Take home examination 1 (ผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อม)


"เคสวัย 70 ปีเป็นสมองเสื่อมมา 3 ปี ไม่อยากออกสังคม เงียบอยู่คนเดียว เดิมเป็นทนายความและเครียดด้วยภาวะหนี้สินสะสมจากคดีความที่ไม่สำเร็จ แต่อยากช่วยครอบครัวทำงานแบบกิจกรรมยามว่าง ชอบปลูกต้นไม้ที่สามารถทานได้ "

1. วิเคราะห์ตาม PEOP และ MOHO

2. ประเมินเพิ่มเติมทางกิจกรรมบำบัด

ด้านร่างกาย

  • สัมภาษณ์ผู้รับบริการและญาติถึงการทำกิจวัติประจำวัน อาจให้เล่าให้ฟังหรือทำให้ดูตามความเหมาะสมและใช้แบบประเมิน FIM&FAM, Routine task, Bartal Index (Routine task เป็นตัวที่ควรทำเนื่องจากสามารถประเมินได้จากหลายคน และยังใช้เป็นการสแกน Cognitive ได้ด้วย)
  • ประเมินเรื่องความคล่องแคล่วของมือ ผ่านกิจกรรมที่เขาชอบ เช่น การปลูกต้นไม้
  • ประเมินเรื่องสายตาว่ากระทบต่อการประกอบกิจกรรมหรือไม่ เนื่องจากอายุมากแล้วอาจทำให้มีความเสื่อมทางสายตาได้
  • ลองให้ผู้รับบริการทำกิจกรรมดูแล้วประเมินว่าสามารถจำขั้นตอนได้ประมาณกี่ขั้น ซับซ้อนได้มากน้อยเพียงใด

ด้านจิตใจ

  • ให้ผู้รับบริการเล่าถึงเรื่องที่รู้สึกว่าตนเองมีความสุขที่สุดและเรื่องที่มีความทุกข์ในปัจจุบัน
  • ประเมินความซึมเศร้าโดยแบบวัดความเศร้าในผู้สูงอายุไทย (TGDS-15)
  • ประเมินความเครียดโดยแบบประเมินความเครียด (ST5)
  • แบบประเมินคุณภาพชีวิตผ่านเครื่องชี้วัดคุณภาพชีวิตขององค์กรอนามัยโลกชุดย่อฉบับภาษาไทย (WHOQOL-BREF-THAI)

ด้านสิ่งแวดล้อมและสังคม

  • ประเมินสภาพบ้านหาว่าอะไรบ้างที่ส่งเสริมและขัดขวางผู้รับบริการ
  • ประเมินดูถึงสภาพแวดล้อมนอกตัวบ้าน ทั้งนี้รวมไปถึงเพื่อนบ้านด้วย
  • ประเมินดูความสัมพันธ์ในครอบครัว ผ่านการสังเกตและสัมภาษณ์ ดูบทบาทต่าง ๆ ภายในบ้านเพื่อดูว่าใครเป็นผู้นำผู้ตามภายในบ้าน

โดยการประเมินเพิ่มเติมทางกิจกรรมบำบัดไม่ได้จำเป็นต้องใช้แบบประเมินที่เป็นมาตราฐานเสมอไป อาจใช้การสังเกตสัมภาษณ์ ทั้งตัวผู้รับบริการและญาติเพื่อให้ได้ทราบข้อมูลที่แท้จริงมากที่สุด เพื่อนำไปวิเคราะห์หาปัญหาและวางแผนการรักษาต่อไป

3. Job analysis (การปลูกมะนาว)



4. การบำบัดรักษาทางกิจกรรมบำบัด (Intervention)
Problem list

  • ผู้รับบริการมีความเครียดจากการมีหนี้สิน
  • ผู้รับบริการต้องการทำงานแบบกิจกรรมยามว่างเพื่อช่วยครอบครัว
  • ผู้รับบริการไม่อยากเข้าสังคม

