"บันทึกนี้มีเจตนาเดิมค่ะ คือตั้งใจบันทึกสั้นๆ ไว้อ่านทบทวนคราหวนกลับมาพัฒนางานที่มีเรื่อง cost เกี่ยวข้อง... จะได้ไม่ลืม เนื้อหาส่วนใหญ่มาจากการสอนของ อ.ฐิตินัฏฐ์ อัคคะเดชอนันต์ ค่ะ // กฤษณา สำเร็จ"
(เนื้อหาต่อจากตอนที่แล้ว)
ในภาวะเศรษฐกิจเป็นปัญหาระดับประเทศ จึงมีความพยายามสร้างระบบควบคุมการใช้งบประมาณ ซึ่งเกิดจากภาษีที่พวกเราทุกคนที่มีรายได้ถูกจัดเก็บ จึงปฏิเสธไม่ได้ว่า “เงินงบประมาณ ก็คือเงินของพวกเรา" นั่นเอง นั่นเป็นที่มาของการต้องระลึกถึงเสมอว่า การตัดสินใจลงทุนด้วยเงินงบประมาณ คุ้มหรือไม่ ระบบ DRG จึงนำมาใช้ประกอบการตัดสินใจลงทุนค่าใช้จ่ายแบบเหมาในการรักษาแต่ละโรค เสมือนเป็นค่าเฉลี่ย (ถัวเฉลี่ย) หรือค่าใช้จ่ายค่ากลางในการรักษาโรคนั้น
จากบันทึกที่แล้วจะเห็นได้ว่า กระบวนการปฏิบัติพยาบาลถูกคาดหวังให้ได้ excellent outcome สิ่งสำคัญในมิติการประเมินผลลัพธ์ทางการพยาบาลทั้งปวงคงหนีไม่พ้นเรื่องค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการพยาบาล การพัฒนาการปฏิบัติการพยาบาลถือเป็นการลงทุน ดังนั้นการมองในมุมมองต้นทุน (cost) จึงถือว่ามีความสำคัญ
คิดง่ายๆ...
การลงทุนที่เพิ่มขึ้น แต่ไม่แสดงให้เห็นชัดเจนว่าผลลัพธ์ดีขึ้น อาจไม่มีใครอยากลงทุนด้วย พยาบาลจึงเป็นบุคคลที่ต้องใช้ศักยภาพเต็มที่ แสดงให้เห็นว่าผลลัพธ์ที่ดีขึ้นมิใช่มองเพียงค่าใช้จ่าย หรือเรื่องเงินเพียงเท่านั้น มิติอื่นๆของผลลัพธ์ด้านการพยาบาลเป็นสิ่งที่ไม่ควรมองข้ามไป
...
ขอนำเข้าสู่บทเรียนของ ผศ.ดร.ฐิติิณัฎฐ์ อัคคะเดชอนันต์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ และคุณสมบูรณ์ เงาส่อง ต่อค่ะ
...
แนวคิดพื้นฐานของต้นทุน (Cost)
- ทุกอย่างที่เราใช้มีค่าใช้จ่ายทั้งหมด “ไม่มีของฟรี ในโลกนี้"
- cost (ต้นทุน) ไม่ใช่ charge (เงินที่เรียกเก็บกับคนไข้)
- เวลาคิดต้นทุน คิดทุกอย่างที่เกี่ยวข้องกับกิจกรรมนั้นๆ โดยมองทุก aspect ที่เกี่ยวข้อง
- payer ของเราเป็น สปสช. สำนักงบประมาณ กรมบัญชีกลาง
- เวลาคิด cost ให้ตระหนักเสมอว่า เงินค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นขณะบริการ เป็นเงินภาษีของพวกเรา
- เวลาก็มีความสำคัญในการนำมาคิดต้นทุน
- ต้นทุนแรงงาน (Labour Cost) เป็นต้นทุนการดูแลทางสุขภาพที่สำคัญที่สุด
ต้นทุนอะไรบ้างที่ต้องนำมาคิด
- ทุกอย่างที่เสียค่าใช้จ่ายในการทำกิจกรรมนั้นๆ
- ทรัพยากรทุกประเภทที่แม้ไม่ได้จ่ายเองโดยตรง อาทิเช่น ค่าแรง ค่าอุปกรณ์ต่างๆใน supply เป็นต้น
