นพดล โสภารัตนาไพศาล : ชวนตรึก...ข่าวร้าย บอกยังไง ไม่ให้ร้าย

ในการรักษาคนไข้ “โรคร้าย” แพทย์ต้องเผชิญกับข่าวร้ายและเรื่องร้ายตลอดเวลา คำว่า “ร้าย” นั้น ตรงกับ คำว่า “malign” พร้องเสียงกับคำว่า “มะเร็ง” ตัวอย่างภาวะโรคร้าย เช่น โรคความดันโลหิตสูงที่ไม่มากหรือ mild hypertension ก็ไม่ร้าย หากสูงมากจนมีผลต่ออวัยวะสำคัญ เช่น สมอง หัวใจ หรือไต ก็เรียก ความดันเลือดสูงร้าย หรือ malignant hypertension หรือเมื่อพบก้อนเนื้อหรือเนื้องอก (tumour; tumor หรือ neoplasm) และก้อนเนื้อหรือเนื้องอกโตอย่างช้าๆ ไม่ลุกลาม ส่วนใหญ่มักเป็นเนื้องอกไม่ร้าย (benign tumour) แต่หากเนื้องอกโตเร็ว ลุกลาม และแพร่กระจาย แสดงว่าน่าจะเป็นเนื้องอกร้าย (malignant tumour) การวิจนิจฉัยว่าเป็น เนื้องอกร้าย หรือไม่ จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม เช่น ตัดชิ้นเนื้อของเนื้องอกร้ายนั้นมาตรวจทางห้องปฎิบัติ เมื่อพิสูจน์แน่นอนว่า “เป็นเนื้องอกร้าย” หรือเรียกว่า “เป็นมะเร็ง”คนส่วนใหญ่รับรู้กันมากกว่า (มะเร็ง หรือ cancer มีความหมายเหมือนกับ malignancy –ข้อมูลได้จากศัพท์บัญญัติราชบัณฑิตยสถาน http://rirs3.royin.go.th/coinages/webcoinage.php)

ดังนั้น ภาวะหรือโรคร้าย หมายถึง

๑. ภาวะหรือโรค ที่เป็นเหตุทำให้เสียชีวิตโดยเร็ว หากไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องและทันเวลา อาจแบ่งเป็น

๑.๑ ภาวะหรือโรคเฉียบพลันหรือกระทันหัน อุบัติเหตุรถจักรยานยนต์ มีเลือดออกในสมอง หากไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องและทันเวลา ผู้ประสบเหตุอาจเสียชีวิต หรือพิการตลอดชีวิตได้ หรือ ภาวะเส้นเลือดในสมองแตก เป็นต้น

๑.๒ ภาวะหรือโรคเรื้อรัง ค่อยเป็นค่อยไป เช่นโรคมะเร็ง เป็นต้น โรคมะเร็งระยะแรก ถ้าไม่ได้วินิจฉัยตั้งแต่ระยะแรก early stage เป้าหมายการรักษคือหายขาด (cure) รักษาหายขาดได้ curative treatment โรคมะเร็งนั้นก็จะลุกลามกลายเป็นระยะสุดท้ายหรือระยะลุกลาม advanced stage รักษาได้เพียงแต่ควบคุมโรค (Control) การรักษาเพื่อควบคุมยับยั้งมะเร็ง (palliative treatment) นั้นยังช่วยให้คนไข้อยู่ได้โดยไม่มีอาการจากโรค (relieve) ทำให้คนไข้มีชีวิตยาวนานและมีคุณภาพชีวิต เมื่อเทียบกับคนไข้ที่ไม่ได้รับการรักษา แต่ถ้าคนไข้โชคร้าย โรคมะเร็งลุกลามไปมาก เป็นเหตุให้สภาพร่างกายคนไข้ ไม่สามารถดำรงชีวิตได้ เช่น กินไม่ได้ ลุกเดินไม่ได้ นอนตลอด ไม่รู้ค่อยรู้ตัว บางเวลามีสติ บางเวลาเพ้อ บางเวลาหลง แสดงว่า อยู่ในระยะท้ายสุด terminal stage (ปัจจุบันไม่ใช้คำว่า terminal นี้แล้ว -อาจเพราะผู้ดูแลคนไข้ระยะนี้ ไปตรงกับคำว่า terminator ก็ได้–ความเห็นส่วนตัว) หรือภาวะใกล้ตาย (end of life) แล้ว การรักษามะเร็งในช่วงเวลานี้ทำได้เพียงการรักษาเพื่อให้เกิดความสุขความสบาย (comfort) หรือ palliative care