Intervention Plan
1. Goal : ให้ผู้รับบริการสามารถรับรู้และจัดการความเครียดของตนเองได้อย่างเหมาะสมภายในเวลา 2 สัปดาห์


FOR/Model: MOHO, Psychosocial
Approach: Stress management, Relaxation technique
Media: Therapeutic relationship, Therapeutic use of self, teaching and learning, Environmental modification
Therapeutic activity:

  • สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้รับบริการ โดยการเข้าหาอย่าง Active friendliness เป็นผู้ฟังที่ดีฟังอย่างลึกซึ้ง (Deep listener) ปล่อยให้ผู้รับบริการแสดงอารมณ์ออกมา เมื่อสงบแล้วจึงค่อยถามความรู้สึก
  • หาปัญหาให้เจอว่าผู้รับบริการเครียดจากเพียงแค่เรื่องงาน หนี้สิน หรือมีความสัมพันธ์ปัญหาในบ้าน หรืออื่น ๆ เกี่ยวข้องด้วย
  • จากนั้นให้ผู้บำบัดถามความรู้สึก เพื่อเป็นการให้ผู้รับบริการสำรวจตัวเอง (Self-awareness) เพื่อจะได้รู้ว่าสาเหตุของปัญหาคืออะไร
  • ถามว่าปกติเจอปัญหาแบบนี้ ตัวเองมีวิธีการแก้ปัญหานี้อรย่างไร
  • แนะนำให้ผู้รับริการสังเกตความรู้สึกตัวเองและกายภาพของตน เช่นจากสีหน้า ความร้อนของร่างกาย อัตราการเต้นของหัวใจ ตลอดจนสังเกตพฤติกรรมการนอน เพราะความเครียดอาจส่งผลถึงพฤติกรรมการนอนอย่างไม่รู้ตัว
  • ผู้บำบัดสอน Relaxation technique ได้แก่สอนการหายใจ (Breathing Exercise) เวลาผู้รับบริการรู้สึกเครียดให้ “หายใจเข้าลึก ๆ หายใจออกยาว ๆ …หายใจเข้าท้องป่อง หายใจออกท้องแฟบ” เทคนิกต่อมากคือการเกร็งกล้ามเนื้อ (Progressive muscle relaxation) ให้ผู้รับบริการเกร็งกล้ามเนื้อให้มาที่สุด จากนั้นผ่อนคลาย ค่อย ๆ ทำไล่ไปทีละส่วน หลังจากนั้นเมื่อผ่อนคลายความเครียดทางร่างกายแล้ว ให้ผ่อนคลายทางจิตใจด้วยการฟังเพลงร้องเพลง (Music therapy) คือฟังเพลงที่ชอบและมีจังหวะช้า ผ่อนคลาย ถ้าไม่มีคำร้องจะยิ่งดี เพราะคำร้องก็สามารถเป็น 1 ในตัวกระตุ้นอารมณ์ได้ด้วย (เนื่องจากมีงานวิจัยที่ศึกษาประสิทธิภาพของการร้องเพลงและการฟังดนตรี จะช่วยลดฮอร์โมนความเครียด Cortisol และทำให้คลื่นสมองอยู่ในระดับต่ำ Alpha wave ซึ่งเป็นคลื่นมีที่ความสงบและเหมาะกับการเรียนรู้)

2. Goal : ให้ผู้รับบริการสามารถทำกิจกรรมงานยามว่างได้ด้วยตนเองอย่างปลอดภัย ภายในเวลา 4 สัปดาห์ (ปลูกมะนาว)
FOR/Model: Occupational adaptation, MOHO, Behavioral, Physical rehabilitation
Approach: Ergonomic, Work hardening, Work conditioning, Job analysis, graded activity, Positive reinforcement, Time table
Media: Therapeutic use of self, graded activity, Teaching and learning process, Environmental modification
Therapeutic activity:

