​เรียนรู้สู่การเปลี่ยนแปลง : ๑๑. การเรียนรู้สู่การเปลี่ยนแปลงในวิชา Palliative Care (การบริบาลแบบประคับประคอง)

บันทึกชุด "เรียนรู้สู่การเปลี่ยนแปลง" ๒๖ ตอน ชุดนี้ ตีความจากหนังสือ Transformative Learning in Practice : Insight from Community, Workplace, and Higher Education เขียนโดย Jack Mezirow, Edward W. Taylor and Associates ตีพิมพ์เมื่อ ค.ศ. 2009

ตอนที่ ๑๑ นี้ ได้จากการตีความบทที่ 10 Transformative Palliative Care Education เขียนโดย Rod MacLeod (Medical Director, Hibiscus Coast Hospice, นิวซีแลนด์) และ Tony Egan (นักจิตวิทยา และ senior teaching fellow สังกัด Department of the Dean, Dunedin School of Medicine, นิวซีแลนด์)

สรุปได้ว่า การเรียนแบบ transformative learning มีพลังมากในบริบทของการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ของชีวิต เพราะเป็นสภาพที่สะเทือนอารมณ์ จัดกระบวนการกระตุ้นการเรียนรู้จากสัมผัสตรง และนำมา ไตร่ตรองสะท้อนคิดร่วมกันได้ง่าย ได้ผลสามซ้อน คือ เข้าใจตัวเองและเพื่อนร่วมชั้นเรียนมากขึ้น เข้าใจเรื่อง การบริบาลผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิต และเข้าใจเรื่องกระบวนการเรียนรู้สู่การเปลี่ยนแปลง

การบริบาลผู้ป่วยในระยะสุดท้ายของชีวิตเป็นเรื่องท้าทาย ที่คนเป็นแพทย์ต้องทำความเข้าใจ ทั้งเข้าใจความรู้สึกและหน้าที่ของทีมบริบาล และเข้าใจความรู้สึกของผู้ป่วย และของญาติ เป็นส่วนที่มีมิติด้านศิลปศาสตร์มาก ในขณะที่บริการทางการแพทย์ส่วนใหญ่ใช้วิทยาศาสตร์เป็นหลัก

ที่จริงการเรียนวิชาแพทย์เป็นกระบวนการด้าน socialization ที่บูรณาการอยู่ในการฝึกประสบการณ์ และในกระบวนการนั้น ต้องฝึกทำใจ ต่อความเจ็บป่วยของผู้ป่วย เพื่อไม่ให้ความเจ็บป่วยนั้นสร้างความทุกข์ ทางใจ ให้แก่คนที่เป็นผู้ดูแลรักษา

แต่ในการเรียนรู้เกี่ยวกับการบริบาลผู้ป่วยระยะท้ายของชีวิต การฝึกกระบวนการทางจิตใจเป็นไปใน ทางตรงกันข้าม คือต้องเข้าไปทำความเข้าใจความทุกข์ยากของทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง จึงเป็นสภาพที่ก่อ ความเครียด แต่ในขณะเดียวกันก็ช่วยให้บรรลุ "การเรียนรู้สู่การเปลี่ยนแปลง" ได้ง่าย

ผู้เขียนนิยาม คำว่า transformation ว่าในบริบทนี้หมายถึงการสร้างโอกาสเพื่อกระตุ้นมุมมองที่ หลากหลาย และแตกต่างไปจากที่เคยชิน ต่อเหตุการณ์ ผ่านการไตร่ตรองสะท้อนคิด เพื่อเปลี่ยนความเชื่อ ท่าที และการตอบสนองเชิงอารมณ์ ในเรื่องที่จำเพาะ ทั้งที่เกิดขึ้นในบุคคล และในกลุ่ม ทั้งในห้องเรียน และในการปฏิบัติจริง