๒. ภาวะหรือโรค ที่รักษาได้เพียงแต่บรรเทาอาการ ด้วยอวัยวะสำคัญ เช่น ปอด หัวใจ ตับ ไต เสื่อมสภาพ ไม่สามารถชะลอความเสื่อมได้ end stage – lung, heart, liver, renal- disease สาเหตุจากโรคเรื้อรังที่เป็นมานานจนรักษาให้การทำงานของอวัยวะนั้นดีขึ้นไม่ได้เพราะเป็นระยะสุดท้าย หรือเป็น end stage ของอวัยวะนั้นๆแล้ว และเมื่อถึงเวลาอวัยวะนั้นก็ไม่สามารถ ทำงานได้หรือหยุดทำงาน เป็นเหตุให้สียชีวิตในที่สุด ส่วนใหญ่มักเสียชีวิตภายใน ๑ ปี มีส่วนน้อยอยู่นานเกิน ๒ ปี

๓. ภาวะหรือโรคทางสมอง เสื่อมสภาพจนไม่สามรถช่วยเหลือตนเองได้ กินไม่ได้ เดินไม่ได้ เข้าห้องน้ำไม่ได้ อาจเกิดจาก รคสมองเสื่อม โรคทางหลอดเลือดสมอง ส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ ถ้าอายุน้อย มักเป็นโรคทางพันธุกรรม ที่มีผลทำให้สมอเสื่อมอย่างรวดเร็ว หรืออาจเป็นคนไข้ที่รอดจากภาวะที่มีการกระทบกระเทือนทางสมองอย่างรุนแรง เช่น อุบัติเหตุทางสมอง สมองขาดออกซิเจนเนื่องหัวใจหยุดเต้น คนไข้อาจอยู่ได้นานหลายปี แต่จะอยู่ในสภาพที่ต้องมีคนคอยอยู่แลตลอดเวลา

หลักรักษาโรค รักษาเพื่อหวังอะไร หวังหายขาด หวังไม่หายแต่ควบคุมได้ หรือหวังสบายๆและตายดี (to cure sometimes, to relieve often, to comfort always)

๑. to cure sometimes: ถ้าโรคนั้นหายขาด (cure) แม้โรคนั้นเป็นโรคร้าย การรักษาขาดได้นั้น หรือ curative treatment ทำให้โรคร้ายนั้นไม่ร้ายได้

๒. to relieve often: ถ้าโรคร้ายรักษาไม่หายหรือระยะลุกลาม การรักษาเพื่อควบคุมโรค (control) ช่วยคนไข้ได้มาก หรือ palliative treatment มีหลายคนแปลง relieve often เป็น treat often

๓. to comfort always: ถ้าโรคร้ายรักษาไม่หาย และอยู่ในสภาพที่ช่วยตัวเองได้ กินไม่ได้ หรือระยะท้ายสุด

การรักษาปัจจุบัน ไม่มี คำว่า “รักษาไม่ได้”  

มีแต่คำว่า “รักษาได้ครับ” “รักษาได้ค่ะ”

การรักษาเพื่อให้เกิดความสุขความสบาย หรือ palliative care ก็ช่วยคนไข้ระยะนี้ได้มากและถ้าจะตายก็ขอตายดี ตัวอย่างลักษณะของคนไข้โรคร้ายดังกล่าว สามารถแสดงเป็นกราฟความสัมพันธ์ระหว่างสภาพการทำหน้าที่ กับ เวลา ได้ดังนี้

โรคมะเร็ง

โรคหัวใจหรือโรคปอดระยะสุดท้าย

โรคสมองเสื่อม

ข่าวร้ายคือ

- โรคร้าย

- รักษาไม่หาย

- การรักษาที่ทรมาน

- การรักษาที่ต้องสูญเสียหน้าที่ การงาน เงิน เวลา

- รักษาแล้วไม่ได้ผล

- รักษาไม่ได้ และรอความตาย

ปัญหาของการบอกข่าวร้ายและเรื่องร้าย ส่วนใหญ่อยู่ที่ “ผู้บอก”

เพื่อ ความเข้าใจ ขอยกตัวอย่าง ข่าวร้าย คือ เป็นโรคมะเร็ง รักษาไม่ได้ รักษาไม่หาย การรักษาที่ทรมาน สูญเสีย หน้าที่ การงาน เงิน เวลา รักษาแล้วไม่ได้ผล ผู้บอกเป็นแพทย์ เตรียมตัวก่อน บอกข่าวร้ายและเรื่องร้าย

๑. บทบาท และหน้าที่ความรับผิดชอบของตนเอง และของโรงพยาบาล จำเป็นต้องรู้ว่า เรามีหน้าที่และบทบาท รู้ว่าโรงพยาบาลมีศักยภาพพอไหม มีทีมแพทย์สาขาต่างๆ ที่ให้การดูแลโรคนี้ได้หรือไม่ ในการรักษาโรคมะเร็งนี้ หากเป็นผู้ดูแลเบื้องต้น และต้องส่งต่อ สามารถบอก และให้ข้อมูลเบื้องต้น สามารถแสดงความไม่แน่ใจได้ เพราะตนไม่ใช่ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน ในการบอกข้อมูล โดยเฉพาะการรักษาที่เฉพาะเกินไป เช่น ผลข้างเคียงที่เหมารวม เช่น ผมร่วงหมดศีรษะ อาเจียนจนกินไม่ได้ ปวดมากจนทนไม่ไหว อาจไม่ตรงตามจริง ด้วยเหตุที่ความรู้และการรักษาโรคมะเร็งก้าวหน้ามาก

๒. รู้เขา รู้เรา

"รู้เขา รู้เรา รบร้อยครั้ง ชนะร้อยครั้ง"

"ไม่รู้ฝ่ายเขา รู้แต่ฝ่ายเรา อาจรบแพ้บ้างชนะบ้าง"

"ไม่รู้ฝ่ายเขา ไม่รู้ฝ่ายเรา รบที่ไหนแพ้ที่นั่นหรือหายนะทุกสมรภูมิ"

ซุนวู

ก่อนรู้เขา ต้องรู้เรา เรามีทักษะ การบอกข่าวร้าย หรือไม่ เราสามารถช่วยคนไข้ให้ดีขึ้นได้หรือไม่ การรักษาให้คนไข้ดีขึ้น อาจสำคัญและจำเป็นมากกว่า ทักษะการบอกข่าวร้าย แต่ไม่ให้การรักษาให้อาการดีขึ้น มีคนไข้หลายรายเสียใจและรับไม่ได้เมื่อเป็นมะเร็ง เสียใจมาก แต่พอเมื่อรู้ว่า รักษาได้ และเมื่อได้รับการรรักษาและอาการดีขึ้น ความเสียใจก็บรรเทาลงและมีความหวังในการรักษาตัวต่อไป ในบางรายรู้ว่าเป็นโรคร้าย แต่รักษาหายได้ การรู้ข่าวร้ายกลับกลายเป็นกำลังใจ เพราะอยู่ในระยะแรก สามารถรักษาให้หายได้ มีคำสอนของ อ.ไพโรจน์ สินลารัตน์ ที่สอนแพทย์รุ่นหลัง การรักษาคนไข้มะเร็งให้ได้ผลดี ต้องมีความรู้ดี อาจารย์กล่าวไว้หลายโอกาส ความรู้ดี ไม่เพียงแต่รู้ในวิชาของตนเอง ยังต้องมีความรู้ในสาขาวิชาอื่นที่ร่วมดูแลคนไข้ร่วมกัน เช่น พยาธิวิทยา รังสีรักษา เคมีบำบัด ศัลยศาสตร์ อายุรศาสตร์ เป็นทีมการดูแลรักษาสหสาขา (multidisciplinary team) ให้ผลการรักษาดีกว่า ความรู้ดี รู้ถึง แนวทางการรักษาอื่นๆ นอกจากที่ตนเองเชี่ยวชาญ รู้ว่าต้องปรึกษาหรือไม่ปรึกษา ความรู้ดี ไม่เพียงรู้ในวิชาทางการแพทย์ ยังต้องรู้เรื่อง ความรู้สึก จิตใจ เอาใจเขา มาใส่ใจเรา รู้เรื่องสิทธิของกองทุนต่างๆ รู้เรื่องการเงิน เศรษฐกิจ สังคม ศาสนา การที่เราจะรักษาคนไข้ให้ดีได้นั้น ต้องมีความรู้ดี ทำให้เราหยุดเรียนรู้ไม่ได้ เพราะมีเรื่องให้เราเรียนรู้อีกมากโดยเฉพาะคนไข้และครอบครัว ไม่เคยมีรายไหนที่เหมือนกันเลย