- “ FREE INPUTS ARE NOT FREE"
.jpg?1408856580)
การวิเคราะห์ต้นทุน (Cost Analysis) เป็นการศึกษามูลค่าของทรัพยากรที่ใช้ไปในการดำเนินกิจกรรมที่ทำให้บรรลุเป้าหมาย ซึ่งทำได้ 2 วิธี คือ
1.ต้นทุนทางบัญชี (accounting cost) ดูข้อมูลจากบันทึกที่มี
2.ต้นทุนทางเศรษฐศาสตร์ (economic cost) ดูข้อมูลละเอียดซึ่งบางงานทำได้ยาก
ประเภทของต้นทุน
1. ต้นทุนทางตรง (Direct cost) แบ่งเป็น
1.1 ค่าแรง (Labour cost :LC) : ประกอบด้วย
1.1.1 เงินเดือน (allowance)
1.1.2 สวัสดิการ (fringe benefit) เช่น ค่าเช่าบ้าน เงินล่วงเวลา เงินช่วยเหลือบุตร เงินประจำตำแหน่ง ค่า พตส. ค่ารักษาพยาบาล ค่าเล่าเรียนบุตร ค่าอบรม ค่าเดินทางไปราชการ เป็นต้น
การคำนวณหาค่าแรง
- หาค่าแรงต่อนาทีของบุคลากร (แต่ละคน) X เวลาเป็นนาที (ในการปฏิบัติกิจกรรมนั้นๆ)
- สูตรคำนวณ ค่าแรงต่อนาที = ค่าแรงรวมต่อปี ÷ (52 สัปดาห์ X 5 วัน X 8 ชม. X 60 นาที)
ในมุมมองค่าแรง APN อาจารย์ได้ให้ข้อคิดที่กระตุกหัวใจไว้ว่า...
"ค่าตัวเราแพง แพงอย่างเรา ดีอย่างเรา ต้องคุ้มค่าในการจ่าย ทำ output outcome ให้ได้..."
"APN มีกี่ projects ที่มี impact ต่อประเทศชาติ..."
1.2 ค่าวัสดุ (Material cost: MC) : การคำนวณหาค่าวัสดุ ใช้ราคาที่ซื้อมา แต่เนื่องจากราคาที่ซื้อมาแต่ละครั้งไม่เท่ากัน จึงมีวิธีคิดได้ 4 วิธี
- คิดตามราคาจริง
- คิดตามราคาถัวเฉลี่ย
- วิธีคิดซื้อก่อน-ใช้ก่อน (First in-First out)
- วิธีคิดซื้อหลัง-ใช้ก่อน (Last in-First out)
1.3 ค่าลงทุน (Capital cost: CC) : เป็นการลงทุนโดยคิดค่าเสื่อมราคาของครุภัณฑ์ (7 ปี) และสิ่งก่อสร้าง (15 ปี) สามารถเข้าไปดูได้ที่เว็บไซต์กรมบัญชีกลาง ที่มีโปรแกรมคิดค่าเสื่อมทางพัสดุ
(เว็บไซต์การคำนวณค่าเสื่อมราคามูลค่าสินทรัพย์ http://keymangroup.blogspot.com/2013/05/blog-post_1.html )
ตัวอย่าง วิธีการคิดค่าเสื่อมราคาทรัพย์สินโดยวิธีเส้นตรง
- ค่าเสื่อมราคาทรัพย์สิน/ปี = ราคาทุนของทรัพย์สิน ÷ อายุการใช้งาน
- ค่าเสื่อมต้องรวมค่าบำรุงรักษาทรัพย์สินในแต่ละปีด้วย
- ราคาเครื่อง ณ วันที่ใช้ = ราคาเครื่อง – ราคาเสื่อม
- กรณีทรัพย์สินหมดอายุการใช้งาน แต่ยังใช้งานอยู่ และยังไม่ได้จำหน่าย ตามระบบกรมบัญชีกลางให้คงมูลค่าทรัพย์สินสุทธิในทะเบียนคุมทรัพย์สิน = 1 บาท เสมอ
สรุป
ต้นทุนทางตรงรวม (Total Direct Cost: TDC) = ต้นทุนดำเนินการ (Operating cost :LC)+ ค่าลงทุน (Capital cost: CC)
