม่มีเตียงนอน และมีโซฟา โดยผู้รับบริการจะนั่งที่พื้นและพิงโซฟาในการทำกิจกรรมต่างๆ ปัจจุบันอาศัยอยู่กับพี่ชาย และหลานชาย โดยหลานชายจะเป็นคนดูแลเรื่องอาหารให้
- Occupation
ผู้รับบริการสามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเอง (ADL,IADL) แต่ไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้ และเคลื่อนย้ายตัวในบ้านโดยการถัด แต่เมื่อออกไปด้านนอกจะใช้รถเข็น ผู้รับบริการจะใช้การดึงตัวโดยใช้ผ้าที่ผูกไว้กับคาน ในการดึงตัวขึ้นรถเข็น
Condition 1 : การเคลื่อนย้ายตัวและจัดท่าการนั่งที่ถูกต้อง โดยใช้ Biomechanic FoR เพื่อจัดท่าให้เพิ่ม trunk balance ให้ผู้รับบริการมี sitting balance ที่ดีขึ้นเพื่อลดแผลกดทับที่จะเกิดขึ้น และนำไปสู่การทำกิจกรรมยามว่างต่อไปได้
Condition 2: การทำกิจกรรมยามว่างที่เหมาะสมและมีเป้าหมาย โดยใช้เทคนิค MIและ CBT ในการเพิ่มความมั่นใจในการทำกิจกรรมยามว่างของผู้รับบริการ และใช้ interest checklist มาช่วยในการค้นหากิจกรรมยามว่างที่ผู้รับบริการสนใจอยากทำ
Condition 3: การตระหนักรู้ถึงความสำคัญของการกินยา โดยใช้ เทคนิค MI และ CBT ในการเพิ่ม Self-awearness เพื่อให้ผู้รับบริการตระหนักถึงความสำคัญในการกินยา
6. Ethical clinical reasoning
จากการตั้งเป้าประสงค์ ผู้บำบัดได้ให้ความรู้กับผู้รับบริการในหัวข้อต่างๆ และแนะนำถึงสิทธิของผู้พิการในการได้รับสิทธิ์ต่างๆ เช่น การเปลี่ยนหรือซ่อมรถเข็นได้ฟรี ในทุกๆ 3 ปี
SOAP Note
คุณ S อายุ 54 ปี 7/01/2563
S : ผู้รับบริการพูดว่า “ปวดท้อท้องมันอืด ถ่ายไม่ค่อยออก” “ปวดเมื่อยตัวไปหมด ทำให้กลางคืนนอนไม่ค่อยหลับ” “ไม่ต้องเปลี่ยนหรอก ไม่เป็นไร ไม่อยากเปลี่ยน” “ไม่มีอะไรทำ นั่งเฉยๆนี่แหละ”
O : ผู้รับบริการพูดเล่าเรื่องราวได้ แต่ปฏิเสธคำแนะนำของผู้บำบัด ไม่สนใจกิจกรรมยามว่าง และนั่งในท่าเอนหลัง 45°
A : ประเมิน static sitting balance ได้ในระดับ poor โดยผู้รับบริการไม่สามารถนั่งตัวตรงได้โดยไม่ใช้มือค้ำยัน
จากที่ผู้รับบริการปวดท้อง ได้ให้คำแนะนำในท่าออกกำลัง การนวดท้อง เผื่อลดอาการท้องอืด และให้คำแนะนำในการดื่มน้ำและกินน้ำมันละหุ่ง เพื่อช่วยลดอาการท้องผูก
P : ประเมินด้าน Cognitive เพิ่มเติม โดยใช้ MOCA
ประเมินด้าน Mental เพิ่มเติม จากการสัมภาษณ์(CBT)
เพิ่ม trunk balance ในท่านั่ง
จณิสตา OTs
Story telling
จากกรณีศึกษา คุณ S(นามสมมติ) อายุ 54 ปี ได้รับวินิจฉัยเป็น SCI T1-T4 ที่ชุมชนคลองใหม่ ทำให้ได้ใช้ความรู้ ความเข้าใจที่ได้เรียนมา เพื่อมาสัมภาษณ์ผู้รับบริการในการลงชุมชนครั้งแรก ซึ่งทำให้ตื่นเต้นและท้าทายตนเองมาก เนื่องจากเป็นการเข้าหาผู้รับบริการในชุมชนครั้งแรก ทำให้รู้ว่าสิ่งที่สำคัญมาก ในการเข้าถึงผู้รับบริการในชุมชน คือการสร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้รับบริการ เนื่องจากเป็นผู้รับบริการในชุมชน และเป็นการพบกันครั้งแรกระหว่างผู้บำบัดและผู้รับบริการ จึงต้องสร้างสัมพันธภาพที่ดี รวมถึงต้องสังเกตบริบทของคนในชุมชนนั้นๆ ร่วมด้วย เพื่อนำมาเป็นข้อมูลในการสอบถามต่างๆ เช่น กิจกรรมที่ผู้รับบริการสนใจ วัฒนธรรมหรือประเพณีท้องถิ่น ที่เกี่ยวข้องกับการดำรงชีวิตของชุมชนนั้นๆ และยิ่งไปกว่านั้นเรายังได้นำกรณีศึกษานี้มาปรึกษาร่วมกับอาจารย์ทางกิจกรรมบำบัด ทำให้เข้าใจในตัวผู้รับบริการมากขึ้น และได้เห็นอาจารย์ พูดคุยสร้างสัมพันธภาพ รวมถึงให้การบำบัดรักษา เป็นตัวอย่างที่ดีให้กับเราได้ ส่วนเราก็ได้นำคำแนะนำของอาจารย์มาวางแผนการรักษาเพิ่มเติม ทำให้เรามองเห็นปัญหาของผู้รับบริการได้ตรงจุดมากขึ้น ได้จัดการความคิด และวางแผนการรักษาได้อย่างเป็นระบบมากขึ้นและนำหลักการและเหตุผลทางกิจกรรมบำบัด ทั้งกรอบความคิดและเทคนิคต่างๆ มาใช้วางแผนการรักษาให้มีประสิทธิภาพเพิ่มมากขึ้น ทำให้เราได้มุมมองใหม่ๆจากการสัมภาษณ์ผู้รับบริการในครั้งแรก และได้ประสบการณ์ในการออกชุมชน รวมถึงได้นำประสบการณ์เหล่านั้นมาพัฒนาความสามารถของตนเอง ให้ดียิ่งขึ้น
จณิสตา ศิริพงษ์เวคิน 6023004
นักศึกษากิจกรรมบำบัด