๓. คำสอนของ สมเด็จพระบรมราชชนกฯ

“ใจเขา ใจเรา”

การที่จะได้ความไว้ใจของคนไข้ ขอให้ท่านถือสุภาษิตว่า “ใจเขา ใจเรา” ท่านคงจะคิดได้ว่า ท่านอยากได้ ความสบายแก่ตัวท่านอย่างไร ก็ควรพยายามให้ความสบายแก่ตัวท่านอย่างนั้น “ความจริงตั้งใจเป็นยาประเสริฐ” “ความจริงตั้งใจเป็นยาประเสริฐ” ได้ผลคือความเชื่อ และเมื่อคนไข้เชื่อท่านแล้ว เขาจะทำตามทุกอย่าง

“คนไข้โดยมากอยากรู้ความจริง”

เราไม่เชื่อความหลอกลวงของเราแล้วที่ไหนจะหวังให้คนไข้เชื่อ ถ้าท่านหลอกคนไข้แล้ว ท่านก็รักษาเขาได้หนเดียว “ท่านศาสตราจารย์แคโบต ได้สอนให้กล่าวความจริงเสมอ”

“ทำนายแน่ไม่ใคร่จะทำอันตราย ทำเดานั้นเป็นสิ่งอันตรายมาก”

ท่านศาสตราจารย์แคโบต ได้สอนให้กล่าวความจริงเสมอ เพราะท่านถือว่าคนไข้โดยมากทนความจริงที่พูดตรงๆ ได้ดีกว่าความจริงที่ได้รู้เข้าเมื่อได้จับความเท็จของท่านได้แล้ว ท่านระวังบอกแต่สิ่งที่เป็นไปจริงๆ ไม่ใช่สิ่งที่ท่านทายว่าจะเป็น หรือจะไม่เป็น เช่น การทำนายผลสุดท้าย (ปรอคโนสิส) ถ้าท่านมานึกดูให้ดีแล้ว ท่านจะบอกคนไข้ได้ยาก เพราะโดยมากก็เป็นการเดา แต่ถ้าท่านมีหลักฐานบอกได้แน่แล้วกลับช่วยให้คนไข้ได้สติ เตรียมจะตายหรือพิการ หรือจะหวังหาย ทำนายแน่ไม่ใคร่จะทำอันตราย ทำเดานั้นเป็นสิ่งอันตรายมาก อาจารย์โดยมากจึงสอนให้ปิด

“ความลับของการรักษาคนไข้ นั้นคือความรักคนไข้”

ในการรักษาคนไข้นั้นข้าพเจ้าเห็นมีสุภาษิต ดีอันหนึ่ง ซึ่งท่านศาสตราจารย์พีบอดี ผู้ล่วงลับไปแล้ว ได้กล่าวว่า “ความลับของการรักษาคนไข้ นั้นคือความรักคนไข้”

“ท่านถือตัวท่านว่าเป็นศิษย์มีครู”

การที่ให้นามสโมสรนี้ว่า “แพทย์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยลัย” นั้นแสดงว่าท่านมีความเชื่อถือ และภูมิใจในโรงเรียนของเรา ท่านถือตัวท่านว่าเป็นศิษย์มีครู ท่านเชิดชูโรงเรียนขอองท่านไม่อับอายปิดปัง และท่านได้มีความรู้สึกความรับผิดชอบต่อโรงเรียน ท่านจึงเอาชื่ออันเป็นพระบรมนามาภิทัยของปิยมหาราชของเราไปใช้ เพราะท่านตั้งใจจะบำเพ็ญตนไว้วางใจได้ และเชื่อในความสามารถของท่าน ว่าจะรักษาชื่อนี้ไว้ได้ไม่ให้เสีย

ทั้งหมดนี้ คัดลองมาจาก จดหมายของสมเด็จพระมหิตลาธิเบศรอดุลยเดชวิกรม พระบรมราชชนก แจ้งความมายัง ท่านสภานายกและสมาชิกสโมสรแพทย์แห่งจุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย วันที่ ๔ กมภาพัทธ์ พุทธศักราช ๒๔๗๑ หรือ ๒๔๗๒ ในปัจจุบัน

๓.๑ “ใจเขา ใจเรา” นการเอาใจเขา มาใส่ใจเรานั้น สิ่งสำคัญที่สุดนั้นคือ ใจของเราเอง ก่อนที่จะรู้จักเขา เราเปิดใจหรือไม่ ในใจเรามีที่ว่างหรือไม่ ใจเราว่างและกว้างพอที่จะรับใจเขาไหม เมื่อใจเราเปิด เหมือนเปิดประตูใจแล้ว เรามีที่เราสื่อกับใจเขาหรือไม่ ทางที่เชื่อมไปถึงใจเขาเพื่อเอาใจเขา หากเขาปิดกั้น เราเข้าไม่ถึงใจเขา เราก็ต้องอดทนรอ ไม่ใช่ไปพังประตูใจเขา จะเอาแต่ใจของเราไม่ได้ การที่เราไม่เห็นใจหรือไม่เข้าใจเขา เป็นอุปสรรคอย่างยิ่งในการเอาใจเขา

๓.๒ “ความจริงตั้งใจเป็นยาประเสริฐ”

หากเราตั้งใจ จริงใจ ในการรักษาคนไข้เต็มความรู้ ความสามารถ คนไข้รับรู้ความรู้สึก การกระทำ คำพูด การแสดงออก คนไข้รับทราบรับรู้ การรักษาของเราได้ว่าเราตั้งใจ จริงใจ มากน้อยแค่ไหน เมื่อเรามีความปราถนาให้คนไข้ได้รับการรักษาให้ดีขึ้น แม้โรคนั้นเป็นโรคร้ายรักษาไม่หาย หรืออยู่ในภาวะใกล้ตายก็ตาย คนไข้จะร่วมมือ เชื่อและปฏิบัติตาม ทำให้อาการดีขึ้นมาก ทั้งๆที่ไม่ได้ให้การรักษาตามอาการ บางครั้งไม่สามารถอธิบายได้ว่าทำไมคนไข้จึงดีขึ้นมากได้ พระไพศาล วิสาโล ได้กล่าวถึง ปรมาจารย์แพทย์ เซอร์ วิลเลียม ออสเลอร์ ในบทความเรื่อง จิตวิญญาณในงานบริบาลผู้ป่วยระยะสุดท้าย เป็นบทความในหนังสือ The DAWN of PALLIATIVE CARE in THAILAND จัดพิมพ์โดย สมาคมบริบาลผู้ป่วยระยะท้าย มีข้อความตอนหนึ่งว่า... “รักษาด้วยหัวใจ บ่อยครั้งให้เราให้ความสำคัญกับร่างกายของผู้ป่วย จนลืมจิตใจหรือความรู้สึกของเขาไป ทั้ง ๆ ที่มันมีผลต่อร่างกายและสุขภาพของเขามาก เซอร์ วิลเลียม ออสเลอร์ บิดาการแพทย์แผนใหม่ ได้รับการยกย่องมากในเรื่องการดูแลรักษาผู้ป่วย แต่เขาเคยกล่าวว่า ความสำเร็จในการบำบัดรักษาของเขา เป็นเพราะบุคลิกและพฤติกรรมของเขา ไม่เกี่ยวอะไรกับความรู้ทางการแพทย์ของเขาเลย เซอร์ออซเลอร์ เป็นคนที่มีเมตตาต่อผู้ป่วย และเป็นที่เคารพนับถือของผู้ป่วย เพียงแค่ผู้ป่วยเห็นหน้าก็รู้สึกดีขึ้นแล้ว ยิ่งเขามาสัมผัสตัว หรือมาพูดคุยด้วย แม้จะยังไม่ได้ให้ยา ผู้ป่วยก็รู้สึกดีขึ้นแล้ว ในทำนองเดียวกันนายแพทย์วิลเลียม เฮนรี เวลซ์ ซึ่งเป็นคนสำคัญในการบุกเบิกการแพทย์แผนใหม่ในอเมริกาและเป็นผู้ก่อตั้งคณะแพทย์ศาสตร์มหาวิทยาลัยจอห์น ฮอบกินส์ ได้พูดถึงบิดาของเขา ซึ่งเป็นหมอเหมือนกันว่า “ทันทีที่ท่านเข้าห้องผู้ป่วย คนป่วยจะรู้สึกดีขึ้นทันที บ่อยครั้งมิใช่เพราะการรักษาของท่าน แต่เป็นเพราะการปรากฏตัวของท่านต่างหากที่รักษาผู้ป่วยให้หายได้” จิตใจหรือความรู้สึกของผู้ป่วยนั้นมีอิทธิพลอย่างมากต่อร่างกายของเขา ขณะเดียวกันจิตใจหรือความรู้สึกของแพทย์และพยาบาลก็สามารถส่งผลต่ออาการทางกายของผู้ป่วยได้ แม้ยังไม่ได้ทำหัตถการใด ๆ ความเมตตากรุณาของหมอและพยาบาลก็สามารถเยียวยาผู้ป่วยได้ นี้คือสิ่งที่หมอและพยาบาลทุกคนสามารถทำได้ เรื่องราวที่กล่าวมานี้ชี้ว่า ในการเยียวยาผู้ป่วย หากหมอและพยาบาลใช้แต่สมองอย่างเดียว ย่อมไม่พอใจ ยังต้องใช้หัวใจด้วย คือ เมตตากรุณา และการเข้าใจความรู้สึกของผู้ป่วย นอกจากนั้น ยังควรมีสติด้วย สติจะช่วยให้เราไม่ฟูมฟายไปกับผู้ป่วย หรือไม่ทำให้ผู้ป่วยแย่ลง สติช่วยให้ใจเราสงบและมั่นคง แต่ไม่เย็นชา ความสงบของแพทย์และพยาบาลจะช่วยดึงจิตใจของผู้ป่วยออกมาจากความวิตกกังวล ความกลัว ความโกรธ ความเคียดแค้น การที่เราไม่หวั่นไหวกับคำพูดแรงๆ หรืออาการกราดเกรี้ยวของผู้ป่วย จะช่วยให้เขาสงบลง และยอมรับความตายได้ดีขึ้น” มีคนไข้หลายคนบอกความรู้สึกของตนว่า เมื่อได้เพียงหน้าหมอ หรือ พยาบาล ก็รู้สึกดีขึ้นแล้ว เป็นคำบอกที่ไม่เกินจริงเลย เพราะ หมอหรือพยาบาลที่มี “ความจริงตั้งใจเป็นยาประเสริฐ” นั้นเอง

๓.๔ “คนไข้โดยมากอยากรู้ความจริง”

“ท่านศาสตราจารย์แคโบต ได้สอนให้กล่าวความจริงเสมอ” “ทำนายแน่ไม่ใคร่จะทำอันตราย ทำเดานั้นเป็นสิ่งอันตรายมาก” “Before you tell the “truth” to the patient, be sure you know the “truth”, and that the patient wants to hear it.” Dr. Richard Clarke Cabot Quoted by David Segal in Journal of Chronic Diseases. 1963; 16: 443.

การบอกข่าวร้ายนั้น เรื่องนั้นหากเป็นไปตามจริง เช่นมีอาการจริง มีก้อนจริง คนไข้ก็พอทราบอยู่ ส่วนจะบอกความจริงทั้งหมดหรือ บ้างส่วนก็ขึ้นอยู่กับ ความต้องการของแพทย์ที่จะบอกข่าวนั้นเพื่อสิ่งใด การบอกเพื่อให้คนไข้ทราบและเข้าใจในข้อจำกัดทางสุขภาพนั้นจำเป็น เช่น กินได้น้อย ปวดกินยาเพียงทุเลา สักพักก็ปวดอีก ทำไมถึงเหนื่อยมาก เพราะหากคนไข้ไม่ทราบข้อจำกัดของร่างกายตนเองแล้ว อาจปฎิบัติตัวไม่ถูกต้อง จนเกิดอันตรายได้ เช่น มะเร็งกระจายไปกระดูกขา หากเดินไม่ระวังกระดูกขาหักได้ ควรให้นอนพัก แพทย์สั่งให้นอนพัก แต่คนไข้ไม่รู้ว่าต้องระวังกระดูกหัก ก็ลุกเดิน เกิดอุบัติเหตุ หกล้ม กระดูกขาหัก เป็นต้น ส่วนเรื่องการบอกว่า อยู่นานหรือไม่ ถ้ารู้จริงๆ ว่าจะอยู่ไม่นานก็สามารถบอกได้ตามจริง การจะรู้ว่าอยู่ได้นานหรือไม่ มีหลายปัจจัย หากคนไข้สภาพร่างกายแข็งแรงดี ส่วนใหญ่แพทย์มักเดามากกว่ารู้จริง แม้ว่าจะบอกตามข้อมูลทางการแพทย์ก็ตาม เพราะคนไข้กลุ่มนี้ได้รับการรักษาแล้ว โรคมะเร็งสงบลงไม่ลุกลาม เป็นคนไข้มะเร็งระยะสุดท้ายหรือระยะลุกลาม ที่โรคไม่ลุกลามหรือลุกลามช้าๆ และอยู่ในสภาพแข็งแรงไม่เรื่อยๆ อยู่ได้นานกว่าค่าเฉลี่ย ตัวอย่างของ สตีเฟน เจ กูล (Stephen Jay Gould) แสดงให้เห็นถึงการบอกข้อมูลตามสถิติ แต่ไม่ได้สื่อความจริง และไม่ได้ช่วยให้คนไข้เข้าใจตามจริง และข้อมูลนี้อาจทำร้ายคนไข้ ทำให้เสียใจและไม่มีกำลังใจ