ต้นทุนทางตรงรวม (Total Direct Cost: TDC) = [ค่าแรง (Labour cost :LC)+ ค่าวัสดุ (Material cost: MC)]+ ค่าลงทุน (Capital cost: CC)
.jpg?1408856650)
2. ต้นทุนทางอ้อม (Indirect cost) ต้นทุนอื่นๆที่ใช้ในการดูแลผู้รับบริการนอกเหนือต้นทุนทางตรง ได้แก่ ค่าใช้จ่ายการจัดอบรม ค่าน้ำ ค่าไฟฟ้า
3. ต้นทุนที่สัมผัส/จับต้องไม่ได้ (Intangible cost) เป็นต้นทุนที่เกิดจากความไม่สุขสบายหรือทุกข์ทรมานของผู้ป่วย เช่น ความปวด ระยะเวลารอคอย ซึ่งมีความยากในการนำมาคำนวณ
…
Full cost and unit cost of outcome
- การคิด Full cost and unit cost ของผลลัพธ์ ส่วนใหญ่จะคิดเฉพาะ ต้นทุนดำเนินการ (Operating cost :LC)
- การประเมินทางเศรษฐศาสตร์ เป็นการเปรียบเทียบทางเลือก (alternative course of action) โดยพิจารณาทั้งต้นทุนและผลได้ของทางเลือกนั้นๆ
- ต้นทุน คือ มูลค่าของทรัพยากรที่ต้องสูญเสียไป
- ผลได้ คือ ผลลัพธ์ที่เกิดจากการดำเนินการ
เมื่อทราบการประเมินทางเศรษฐศาสตร์เบื้องต้นแล้ว กลับมาดูโครงการที่เราพิจารณาเปรียบเทียบทางเลือก ว่าควรจะเลือกรูปแบบการประเมินทางเศรษฐศาสตร์แบบใดจึงเหมาะสม
รูปแบบการประเมินทางเศรษฐศาสตร์
- การวิเคราะห์ต้นทุนต่ำสุด (Cost minimization Analysis : CMA) เป็นการศึกษาเปรียบเทียบหลายโครงการ/กิจกรรม ที่ผลได้เหมือนกันหรือคล้ายกัน เลือกโครงการที่มีต้นทุนต่ำสุด
- การวิเคราะห์ต้นทุนประสิทธิผล (Cost Effectiveness Analysis : CEA) เป็นการศึกษาเปรียบเทียบหลายโครงการ/กิจกรรม ที่ผลได้เหมือนกันแต่จำนวนไม่เท่ากัน เลือกโครงการที่มีอัตราต้นทุนต่อผลได้ส่วนเพิ่ม (Incremental Cost Effective ratio : ICE ratio) ต่ำสุด
- การวิเคราะห์ต้นทุนผลได้ (Cost Benefit Analysis : CBA) เป็นการศึกษาเปรียบเทียบหลายโครงการ/กิจกรรม ที่ให้ผลได้ในรูปตัวเงินไม่เท่ากัน เลือกโครงการที่ให้ผลได้สุทธิ (ต้นทุน-ผลได้) ต่ำที่สุด
- การวิเคราะห์ต้นทุนอรรถประโยชน์ (Cost Utility Analysis : CUA) เป็นการศึกษาเปรียบเทียบหลายโครงการ/กิจกรรม ที่ให้ผลได้ในรูป QUALY หรือ DALY ที่ไม่เท่ากัน เลือกโครงการที่มีอัตราต้นทุนต่ออรรถประโยชน์ส่วนเพิ่ม (Incremental Cost Utility ratio : ICU ratio) ต่ำสุด
| Methodology | Cost Unit | Outcome Unit |
| Cost-minimization | Dollars | Equal |
| Cost-effectiveness | Dollars | Natural Units |
| Cost-benefit | Dollars | Dollars |
| Cost-utility | Dollars | QALY's |
...
เล่ามาถึงตรงนี้ มีอาการเมาบ้างหรือยังคะ เพราะผู้เขียนต้องใช้กาแฟแก้วที่ 2 แล้วนะคะ
...