นิยาม reflection ว่า การตรวจสอบประสบการณ์หลังเหตุการณ์เกิดขึ้น ในส่วนที่ก่อความประทับใจ ยาวนานต่อนักศึกษา เป็นกระบวนการภายในบุคคล และเป็นเรื่องส่วนตัวในชั้นแรก โดยเน้นที่ความหมายของ เหตุการณ์นั้น ต่อตัวผู้นั้นเอง มักเป็นกระบวนการที่เต็มไปด้วยอารมณ์ และมักจะเป็นการสะท้อนคิดต่อ สิ่งที่เกิดขึ้น (reflection-on-action) ไม่ใช่สะท้อนคิดในท่ามกลางสิ่งที่เกิดขึ้น (reflection-in-action) แต่ก็ไม่ปฏิเสธการสะท้อนคิดแบบหลัง

การบริบาลแบบประคับประคอง

การบริบาลแบบประคับประคองได้รับการยอมรับว่าเป็นการแพทย์เฉพาะทางแบบหนึ่งมากว่า ๔๐ ปี ในประเทศไทยมีการเอาใจใส่กันจริงจังมากว่า ๑๐ ปี ดังตัวอย่างหนังสือเล่มนี้ และบันทึก ๑, ๒ เป้าหมายคือ ช่วยให้ระยะท้ายของชีวิตของคนที่เป็นโรคในระยะที่ไม่ควรเน้นการเอาชนะโรค แต่เน้นการมีคุณภาพชีวิตที่ดี ไม่ทรมาน ของผู้ป่วย และของญาติมิตร มีทั้งมิติของการรักษากาย คือลดความเจ็บปวด การเยียวยาทางอารมณ์ และทางสังคม เป็นการบริบาลที่ทำโดยทีมหลายวิชาชีพ ไม่เฉพาะหมอและพยาบาลเท่านั้น

มีคนตั้งข้อเสนอว่า การเรียนการบริบาลแบบประคับประคองนั้น ไม่ควรเป็นการเรียนรู้เรื่องเกี่ยวกับ การบริบาลแบบประคับประคอง (learning about) ไม่ควรเป็นการเรียนรู้ในการบริบาลแบบประคับประคอง (learning in) แต่ควรเป็นการเรียนรู้ผ่านการบริบาลแบบประคับประคอง (learning through)

ความหมายคือ ต้องเป็นการเรียนรู้หลายมิติ รวมทั้งเรียนรู้ตนเอง ซึ่งทำได้ยากมาก แต่การเข้าไปผ่าน ประสบการณ์การเรียนรู้ในบรรยากาศของการบริบาลแบบประคับประคอง จะช่วยเอื้อ หรือเปิดโอกาส ให้เรียนรู้ ทำความรู้จักด้านในของตนเอง ได้ง่ายขึ้น เป็นลู่ทางของ "การเรียนรู้สู่การเปลี่ยนแปลง" นั่นเอง

ภาคปฏิบัติ

เล่าเรื่อง The Mary Potter Hospice และ Department of General Practice, Wellington School of Medicine and Health Sciences ร่วมกันจัด โมดูลการเรียนรู้เรื่องการบริบาลแบบประคับประคอง ให้นักศึกษา (ทีมละ ๒ คน) ไปเยี่ยมบ้านที่มีผู้ป่วยใกล้ตาย โดยไปหลายครั้ง อย่างน้อยที่สุด ๒ ครั้ง เพื่อให้เห็นการ เปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น ถือเป็นส่วนหนึ่งของวิชา Community Practice เพื่อเรียนรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วยใกล้ตาย ทั้งในมุมของวิชาชีพ และในมุมการสัมผัสชีวิตส่วนตัว โดยมีเป้าหมาย ๔ ประการ