  • สอบถามพูดคุยกับผู้รับบริการถึงกิจกรรมยามว่างที่ชอบทำซึ่งในที่นี้คือกิจกรรมการปลูกต้นไม้ (Need assessment)
  • ให้ผู้รับบริการได้เลือกพืชที่ตนเองชอบ เพื่อปลูกเป็นกิจกรรมยามว่าและอาจนำไปขายได้ (Work as a leisure) ในที่นี้เลือกมะนาวเนื่องจากสามารถปลูกได้ง่าย อาจจะมีขั้นตอนที่ซับซ้อนในตอนต้นแต่หลังจากนั้นผู้รับบริการจะมีหน้าที่แค่รดน้ำต้นไม้และตัดแต่งกิ่งเพียงเล็กน้อย ต้นไม้ก็จะให้ผลได้ตลอด ซึ่งเหมาะกับโรคที่ผู้รับบริการเป็นคือ Dementia เป็นโรคที่มีการพัฒนาแย่ลง หมายความว่ายิ่งเวลาผ่านไป ผู้รับบริการจะทำกิจกรรมที่ซับซ้อนได้น้อยลง และมะนาวเป็นพืชที่สามารถขยายพันธุ์ได้โดยการตอนกิ่ง ซึ่งเป็นผลดี เพราะผู้รับบริการก็จะซื้อกิ่งมาเพียงครั้งเดียวก็สามารถขยายพันธ์ุได้เอง
  • สอนผู้รับบริการให้จดจำขั้นตอนในการทำกิจกรรม และแนะนำให้ผู้รับบริการจดบันทึก
  • จัดตารางเวลาในการทำกิจกรรมให้ผู้รับบริการ เพื่อใช้เป็นการ Check เตือนความจำว่าตนเองทำอะไรไปแล้วบ้าง


Work conditioning : ฝึก cognitive function โดยใช้เทคนิก reminiscences โดยให้ผู้รับบริการได้ระลึกนึกถึงความทรงจำเก่า ๆ เช่นการดูรูป การนึกถึงขั้นตอนการทำกิจกรรมต่าง ๆ รวมถึงการฝึกตาม Component ต่าง ๆ เพื่อเป็นพื้นฐานในการทำงานของผู้รับบริการ เช่น Hand function, Endurance, Muscle strength, Visual perception, Orientation of time, Memory, Attention

Work hardening : ให้ผู้รับบริการฝึกปลูกต้นไม้ในคลิกนิกกับผู้บำบัด โดย grade กิจกรรมให้ง่ายก่อนคือ จัดของอุปกรณ์ทุกอย่างเอาไว้บนโต๊ะ ให้ผู้รับบริการทำตามผู้บำบัด เมื่อผู้รับบริการสามารถทำได้ ผู้บำบัดจะให้คำชม โดยให้ปลูกดอกไม้ที่โตไว เช่น ดอกดาวกระจาย เพื่อให้ผู้รับบริการได้เห็นการเติบโตและเห็น feedback จากการออกดอกของมัน เป็นรางวัลอย่างหนึ่ง (Positive reinforcement), เมื่อผู้รับบริการสามารถทำได้อย่างปลอดภัยก็เริ่มลงมือทำในสถานที่จริง โดยเริ่มจากปลูกเพียง 5-7 ต้นก่อน เมื่อสามารถทำได้อย่างคล่องแคล่วก็ค่อย ๆ เพิ่มจำนานต้น

Job modification : ปรับสภาพแวดล้อมในการทำงานปลูกมะนาวตามหลักกาลยศาสตร์ เช่น ระหว่างนั่งปลูกก็ให้มีเก้าอี้นั่งแทนการนั่งยอง ๆ , มีรถเข็นสำหรับเข็นดิน กระถาง (Energy conservation, Joint protection), ให้มีแสงสว่างและอากาศที่ถ่ายเทอย่างเพียงพอ ให้ทำงานอยู่ที่กลางแจ้งแต่เลือกเวลาทำในตอนเช้า, จัดตารางการเวลาการรดน้ำตนไม้เพื่อป้องกันการลืม