ขอขอบคุณการ์ตูนดุ๊กดิ๊กจาก http://www.tlcthai.com/technology/emotion- ค่ะ ที่ทำให้บรรยากาศวิชาการผ่อนคลายลง
(โปรดติดตามตอนต่อไป)
ขอบคุณค่ะ เป็นบันทึกที่ละเอียดและอ่านง่ายค่ะ อาจจะฟิตกับพื้นฐานเดิมที่มีอยู่ได้ดีค่ะ
ครุภัณฑ์ที่เคยใช้นี่ราคา 1 บาทอยู่นานมากเลย -หลายปี กว่าจะขอจำหน่ายได้ สุดคุ้มก็ตอนราคา 1 บาทนี่ละค่ะ
คิดง่ายๆ การลงทุนที่เพิ่มขึ้น แต่ไม่แสดงให้เห็นว่าผลลัพธ์ดีขึ้น คงไม่มีใครอยากลงทุนด้วย การพัฒนาการปฏิบัติการพยาบาลถือเป็นการลงทุน การมองในมุมมองต้นทุน (cost) จึงถือว่ามีความสำคัญ
...
เห็นด้วยอย่างยิ่งครับ
เรียน อ.GD ค่ะ
พอได้อบรมจึงทราบว่า วงการสาธารณสุขบ้านเรา ใช้ครุภัณฑ์ประหยัดเหลือเกิน ที่ทำงานก็มีค่ะ ... เก็บไว้เสมือนเป็นพิพิธภัณฑ์ ^_^
ขอบคุณค่ะอาจารย์
น้อง แผ่นดิน
การพัฒนาคุณภาพงานบริการที่เกิดขึ้นเพียงเพราะ "ความรู้สึกอยากทำ" ยังคงมีอยู่โดยทั่วไปค่ะ หากได้ทราบว่า แรงงานพยาบาลและเวลาที่ใช้ไป ถือว่าเป็นการลงทุนเช่นกัน ก็จะทำให้มีความตระหนักถึงความคุ้มค่าในการลงทุนลงแรงพัฒนามากยิ่งขึ้นค่ะ
น้องแผ่นดินสบายดีนะคะ
ขอบคุณค่ะที่แวะมาเยี่ยม
... ขอบคุณ นำมาแบ่งบันให้อ่าน นะคะ
ยินดีเป็นอย่างยิ่งค่ะ
เวลาเอาไปใช้ก็ระวังไว้ด้วยนะแม่แมงมุม
- ต้นทุนทางบัญชี เป็นต้นทุนจริง ที่บันทึกมูลค่าเป็นตัวเงินทางบัญชีได้ จับต้องได้ เป็นต้นทุนที่มีอยู่จริง เถียงก็ไม่ได้ ถ้าอ้าปากเถียงต้นทุนประเภทนี้ แสดงว่า "อ่านบัญชีไม่เป็น"
- ต้นทุนทางเศรษฐศาสตร์ เป็นต้นทุนทางบัญชี แล้วเพิ่มรายการอื่นๆเข้าไป ซึ่งส่วนมากแล้วจับต้องไม่ได้ และส่วนใหญ่มักเป็นค่าเสียโอกาส ซึ่งทางเศรษฐศาสตร์ บอกว่ามันมี แต่ทางสาขาอื่นบอกว่าไม่มีก็ได้
ดังนั้นหากต้องทำบัญชีจริง ก็ขึ้นกับวิจารณญาณครับ ว่าต้องทำบัญชีแบบไหน ประเภทไหน แล้วต้องเข้าใจข้อจำกัดของการใช้บัญชีแต่ละประเภทครับ ไม่งั้น เถียงกันตายเลย
ผมเคยมาแล้ว เถียงกันแทบตาย เรื่องค่าเสื่อมราคา ว่าเครื่องมือที่ซื้อมา หักค่าเสื่อมราคาหมดแล้ว แล้วคำนวนต้นทุนกันอย่างไร
- ผู้บริหารบอกว่า เครื่องมือยังใช้งานได้ ก็ให้หักค่าเสื่อมราคา ต่อไป
- ผมแย้งว่า เครื่องมือถูกหักค่าเสื่อมราคาหมดแล้ว หมายความว่า ที่ประมาณการว่าจะใช้งาน 10 ปี ตอนนี้ใช้งานไปครบ 10 ปีแล้ว ที่เกินจากนั้น คือใช้งานได้มากกว่าที่คิด ซึ่งไม่มีต้นทุนอีกแล้ว มูลค่าทางบัญชีค้างไว้ที่ 1 บาท แต่เราใช้งานไปโดยไม่มีต้นทุนส่วนนี้อีก
ก็เถียง กันอย่างนี้แหละ การหักค่าเสื่อมราคาไปหมดแล้ว แล้วยังหักต่อไปอีก ก็เพียงมีวัตถุประสงค์ให้มีต้นทุนที่สูงขึ้น จะได้ขอปรับราคาค่าบริการเพิ่มขึ้น ทำให้มีกำไรเพิ่มขึ้น ซึ่งไม่สะท้อนต้นทุนที่แท้จริง
หากการวิเคราะห์ต้นทุนที่แท้จริง แล้วไม่ต้องการตัวเลขที่เป็นต้นทุนที่แท้จริง โดยมีวัตถุประสงค์อื่นแอบแฝงอยู่ ผมแนะนำว่า ไม่ต้องเสียเวลาวิเคราะห์ต้นทุนครับ อยากได้ต้นทุนเท่าไหร่ ก็นั่งเทียน ยกเมฆลอยมาได้เลย ไม่ต้องเสียเวลา ไม่ต้องเสียหัวสมอง ไม่ต้องเสียอารมณ์ เพราะคนที่ต้องรับผิดชอบการวิเคราะห์ต้นทุนที่แท้จริงนี้ ต้องใช้พลังงาน ใช้ความพยายามในการเก็บข้อมูล ใช้แรงงานในการวิเคราะห์ ใช้เวลาอีกเป็นจำนวนมากในการวิเคราะห์ แล้วถ้าผลการวิเคราะห์สุดท้ายออกมา ปรากฎว่า ไม่ใช่ต้นทุนที่แท้จริง แต่เป็นต้นทุนที่ผู้บริหารต้องการ เพื่อนำไปใช้ประโยชน์อื่น แล้วจะเสียเวลาทำไปทำไม เป็นผม ผมไม่ทำ ใครอยากจะทำ ก็มาทำเองเลย แล้วถ้าเป็นต้นทุนที่แท้จริง แม้ต้องเสียเวลามากกว่านี้ เสียพลังงานมากกว่านี้ ผมก็จะทำ แม้ว่าทำออกมาแล้ว ไม่มีคนใช้ ผมก็จะทำ อย่างน้อยผมก็พอจะรู้ว่า ผมจะใช้ประโยชน์เรื่องต้นทุนที่แท้จริงนี้ได้อย่างไร แม้เป็นต้นทุนที่ผุ้บริหารไม่ต้องการ.....
เฮ้ย....ชักแรงขึ้นเรื่อยๆ แล้ว....เช้าวันจันทร์สดใสจ้า
พ่อหมูอ้วน เพื่อนรัก
อูยยย ... โดนอ่ะ...
แค่เริ่มต้น ว่าคิดต้นทุนแบบไหน?... ในทางปฏิบัติจริงก็ต่างกันมากมายซะแล้วนิ นี่ขนาดเอาแค่เขียนเล่า ยังไม่ต้องลงแรงทำจริงนะคะเนี่ย ฉํนยังเมาอยู่เป็นเดือน... อิอิ
ต้องขอบคุณพ่อหมูอ้วนมากๆ นะคะ ที่ให้มุมมอง ช่วยแชร์ความรู้และประสบการณ์ สร้างความกระจ่างในการนำสู่การปฏิบัติจริง ฉันจะได้ระวังให้มากหากจะนำไปใช้จ้า
ตอนหน้านี่แหละ อาจารย์สอนพวกฉันเรื่องการวิเคราะห์ต้นทุนกิจกรรมการพยาบาล ที่ต้องตีประเด็นเรื่องของการปฏิบัติการพยาบาลด้วย หลายข้อก็จับต้องลำบาก...
จะว่าไป... หลายเรื่องก็คิดต้นทุนยากนิ โดยเฉพาะงานที่ใช้ศิลป์แทรกร่วมกับศาสตร์ทางวิชาชีพน่ะค่ะ
...
very thanks.
...
เอ้อ... เออ... เบาๆๆๆ...ไว้ก็ดีนะจ๊ะพ่อคุณ แก่แล้วนะ เดี๋ยวหัวใจวายยย... จะว่าเพื่อนไม่เตือน... สุขสันต์วันจันทร์ยามบ่ายจ้า รับกาแฟสักแก้วมั้ยคะ... อิอิ ^_^