• ๑.ใช้เวลาอยู่กับผู้ป่วย และสมาชิกในครอบครัว รับฟังเรื่องราว และทำความเข้าใจ ประเด็นที่มีความสำคัญต่อผู้ป่วย และต่อสมาชิกในครอบครัว
• ๒.ทำความเข้าใจเครือข่ายบริการ/ช่วยเหลือ ในชุมชน ที่ผู้ป่วยและครอบครัวใช้ รวมทั้งสถานที่ของแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป และผู้ให้บริการในวิชาชีพสุขภาพอื่นๆ
• ๓.ตรวจสอบความรู้สึก และความวิตกกังวลที่ตนประสบในการพูดคุยกับคนใกล้ตาย นำมาไตร่ตรองสะท้อนคิด
• ๔.ตอบสนองอย่างเหมาะสม ในเชิงจริยธรรม

นักศึกษาแพทย์ทุกคนต้องลงทะเบียนเรียน โมดูลนี้ โดยต้องไปเรียนรู้ที่ hospice เป็นเวลา ๑ วัน ก่อนออกเยี่ยมบ้าน โดยในช่วง ๑ วันนั้น นักศึกษาได้ทำความเข้าใจความเป็นจริงของการบริบาลคนใกล้ตายผ่าน "เทคนิคประสบการณ์ตรง" (experiential technique) ที่เขาใช้ คือ "sculpting exercise" ที่นุ่มนวลกว่าเทคนิค role play เทคนิคนี้ได้กล่าวถึงแล้วในบันทึกชุดนี้ตอนที่ ๔ ซึ่งผมใช้คำว่า "สร้างประติมากรรม"

นักศึกษาทำความเข้าใจ "ความสูญเสียส่วนตัว" (personal loss) เรียนรู้ทฤษฎีว่าด้วยการสูญเสีย และความเศร้าโศก รวมทั้งทำความเข้าใจเรื่องการจัดการความเครียดที่เกิดจากวิชาชีพ

นักศึกษาแต่ละคนทำแฟ้มการเรียนรู้ บันทึกเรื่องราวของผู้ป่วย ตั้งข้อสังเกตต่อการดูแลที่ได้รับ วิธีการให้บริการ และสะท้อนความรู้สึกของตัวนักศึกษา และนักศึกษาทุกคนต้องนำเสนอต่อชั้นเรียน ในตอนจบ โมดูล

มีการประเมินกระบวนการ และผลลัพธ์ของโมดูล โดยถามนักศึกษา

คุณค่าที่ได้จากการประเมินผลโมดูล

จากแบบสอบถาม นำมาหาความรู้/ความเข้ใจ ๕ ประการ (๑) ประสบการณ์ที่ได้ต่างจากความคาดหวัง (๒) ประสบการณ์เชิงอารมณ์ที่ได้รับ (๓) ประสบการณ์ด้านจิตวิญญาณและศาสนา (๔) การไตร่ตรอง สะท้อนคิดของตน (๕) แนวทางให้บริการของตนในอนาคต

การเรียนรู้ที่สำคัญอย่างหนึ่งของนักศึกษา คือ "อนิจจัง" (uncertainties) อีกอย่างหนึ่งคือประสบการณ์ เชิงอารมณ์ อาจารย์ต้องแนะนำให้นักศึกษาคิดแบบเป็นตัวของตัวเอง ไม่คิดในฐานะคนในวิชาชีพสุขภาพ เพื่อให้ได้มุมมองในฐานะเพื่อนมนุษย์ ซึ่งอารมณ์ในรายงานของนักศึกษาคือ เศร้า เห็นใจ เปราะบาง อยู่ในสภาพที่ไม่มีใครช่วยได้

การไตร่ตรองสะท้อนคิดอื่นๆ

เป็นเรื่องราวที่คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยโอทาโก นิวซีแลนด์ ที่มีการริเริ่มการเรียนรู้จาก การไตร่ตรองสะท้อนคิด (reflective exercise) กำหนดให้นักศึกษาเขียนบันทึกส่วนตัว นำมาอภิปรายกับเพื่อน แล้วจึงนำมาสู่ชั้นเรียนกับอาจารย์พี่เลี้ยง มีนักศึกษาจำนวนหนึ่งคัดค้าน ว่าเป็นการล่วงล้ำความเป็นส่วนตัว ของนักศึกษา จนในที่สุดต้องดัดแปลงกระบวนการ