5. Re-evaluation (หลังจากให้การบริการ 1 เดือน)

  • สอบถามความพึงพอใจของผู้รับบริการ
  • ให้ผู้รับบริการทำกิจกรรมให้ดูว่าสามารถทำได้จริงมากน้อยเพียงใด เพราะถ้าไม่สามารถทำได้นักกิจกรรมบำบัดจะได้ทำการ Grade down กิจกรรมให้ง่ายขึ้น

Clinical Reasoning

Diagnostic Clinical Reasoning : เนื่องจากผู้รับบริการมีภาวะสมองเสื่อม (Dementia) เป็นโรคที่มีการพัฒนาการแต่เป็นการพัฒนาแย่ลง โดยผู้ป่วยโรคนี้จะมีอาการหลงลืม และยังสามารถช่วยเหลือตัวเองได้บ้าง แต่จะทรุดหนักเมื่อเวลาผ่านไป อาการดำเนินแบบค่อยเป็นค่อยไป ผู้ป่วยจะเริ่มมีปัญหาด้านพฤติกรรม และอาการทางระบบประสาทอื่น ๆ ตามมา
หากแบ่งระดับความรุนแรงของโรคตามอาการ สามารถแบ่งได้ 3 ระดับ คือ

1.ระดับอ่อนหรือไม่รุนแรง (Mild) เป็นระดับที่มีภาวะสมองเสื่อมเล็กน้อย ในระยะนี้ผู้ป่วยจะมีอาการหลงลืม โดยเฉพาะลืมเรื่องที่เพิ่งเกิดขึ้น เช่น ลืมว่าวางของไว้ไหน จำชื่อคนหรือสถานที่ที่คุ้นเคยไม่ได้ ส่วนความจำในอดีตยังดีอยู่ ทำกิจวัติประจำวันได้เอง
2.ระดับปานกลาง (Moderate) ในระยะนี้ความจำจะเริ่มเสื่อมมากขึ้น มีความบกพร่องในความเข้าใจ ความสามารถในการเรียนรู้ การแก้ปัญหาและการตัดสินใจ เช่น ไม่สามารถคำนวณตัวเลขง่าย ๆ ได้ ทำอาหารที่เคยทำไม่ได้ ในช่วงท้ายของระยะนี้ผู้ป่วยอาจมีอาการทางจิต เช่น ประสาทหลอน ผู้ป่วยในระยะนี้เริ่มไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ การปล่อยให้อยู่คนเดียวอาจเป็นอันตรายจำ เป็นต้องอาศัยผู้ดูแลตามสมควร
3.ระดับรุนแรง (Severe) ในระยะนี้ผู้ป่วยจะไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้เลย แม้แต่การทำกิจวัตรประจำวัน ต้องมีผู้เฝ้าดูแลตลอดเวลา

Procedural Clinical Reasoning : คือกระบวนการทางกิจกรรมบำบัดตั้งแต่การสังเกต สัมภาาณ์ การประเมินทางกิจกรรมบำบัด การให้การรักษา ตลอดจนการประเมินผลซ้ำ

Reference

1. Kumar P, Tiwari SC, Goel A, Sreenivas V, Kumar N, Tripathi RK, et al. Novel occupational therapy interventions may improve quality of life in older adults with dementia. International Archives of Medicine. 2014;7(1):1-7.

2. Fancourt D, Williamon A, Carvalho LA, Steptoe A, Dow R, Lewis I. Singing modulates mood, stress, cortisol, cytokine and neuropeptide activity in cancer patients and carers. ecancermedicalscience. 2016;10:631.

3. Spring JA, Viera M, Bowen C, Marsh N. Is gardening a stimulating activity for people with advanced Huntington's disease? Dementia. 2014;13(6):819-33.


หมายเลขบันทึก: 616823เขียนเมื่อ 9 ตุลาคม 2016 20:56 น. ()แก้ไขเมื่อ 10 ตุลาคม 2016 17:35 น. ()สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-ไม่ดัดแปลง


ความเห็น (0)

ไม่มีความเห็น

พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
ขอแนะนำ ClassStart
ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี