เครือข่ายโรงพยาบาลชุมชนเพื่อพัฒนาวิชาการด้านสุขภาพและสังคม

เมื่อวันที่ ๘ พฤษภาคม ๒๕๕๘ ในการประชุมกลุ่มสามพราน มีการพูดคุยสานต่อเรื่องการพัฒนาระบบสุขภาพ โดยใช้พื้นที่เป็นฐาน ใช้เครือข่ายโรงพยาบาลชุมชนเป็นพลังขับเคลื่อน ผมไม่ได้เข้าประชุม เพราะอยู่ต่างประเทศ นพ. อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล ได้บันทึกการประชุมและส่งมาให้ ผมจึงนำมาเผยแพร่ต่อ เป็นการเผยแพร่เรื่องราวดีๆ ต่อสังคม จะเห็นว่ากลุ่มสามพรานเป็นกลุ่มสร้างสรรค์เพื่อสังคม ไม่ใช่ทำลายอย่างที่มีคนบางคนเข้าใจผิด

8 พฤษภาคม 2558 (ศุกร์)

---

การประชุมกลุ่มสามพราน @ Rose Corner, Sampran Riverside (9.00-12.15)

---

ศ.นพ.ประเวศ: การพัฒนาเครือข่าย รพ.ชุมชนให้เป็นสถาบันวิชาการอยู่ในความคิดของพวกเรามาเป็นสิบปี แต่ไม่มีใครรับไปจัดการอย่างจริงจัง มันก็ไม่เกิดขึ้น. ครั้งที่แล้วผมมาพูดแทนคุณหมอสุรเชษฐ์ซึ่งติดภาระกิจกระทันหัน. สามพรานเป็นที่มองภาพรวม พอมี ส.ต่างๆ แต่ละคนก็ไปยุ่งกับงานของตัวเอง ขาดการมองภาพรวม. ถ้าไม่มีการมองภาพรวมจะเป็นการเสียโอกาส การมองภาพรวมจะเป็นการปกป้องตัวเองด้วย. การจะทำอะไรต้องสร้างภูมิคุ้มกันตัวเองด้วยว่าปัจจัยที่จะมาทำลายนั้นจะมาจากไหนบ้าง เช่น การก่อวาทกรรมต่างๆ.

เรื่องระบบ รพ.ชุมชนที่เรามีทุกอำภอ เป็นทรัพยากรที่มโหฬารมาก เพราะมีฐานความเป็นจริงของประเทศไทย ต่างจากสถาบันการศึกษาอื่นที่ลอยตัวจากความเป็นจริง. ระบบการศึกษาของเราร้อยกว่าปีมานี้ไปผิดทาง เน้นการท่องหนังสือ. โบราณรู้มานานแล้วว่า “สิบปากว่าไม่เท่าตาเห็น สิบตาเห็นไม่เท่ามือคลำ...” คนเรียนรู้ได้ดีที่สุดจากการลงมือทำ. เราไปทุ่มเทเรียนรู้แบบสิบปากว่า เป็นการสูญเปล่า เพราะไม่ได้เรียนรู้จากการลงมือทำ. ระบบสุขภาพชุมชนเป็นการเรียนรู้จากการลงมือทำ. การศึกษาของไทยสร้างคนที่ไม่รู้ความจริงขึ้นมาเต็มประเทศไทย แก้ปัญหาไม่ได้ อันนี้เป็นเรื่องที่ร้ายแรงมาก. การที่มีพวกเรากลุ่มหนึ่งคิดให้มี รพ.ชุมชนทั่วทุกอำเภอ ผลักดันให้คนหลายหมื่นคนลงไปสัมผัสความจริงข้างล่างกับคนรากหญ้า ตรงนี้เป็นฐานทรัพยากรที่ยิ่งใหญ่ที่ต้องจัดการให้มีมูลค่าเพิ่ม. ปัญหาของเราตอนนี้ไม่ใช่เรื่องเงิน แต่เป็นเรื่องการจัดการ กำลังคนของเราก็มีเยอะ.

คราวที่แล้วก็พูดเรื่องนี้ขึ้นมา ให้สร้างเครือข่าย รพ.ชุมชน แล้วทำเป็นสถาบันวิชาการที่ยิ่งใหญ่กว่า รร.แพทย์. เป็นสถาบันวิชาการที่ทำสามเรื่องคือ บริการ สร้างความรู้ พัฒนาคน. คนก็ระดมความคิดกันเยอะ มีการระบุตัวบุคคลให้ ก็รีบดำเนินการทันที.

พอเราคิดว่าเรื่องนี้สำคัญ ก็ต้องมี development phase ทำให้แนวคิดชัดเจน คิดโครงสร้างการจัดการให้ชัดเจน ต้องมีคนมาคิดและต้องมีงบประมาณ.

วันนั้นคุยสองเรื่องว่าเราน่าจะมี college of health system development ความคิดก็มาจากพวกเรา ที่หลัง 14 ตุลา มี big bang ที่คนออกไปชนบทมาก มีผลทางประวัติศาสตร์จนทุกวันนี้. แต่คนที่ทุ่มเททำงานไป 3-4 ปีจะ exhaust. พอดีช่วงนั้นหลายคนมีโอกาสไปต่างประเทศ เบลเยี่ยม เนเธอร์แลนด์ มีโอกาสไป renew ตัวเอง ได้หยุด ไปคุยกับคนอื่น เป็น reflection มีโอกาสทบทวน เห็นอะไรในตัวเองชัดเจนขึ้น. เราไม่สามารถส่งคน รพ.ชุมชนไปต่างประเทศแบบนั้นได้ เราน่าจะทำในประเทศของเราเอง โดยหาที่สวยๆ แบบ Bellagio วิทยากรก็เป็นพวกเรากันเองและหามาจากต่างประเทศด้วย เรื่องนี้ก็มอบให้สุวิทย์.

ถ้าตั้งอันนั้นขึ้นมาได้ก็จะเป็นเครื่องมือขยับเขยื้อน health system ซึ่งเป็นเรื่องใหญ่ ต้องเอามหาวิทยาลัย องค์การวิชาชีพเข้ามาร่วม. ถ้าไม่เอาเข้ามาเขาจะเอาเทคนิคเป็นตัวตั้ง ไม่เอาระบบเป็นตัวตั้ง เขาจะล้าหลัง. เขามองแต่ tertiary care หรือองค์กรวิชาชีพจะเน้น professionalism, institutionalism ไม่มองระบบ ไม่เห็นความสำคัญของบุคลากรระดับผู้ช่วย. แนวคิดการศึกษาในศตวรรษที่ 21 เน้นเอาระบบเป็นตัวตั้ง ต้องใช้ระบบเป็นที่เรียน. นอกจากนั้นเราต้องช่วยกระทรวงสาธารณสุขในการทำนโยบาย. กสธ.ควรเป็นองค์กรนโยบาย แต่เขาไม่เคย เขาเคยแต่การใช้อำนาจควบคุม. นโยบายเป็นส่วนหนึ่งของระบบ ถ้าเข้าใจแต่เทคนิคจะทำนโยบายไม่เป็น.

ตัววิทยาลัยนี้จะเป็นที่ฝึกอบรมผู้คนร่วมกัน ทั้งมหาวิทยาลัย องค์กรวิชาชีพ และกระทรวงสาธารณสุข. เราต้องทำงานต่อเนื่องไป อย่าไปทิ้ง ที่ผ่านมาเรากระโดดไปเรื่อยๆ เหมือนเจ้าไม่มีศาล. ประเด็นมันมีมากถ้าเอา health system เป็นตัวตั้ง. สวรส.ถ้าเอางานวิจัยเป็นตัวตั้งจะคิดไม่ออก ถ้าเอา health system เป็นตัวตั้งจะมีเรื่องให้ทำมากมาย เช่น ทำอย่างไรจังหวัดจะวางแผน manpower ในจังหวัดของตัวเองได้. นี่เป็นงานที่น่าทำทั้งสิ้น หวังว่าพวกหนุ่มๆ ที่มานั่งอยู่ตรงนี้จะช่วยกันคิดช่วยกันทำ.

ผมบอกแม็กไซไซไว้ว่าจะเสนอ DHS ไปรับรางวัล เขามี category เป็นเรื่องบุคคลและองค์กร ยังไม่มีเรื่องระบบ ต้องปรึกษาเขา. ถ้าได้รับ จะเชิญเขามาเมืองไทย ให้มาบูมเรื่องนี้ จะทำให้ DHS มีศักดิ์ศรี.

นพ.วีระพันธ์: นำเสนอสามเหลี่ยมหัวกลับซึ่งมีเครือข่าย รพ.ชุมชนเป็นยอดอยู่ข้างล่าง อีกสองมุมเป็นสถาบันการศึกษาในประเทศ สถาบันการศึกษาและองค์กรในต่างประเทศ.

เครือข่าย รพ.ชุมชน

นพ.อภิสิทธิ์: ความรู้สึกในครั้งแรกที่ได้รับฟังอาจารย์พูดก็รู้สึกว่าอยากมาทำ แต่ก็คิดว่าต้องใช้เวลานาน. ก็เลยคิดว่าน่าจะมีใครที่สามารถทำเรื่องนี้ได้ คิดถึงพี่วีระพันธ์ ก็เลยเรียนท่านอาจารย์ไป อาจารย์ก็ขอเบอร์ทันที. ผ่านไปแค่ 7 วันก็งานเข้าจริงๆ พี่วีระพันธ์สั่งให้มาประชุมด่วน. พบว่าพี่วีระพันธ์มาด้วยความสุขมาก ตอนหลังทราบว่าเพราะเห็นอาจารย์มีความสุขมากที่พี่วีระพันธ์รับเรื่องนี้.

ฐานที่สำคัญของวิทยาลัยคงอยู่ที่เครือข่าย รพ.ชุมชนและมหาวิทยาลัยในประเทศไทย. ทำแล้วได้อะไร (ตามรูป) ประชาชนคนไทย เครือข่าย รพ.ชุมชน วิทยาลัยและมหาวิทยาลัย.

ยุทธศาสตร์ (1) ความรู้: ภูมิปัญญา, วิชาการสมัยใหม่ (2) เครือข่ายที่มีอยู่กับที่สร้างใหม่ (3) การจัดการและเสนอแนะเชิงนโยบาย มีองค์กร.

ศ.นพ.ประเวศ: ควรเริ่มให้ง่าย ถ้าเริ่มด้วยแนวคิดที่ซับซ้อนจะยาก. เมื่อสองปีที่แล้วเรายกทีมกันไปที่ขอนแก่น ไปคุยกับอธิการบดีและคณบดีแล้วตกลงกันอย่างนี้ จ.ขอนแก่นมี รพ.ชุมชน 20 แห่ง ม.ขอนแก่นจะไปช่วยเพิ่มความเข้มแข็งให้ รพ.ทั้ง 20 แห่ง และส่งนักศึกษาไปเรียนรู้ที่ รพ.นั้น. แต่หลังจากตกลงกันแล้วไม่มีการทำตามข้อตกลงนี้เพราะไม่มีการจัดการ. เราต้องรับว่าเรามี รพ.ชุมชนที่ดีๆ อยู่แล้ว 200 แห่ง เราไปสานสิ่งที่เขามีให้เกิด value added อย่าเอาอะไรไปใส่เขา. เราไปดูว่า 20 แห่งนี้ใครมีจุดแข็งอะไร ถ้าจะรับนักศึกษาจาก ม.ขอนแก่นมาฝึกอบรม เขาต้องการให้ ม.ขอนแก่นมาเพิ่มความเข้มแข็งอะไร แล้วก็ไปทำความตกลงกับมหาวิทยาลัย. จะเป็นการง่ายถ้ามีคนช่วยจัดการตรงนี้. เช่น เขาขาดพยาบาลจิตเวช มหาวิทยาลัยจะช่วยฝึกอบรมให้อย่างไร. ก็จะเริ่มได้จังหวัดหนึ่งเป็นรูปแบบ. ในที่สุดเราอยากเห็นทุกโรงเรียนแพทย์ไปทำงานร่วมกับ รพ.ชุมชน. เราก็เห็นตัวอย่างของสายวิชาการลงไปหนุน รพ.ชุมชนแล้ว. มศว.ตกลงแล้วว่าจะทำที่สระแก้วกับนครนายก. อย่าเพิ่งไปเอาแนวคิดยากๆ.

นพ.อำพล: ความพยายามนี้เป็นก้าวย่างที่สำคัญ จังหวะที่เหมาะแล้วมันจะเกิดเอง. หลังจากสงวนเสียชีวิตแล้วอาจารย์ปรารภเรื่องผู้นำ เรื่องนี้ก็เกิดขึ้น. สิ่งที่อาจารย์คิดเรื่องนี้มันถึงเวลาที่จะเกิด. ผมคิดสามเหลี่ยม เป็น area-based health system development network เน้นพื้นที่เป็นฐาน เป็น virtual network ซึ่งเป็นนวตกรรม. S ข้างบนคือ รพ.ชุมชนหรือ DHS. ไปที่บางมูลนาก พระเอกในการทำเรื่อง aging society คือ รพ.ชุมชน รพ.สต.และเทศบาล. เครือข่าย 200-300 รพ.มีจริง เรารู้จาก FB ว่าเขาทำอะไร. รพ.ชุมชนมีทักษะและความสนใจที่หลากหลาย บางอันจับเรื่องกำลังคน KM service สิ่งแวดล้อมและประชาธิปไตย finance สัมมาชีพ humanized healthcare. ถ้า map แล้วเราจะรู้ แล้วอย่าไปให้เขาทำเหมือนกัน.

อันที่สองเราต้องมีลมใต้ปีกสองส่วน K คือสถาบันวิชาการ ไม่ได้มองแค่มหาวิทยาลัย อาจจะเป็นราชภัฏ สกว. สวรส. ถ้าเขามีจริตตรงกัน. P strategic partner เช่น สสส. สปสช. มูลนิธิสัมมาชีพ ให้เขามีจริตไปเชื่อมกันเอง.

ต้องมี stewardship management ถ้าไม่มีกลุ่มนี้มันไม่เกิด เพราะทุกคนกลับไปทำที่ชอบ. ต้องมีคนสักสามคนห้าคน มาทำหน้าที่เป็น stewardship มี core group ที่ยอมถอยมาเป็นผู้ประสาน. การบริหารทุกวันนี้ไม่จำเป็นต้องมาทำอะไรเต็มเวลา อาจจะมีแกน 3-4 คน มีหน้าที่ (1) ทำข้อมูล หาเพื่อนมาสนับสนุน (2) ส่องไฟ appreciate, recognize ให้เขาปรากฏตัวออกมา (3) สานเชื่อม. ไม่จำเป็นต้องไปเลือกจังหวัดตัวอย่าง ถ้าเรา map ได้จะเกิดพลังเชื่อมกัน.

ศ.นพ.ประเวศ: ตรงคนมาช่วยประสานงาน คนเรามีเยอะ ต้องสร้างกลไกที่เป็นไปได้ คือเป็น part-time เขายังอยู่ฐานที่เดิม แล้วเอาตัวมาช่วยตรงนี้ 1-99%. การพัฒนาคือการเชื่อมโยง จะเชื่อมโยงถูกก็ต้อง mapping.

นพ.ประทีป: เรามีแนวคิด มีข้อตกลง มีพื้นที่ ตอนนี้เป็นโอกาสดีที่จะเริ่มต้นการจัดการ ทำให้เป็นรูปธรรม จับต้องได้ ต้องเอาระบบปกติเข้ามา.

ศ.นพ.ประเวศ: virtual institute ดีกว่าแบบเดิม อาศัยการเชื่อมโยงโดยข้อมูลข่าวสาร.

นพ.สมชัย ว.: อยากให้เข้าใจในส่วนที่สำคัญ การเชื่อมกับมหาวิทยาลัย วิทยาลัยพยาบาล ในการให้นักศึกษาไปทำงานใน รพ.ชุมชน จุดที่สำคัญที่สุดคือการเปลี่ยนแปลงทัศนคติในการไปทำงานในชนบท ถ้าทำได้จะพลิกระบบสุขภาพของไทย. เดิมถ้าอยู่แต่ในคณะ จะเห็นแต่โรค ไม่เห็นความทุกข์และความเป็นจริง.

ศ.นพ.ประเวศ: ตรงนี้ใครๆ ก็รู้มานาน เจ้าชายสิทธัตถะเรียนศิลปะวิทยาการทั้ง 18 สาขาแล้วก็อยู่เฉยๆ ตรงนั้น แต่พอออกไปสัมผัสผู้คนทำให้เกิดพลังนิวเคลียร์อย่างแรงกล้าที่จะทำอะไร. แต่เราก็กักขังคนไว้ในกำแพง ไม่ให้ออกไปสัมผัสสิ่งที่อยู่นอกกำแพง.

นพ.วิชัย อ.: เห็นด้วยว่าควรนำกระทรวงเข้ามา ทราบจาก ผอ.ศูนย์แพทย์ว่ามีการประชุมกันหลายครั้ง เขาพูดเรื่องแพทย์ของแผ่นดินและตกลงให้ศูนย์แพทย์กับ รพ.ชุมชนจับคู่กัน. ขอนแก่นจะมีน้ำพอง ต่อไปจะเอาหมอมาฝึกที่ รพ.ขอนแก่น. ถ้ามีตัวแทนของแต่ละจังหวัดจะเห็นภาพชัด.

นพ.สมชัย ว.: อยากให้คนที่เข้าใจในระบบนี้ มาทำหน้าที่แม่สื่อ เชื่อมโยง เป็น bridge function.

ทพ.กฤษดา: ไปประชุมที่สิงคโปร์ เห็นสิ่งที่น่าสนใจ เดิมเป็นกลุ่มเครือข่ายที่พยายามทำงานเพื่อสังคม เขาสร้างแนวคิด venture philanthropy ขึ้นมา ในเวลาสี่ปีโตกว่ายุโรป. ยุโรปจับคู่เดียว แต่เอเซียเอาคนอื่นเข้ามาด้วย เช่น เอาบริษัทเสื้อผ้าเข้ามาด้วย เอารัฐบาลมาด้วย. อินเดียเพิ่งประกาศว่าต่อไปนี้ บริษัทที่มีรายได้มากกว่า 3000 ล้านต้องเอาเงิน 2% มาทำ CSR. คนจัดมีอยู่ห้าคนเท่านั้น เวลาสองวันเขาเอาคนสามกลุ่มมาขึ้นเวทีว่าจะทำงานเพื่อสังคมอย่างไร. เวทีสองวันนี้มีพลังมหาศาล คนที่ให้ทุน เอกชน รัฐบาล บอกว่าจะทำแบบเดิมไม่ได้อีกแล้ว. เขาพูดตลอดว่าเวทีนี้เป็นของทุกคน แนวคิดคือ collaboration ทุกคนเป็นเจ้าของ. องค์กรนี้อยู่ได้ด้วยการที่ทุกคนสมัครเป็นสมาชิก หมุนได้อย่างมีพลัง. แนวคิดคือถ้าทำเฉพาะ รพ.คงจะไม่รอด ต้องเชื่อมคนอื่นและออกแบบการเรียนรู้ที่เป็นระบบ ต้องวางแผนที่จะสร้างการเรียนรู้ด้วย.

นพ.สุวิทย์: นี่เป็นการระดมสมองเพื่อสร้างทุนปัญญาใหญ่ของระบบสุขภาพ. การเน้น รพ.ชุมชนคงไม่ผิด แต่คงไม่ใช่แค่นั้น. ตรงนี้จะช่วยพัฒนาระบบสุขภาพในอนาคต และลดช่องว่างความไม่เข้าใจระหว่างกลุ่มคนทำงานในระบบสุขภาพ. อยากให้คิดใหญ่ เวลาทำอาจจะมีหลายเรื่องที่ต้องทำ. ประเด็นสำคัญคือการเชื่อมโยงเครือข่าย เครือข่ายคือ supreme form ของสมอง. การสร้างทุนปัญญาใหญ่ของระบบสุขภาพ มันมีของเก่าที่มีอยู่แล้ว 5 เดือนแรก mapping ถูกต้องแล้ว แต่ไม่น่า map เฉพาะ รพ.ชุมชน มีการเชื่อมโยงกับ รพ.ศูนย์ กับเครือข่ายอื่นๆ เช่น ที่ตากมีเครือข่ายทำเรื่องชุมชนคนไร้รัฐ.

สอง mapping actor มี กสธ.ซึ่งมีหลายหน่วยงาน, มี health education, มูลนิธิสัมมาชีพ แล้วก็ทำให้เขาเชื่อมโยงกัน ซึ่งจะ identify คนเข้ามาในวิทยาลัยฯ. เรื่องที่จะมีความขัดแย้งเช่นการแบ่งเงิน อย่าเอาเข้ามายุ่ง. ถ้ามีความเชื่อมโยงทางจิตวิญญาณกัน จะคุยกันง่าย. ทุนสังคมตรงนี้คือจุดสำคัญ. รพศ.รพท.มีหมอดีๆ เยอะมาก วันก่อนไปดูที่สุราษฎร์ มีหมอผ่าตัดหัวใจ กินนอนอยู่ที่นั่น เราต้องเชื่อมโยงเขาไว้ มันจะลดความขัดแย้งได้มากมายมหาศาล.

นพ.สมชัย ว.: ได้อ่าน “ปูชนียาจารย์ 120 ปี โรงเรียนแพทย์ศิริราช” เรียนรู้ว่ามีการส่งคนไปเรียนที่บอสตัน แล้วก็ส่งอาจารย์ไปช่วยจัดตั้งคณะแพทย์ต่างๆ เป็นการเชื่อมโยงและช่วยหลือระหว่าง รพ.ใหญ่และ รพ.เล็ก จะทำอย่างไรให้มองถึงการทำงานร่วมกันเพื่อให้ประชาชนมีสุขภาพดี.

ศ.นพ.ประเวศ: น่าจะใช้เวลาหกเดือนจากนี้ สร้างความเข้าใจในเรื่องนี้ เป็นกระบวนการหาคนที่เหมาะเข้ามาเป็นผู้ประสานงาน รวมทั้งดึงส่วนต่างๆ เข้ามา กสธ. มหาวิทยาลัย.

กรอบโครงร่างรัฐธรรมนูญและแนวทางปฏิรูปที่เกี่ยวข้องด้านสาธารณสุข

นพ.สุวัฒน์ วิริยพงษ์สุกิจ: นำเสนอการปฏิรูปเน้นพื้นที่เป็นฐานและประชาชนเป็นศูนย์กลาง.

กลไกที่จะทำให้มั่นใจว่าสิ่งที่เขียนไว้จะเกิดผลในทางปฏิบัติ คือมีสภาขับเคลื่อนการปฏิรูปประเทศ และคณะกรรมการยุทธศาสตร์เพื่อการปฏิรูปแห่งชาติ.

การยกตัวอย่างจากของจริงที่เราพบ ทำให้เห็นภาพและมีพลังมากกว่าการเสนอจากนักวิชาการในมหาวิทยาลัย. เช่น การที่ชุมชนบนเกาะสมุยนำเงินกองทุนสุขภาพตำบลมาฉีดวัคซีนให้กับลูกหลานของแรงงานอพยพ.

มิตรไมตรีคลินิก มีเครือข่าย มีแพทย์ FamMed มี NP เอาแนวคิดจากชนบทมาปรับกับการทำงานในเขตเมือง.

ลงไปพูดคุยกับพื้นที่ ตกลงกับกรรมาธิการว่าจะฟังเขาให้มาก ทุกพื้นที่ที่ไปมาฐานทุนเยอะมาก ถ้าไปคลิกถูกจุดเขาจะรู้สึกว่าเขาอยากทำ. ล่าสุดที่สภา เราเสนอว่าการปฏิรูประบบสุขภาพ ให้มีพื้นที่นำร่อง ซึ่งมีบริบทต่างกันมาก เรากำลังเตรียม 50 พื้นที่ แต่ละพื้นที่อยากจะให้กรรมาธิการลงไปเยี่ยม.

ศ.นพ.ประเวศ: สุวัฒน์ก็เป็นตัวอย่างที่ทำงานใน รพ.ชุมชน เมื่อไปทำงานใหญ่ก็มีฐานที่แน่นกว่านักวิชาการ. ถ้าไปดูสมองของเขา มันจะ automatic เพราะมันอยู่ใน caudate มันไปอาศัย nucleus ข้างใน ไม่ต้องคิดเลย. การเอาชุมชนท้องถิ่นขึ้นมาเป็นเรื่องสำคัญ ต้องเอาคนข้างล่างขึ้นมาทำนโยบายเพราะมันมาจากของจริง มาจากฐานที่แน่นมาก.

นพ.อำพล: ทีมของสุวัฒน์ทำงานโดยใช้ฐานความรู้และฐานประสบการณ์ในการทำงาน. ใช้ยุทธศาสตร์ที่เน้นข้างล่างก่อนคือบริการปฐมภูมิ. นอกจากนั้นยังมีเรื่อง determinant of health ซึ่งทีม พ.ณรงค์ศักดิ์ดูแล ใช้ฐานความรู้เช่นกัน. อีกวาระหนึ่งซึ่งมีปัญหาคือ governance of health ถูก manipulate โดยคนบางส่วนใน กสธ. ไม่มี evidence based. กลุ่มนี้จะรู้สึกว่าการเกิด autonomous body ต่างๆ ในประเทศไทยเป็นสิ่งที่ไม่ถูกต้อง.

Context Based Learning

นพ.ยงยุทธ พงษ์สุภาพ: ตอนที่คิดนั้น คิด Family Doctor เป็นหลัก เป็นสาขาที่ไม่สามารถส่งไปเรียนต่างประเทศแล้วกลับมาทำเหมือนสาขาอื่น. ต้องอาศัยความเชื่อมั่นระหว่างคนสูง เป็นที่มาของคำว่า CBL พยาบาลที่เคยไปเรียน NP 4 เดือนบอว่ามาเรียนกับหมอบรรพต รพ.นโนรมย์แล้วรู้สึกว่าใน 7 วันได้เรียนมากกว่า. เป็นการเรียนรู้ทั้ง social & technical competency. ไปทดสอบที่ราษีไศล นพ.สมชายบอกว่าเดิม จนท.รพ.สต.ต้องเรียนรู้ตามยถากรรม.

ได้พบว่าถ้าลงทุนเรื่องการจัดการ จะทำให้ได้อะไรเยอะมาก. ขณะเดียวกันมีหลายเรื่องที่ทำในสิ่งที่ไม่เคยทำได้.

พบว่ามีสามองค์ประกอบที่สำคัญ: Initial training, continuous learning (โดยมีการสร้างความสัมพันธ์), refreshing. ปี 2554 นพ.ทวีเกียรติมาสนับสนุนให้เกิดขึ้นในทุกจังหวัด. มีหลักสูตรชัดขึ้นเป็น Family Practice Learning การสมัครเรียนต้องสมัครร่วมเป็นทีม มีแพทย์ที่ใช้ทุนครบแล้วกับเจ้าหน้าที่ รพ.ชช.และ รพ.สต. ออกแบบ competency ที่ชัดเจน คือ Family Learning Unit, Community Learning Unit, District Learning Unit.

DHML ไม่เน้นที่แพทย์เหมือนกับ FPL มีการคิดถึง core competency & shadow competency เรียนแล้วสามารถวัดความเก่งขึ้นได้. มีการสร้าง learning network. มี Learning & Coordinating Center (LCC) 44 แห่ง, Academic Institute (AI) 52 สถาบัน, Learning Team (LT) 254 ทีม.

ศ.นพ.ประเวศ: ที่ยงยุทธ์พูดมาคือเครื่องมือของการปฏิรูป ทั้งปฏิรูปการศึกษา และปฏิรูประบบ มันสามารถทำขึ้นมาทุกระดับ. ผมเองไม่เห็นด้วยที่พยาบาลจะไปเรียนพยาบาลเวชปฏิบัติจากคณะพยาบาลศาสตร์ แต่มันเรียนกันได้ในการปฏิบัติ ตัวอย่างเหมือนกับที่สุวัฒน์พูด มันอยู่บนประสบการณ์ที่ solid มาก. ตอนนี้กำลังตั้งเครือข่ายภาคีปฏิรูปการเรียนรู้ แต่ขาดตัวอย่าง. จากที่ยงยุทธ์พูดจะสร้างความเป็นสถาบันได้อย่างไร.

DHS

นพ.ประสิทธิชัย: DHS เป็นการทำงานร่วมกันของหลายฝ่าย ใช้ INN ในการทำงาน. เป้าหมายที่ประชาชนเป็นหลัก เครือข่ายเป็นรอง ใช้มาห้าปีก็เป็นที่ยอมรับ. ทำระบบให้เป็นรูปธรรม เอาวิชาการมาสนับสนุน. ไม่ว่าจะผ่าน tract ไหนก็จะลงมาที่ DHS ซึ่งเป็น focal point ในการจัดการ. เป็น Doing & Development, Learning & Growth. เริ่มจาก รพ.ชุมชน ลงท้ายกลายเป็นอำเภอ. เริ่มจากกบถ 21 รพ.ชุมชนแล้วรู้ว่าเดินคนเดียวไม่ได้ ต้องไปร่วมกับคนอื่นในพื้นที่ แล้วก็ไปหาคู่มาอีก 25. มีการ mapping พื้นที่ ได้พื้นที่นำร่องล่าสุด 255 อำเภอ. มีการไปพ่วงกับนโยบายของ กสธ. บวกเรื่องคุณภาพเข้าไปในการจัดการ ใช้เครื่องมือทุกอย่าง DHS-PCA-DHML. มีความร่วมมือและได้รับการสนับสนุนจาก ส.ต่างๆ. สำหรับ กสธ. กำหนดเป็น KPI, มีกลุ่มงานใน สบรส.,กำหนดเป็น service plan.

ก้าวต่อไปของ DHS: สถาบันวิชาการ การสนับสนุน การติดตามประเมินผล Think Tank.

นพ.ภูดิท เดชาติวัฒน์: DHS Academy บทบาทหน้าที่: capacity building, networking for sharing & learning, research & innovation, training & manpower development, professional recognition, international collaboration.

นพ.ชาญวิทย์ วสันต์ธนารัตน์: DHS คือการจัดการสุขภาพใหม่ของอำเภอที่ทุกคนร่วมเป็นเจ้าของ. Care แรก social determinant of health ยังไม่ต่อกับ DHS. FCT เป็นทั้ง health promoter และการรักษาที่เหมาะกับพื้นที่. Care ตัวสุดท้ายที่เป็นการฟื้นฟู อบต.ไปดูแลเรื่องห้องน้ำและอาหารได้ดีกว่า.

Health data system สารภีโมเดล การพัฒนาระบบสุขภาพต้องพัฒนาระบบข้อมูลให้ได้

อภิปราย

ศ.นพ.ประเวศ: ขอบคุณทั้งห้าหนุ่ม เรื่องนี้เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว. Michealangelo เป็นนักประติมากรรมที่มีชื่อเสียงที่สุด คนก็ชมว่าทำไมเขาแกะรูปสลักได้สวยเหลือเกิน. เขาก็ตอบว่ารูปพวกนี้มันดิ้นรนจะออกมาจากก้อนหินอยู่แล้ว. ผมกำลังดูเรื่องนี้ มันดิ้นรนกำลังจะออกมา เป็นเรื่องที่ยิ่งใหญ่มาก มันจะเป็นการปฏิวัติประเทศไทย. เรามีตัวแมลงมุมที่มันถักทอเครือข่ายอยู่แล้ว ต้องดึงเข้ามาเชื่อมโยงกัน. ใยแมงมุมเทียบแล้วแข็งแรงกว่าเหล็กกล้า. ใช้เวลาอีกสักเดือน คิดเรื่องการจัดการให้ชัดขึ้น ขณะนี้เรียก DHS Academy ไปก่อน คิดงานให้ชัดเดี๋ยวชื่อจะออกไปเอง. ให้อาญาสิทธิ์เรียก ส.ต่างๆ ไปสนับสนุนได้ทุก ส. ให้เชื่อมโยง กสธ.ไว้ ถือเป็นโอกาสสร้างความสามัคคี. เวลาทำงานอย่าไปเริ่มด้วย organization มันจะทะเลาะกัน ให้เริ่มด้วย purpose, principle, participation. ใช้ Participatory Learning Through Action เป็นตัวขับเคลื่อน. อย่าไปเริ่มด้วยการตั้งคณะกรรมการ ของดีๆ ต้องก่อตัวขึ้นเอง self-organization เป็นปรากฏการณ์ธรรมชาติ จากตรงนั้นดูว่าจะดึงใครมาร่วม. การเริ่มต้นต้องเริ่มต้นจากของจริง ของแท้ เริ่มจากห้าคนนี้ดีไหม? ถ้าชัดเจนว่าจะต้องมีองค์กรรองรับก็คิดกันไป. รู้สึกดีใจที่พวกนี้เป็นคนรุ่นใหม่ ทำกันไปได้อีกนาน.

น่าจะมีการมองระบบสุขภาพทั้งหมดว่าที่ควรจะเป็นคืออะไร ที่เป็นจริงคืออะไร gap คืออะไร คนที่เป็นเจ้าภาพน่าจะเป็น สวรส. เราอย่าเอาการวิจัยเป็นตัวตั้ง เพราะถ้าเอาการวิจัยเป็นตัวตั้งจะมองแคบ ควรเอา development เป็นตัวตั้ง จะมีงานวิจัยตามมาเยอะ. มอง system ว่ามีองค์ประกอบอะไรบ้าง ถ้าจะพัฒนาจะต้องทำอะไร แล้วงานวิจัยจะตามมา. สวรส.กำลังมันน้อยไป ก็ชวนน้องๆ ที่เข้าใจและสนใจมาเป็น part-time หรือมาเป็น fellow. ถ้าเป็นไปได้ออก note ดีๆ คนจะสนใจการประชุมมากขึ้น.

งานที่พวกเราทำเป็นการเดินทางไกล เป็นเรื่องที่สำคัญ บ้านเมืองเราลำบาก คนที่ทำงานต่างๆ ก็ไม่เก่ง เพราะสังคมบิดเบี้ยวเอาคนเก่งๆ มาเรียนแพทย์. เราต้องเอาแพทย์กลับไปตอบแทนในเรื่องต่างๆ เราก็ต้องตีความเรื่องสุขภาพให้กว้าง หมายถึงการพัฒนาทั้งหมด. มองว่าพวกเราที่ทำงานด้านสุขภาพเป็นนักสังคมศาสตร์อีกแบบหนึ่งที่เน้นการทำงานและเรียนรู้จากการทำงาน. ส่วนพวกนักสังคมศาสตร์ที่อยู่ในมหาวิทยาลัยเป็นนักวาทกรรม เป็นรวันดาทางวิชาการที่เราไม่คุ้นเคย. การคิดเอาจะรุนแรงได้มาก ถ้าใช้การทำงานจะคิดถึงคนอื่นเสมอ. ถ้าคิดเอาเองไม่ต้องคิดว่าจะทำอะไร มันสามารถพูดจาได้รุนแรงเพราะไม่ได้หวังผลสำเร็จ. พวกเราเป็นนักสังคมศาสตร์อีกแบบหนึ่ง.

วิจารณ์ พานิช

๙ พ.ค. ๕๘