เปลี่ยนเป็นให้นักศึกษาเขียนรายงานเหตุการประทับใจไม่รู้ลืม เช่นเรื่องพรมแดนระหว่างหมอกับผู้ป่วย การจัดการความเชื่อของตนเอง ความพอดีระหว่างอุดมการณ์กับปฏิบัติการทางคลินิก แล้วนำมาสะท้อนคิด ร่วมกันในชั้นเรียน พบว่าเรื่องราวประสบการณ์เกี่ยวกับผู้ป่วยใกล้ตายเป็นเรื่องฮิตที่นักศึกษานำมาเขียนรายงาน บ่อยครั้งมาก

การสอนเรื่องการบริบาลแบบประคับประคอง ที่ได้ผลดี ต้องแปรความรู้ไปเป็นพฤติกรรม ที่เป็นประโยชน์ต่อผู้เกี่ยวข้อง โดยรูปแบบการเรียนรู้ที่สำคัญคือการเรียนจากประสบการณ์ตรง ซึ่งนอกจากการไปเยี่ยมบ้านผู้ป่วยแล้ว การเรียนแบบผ่านประสบการณ์ใน experiential technique ทั้งแบบจำลองบทบาท (role play) และแบบสร้างประติมากรรม (sculpting) ช่วยสร้างสถานการณ์เสมือนจริง ทำให้ได้ประสบการร์เชิงอารมณ์

ไตร่ตรองสะท้อนคิด

วิธีการเรียนรู้แบบที่กล่าวมาแล้ว ช่วยให้นักศึกษาได้ทำความเข้าใจข้อสมมติที่เป็นฐานของ ความเชื่อ ความรู้สึก และพฤติกรรม ของตนเอง โดยเฉพาะอย่างยิ่งต่อผู้ใกล้ตาย และช่วยให้นักศึกษารู้จักไตร่ตรอง สะท้อนคิด และรับรู้โลกทัศน์ของผู้อื่นที่แตกต่าง ลดความยึดติด ยอมรับความคิดใหม่ๆ และเปิดกว้าง ต่อการเปลี่ยนแปลง

ข้อพึงระวัง ในการจัดการเรียนรู้แบบนี้ คือ (๑) เป็นการเรียนรู้ที่เกี่ยวข้องกับเจตคติและอารมณ์ พอๆ กับการใช้เหตุผล (๒) ขัดกับหลักการไม่เอาตนเองเข้าไปเป็นผู้ป่วย ในหลักทางการแพทย์ (๓) ขัดกับความ คาดหวังของนักศึกษาแพทย์ ที่เอาเรื่องนามธรรม มาเรียนคู่กับสิ่งที่เป็นรูปธรรม (๔) ชวนให้สนใจโลกแห่ง ความเป็นจริง ในช่วงที่นักศึกษากำลังฝึกเปลี่ยนตนเองจากคนธรรมดา ไปสู่วิชาชีพแพทย์ (๕) ต้องเปิดเผยตัวตน อยู่บนฐานของความไว้วางใจต่อกัน

วิธีเรียนแบบนี้ ให้ความรู้สึกอึดอัดมากน้อยแล้วแต่ตัวบุคคล ความรู้สึกอึดอัดในระดับพอดี อาจเหมาะต่อการสร้างการเปลี่ยนแปลง แต่ก็ต้องเตรียมเผชิญสถานการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ไว้ด้วย โดยหลักการคือ "ให้เกียรติต่อแรงต้าน"

เพื่อให้การบริบาลผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้ดี ผู้ให้บริการต้องผ่านขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลงตนเอง

วิจารณ์ พานิช

๒ ม.ค. ๕๘

[sr]

Interesting study of 'personal loss and its impacts'.

Buddhists tend to brush this aspect of life under either 'anicca' or 'old kamma' where the Buddha asked to reflect on all 3 characters {anicca; dukkha; and anatta} of life.