สตีเฟน เจ กูล อาจารย์มหาวิทยาลัย Harvard เป็น Professor of Zoology, Professor of Geology, Biology, and the History of Science เมื่อปี ๑๙๘๒ เขาป่วยเป็นมะเร็งในช่องท้อง peritoneal mesothelioma จากข้อมูลทางการแพทย์ ค่าเฉลี่ย median ของกลุ่มคนไข้มะเร็งนี้อยู่ได้นาน ๘ เดือน แต่เมื่อพิจารณาแล้วค่าเฉลี่ย ๘ เดือน บอกถึงโอกาสที่จะเสียชีวิตก่อน ๘ เดือน ๕๐% แต่เขาตรวจพบมะเร็งนี้เร็ว อายุน้อยขณะนั้นอายุ ๔๑ ปี ยังแข็งแรง ยังมีหวังในการรักษา เขาคิดด้านบวก ไม่ท้อแท้ เขารับการรักษา การผ่าตัด รังสีรักษา เคมีบำบัด ต่อเมื่อปี ๑๙๘๕ เขาเขียนบทความ The Median Isn't the Message ลงใน วารสาร Discover (http://www.stat.berkeley.edu/users/rice/Stat2/GouldCancer.html) เป็นบทความที่แสดงถึงข้อจำกัดทาง สถิติที่ไม่ได้สื่อ และไม่ได้ช่วยให้เข้าใจความหมายตามที่เป็นจริงได้ หลังจากนั้นเขาสร้างสรรค์งาน มีบทบาทสำคัญในทฤษฏีชีววิทยาวิวัฒนาการ จากหลักฐานการศึกษาทางฟอสซิล หักล้างทฤษฎีวิวัฒนาการสิ่งมีชีวิตของชาร์ล ดาร์วิน เขาเขียนหนังสือเกี่ยวกับชีววิทยาวิวัฒนาการ มากกว่า ๒๐ เล่ม สตีเฟน เจ กูล เสียชีวิต ในปี ๒๐๐๒ เป็นเวลา ๒๐ ปี หลังจากที่เขาได้รับการวินิจฉัยเป็นมะเร็งในช่องท้อง สตีเฟน เจ กูล เสียชีวิตจากมะเร็งปอดกระจายไปสมอง ไม่เกี่ยวเนื่องกับมะเร็งในช่องท้อง กรณีเช่น สตีเฟน เจ กูล มีอยู่มาก คนไข้มักมาเล่ากันว่า หมอทายไม่แม่น การบอกระยะเวลาการอยู่รอดโดยใช้ค่าเฉลี่ย median ต้องระวังมากๆ การบอกว่าไม่ทราบครับ ต้องรักษาไปก่อน ถ้าแต่ละปีผ่านไป ร่างกายแข็งแรงดี ก็อยู่ไปเรื่อยๆ ก็สามารถบอกได้ หากจำเป็นต้องบอกจริงๆ ไม่ควรบอก ค่าตัวเลขตัวเดียว เราสามารถบอกค่าต่ำสุด จนสุงสุดได้ และมักจะไม่พลาด ถ้าคนไข้อยู่ในสภาพช่วยเหลือตนเองไม่ได้ เดินไม่ไหว กินได้น้อยมาก ไม่ค่อยรู้สึกตัว ส่วนใหญ่แล้วคนไข้เหล่านี้ได้เพียงการรักษาตามอาการเท่านั้น ไม่ได้ยารักษาเฉพาะ โรคมะเร็งมักอย่างลุกลามรวดเร็ว ร่างกายคนไข้เปลี่ยนแปลงแย่ลง รวดเร็วในระยะเวลาสั้นๆ (ดูรูปการดำเนินโรคมะเร็ง สภาพการทำหน้าที่กับเวลา ประกอบจะเข้าใจมากยิ่งขึ้น) ในระยะนี้ ญาติ คนรู้จักและคนไข้ ที่ไม่มีความรู้การแพทย์หรือการพยาบาลมาเลยก็พอบอกได้ว่า น่าจะอยู่ได้ไม่นาน

๓.๕ “ความลับของการรักษาคนไข้ นั้นคือความรักคนไข้”

เป็นคำสอนของของท่านศาสตราจารย์พีบอดี เสียชีวิต (ค.ศ. ๑๙๒๗ หรือ พ.ศ. ๒๔๗๐) ระหว่างที่สมเด็จพระบรมราชชนกฯ เป็นนักศึกษาแพทย์ ที่มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด (พ.ศ. ๒๔๖๙ – ๒๔๗๑) ศาสตราจารย์พีบอดี ท่านได้บรรยาย เรื่อง การรักษาพยาบาลคนไข้ (The care of the patient) ให้นักศึกษาแพทย์ก่อนที่จะขึ้นปฎิบัติงานในชั้นคลินิก และต้องดูแลคนไข้บนวอร์ดหรือหอผู้ป่วย หลังศาสตราจารย์พีบอดีเสียชีวิตแล้ว คำบรรยายนั้นได้นำมาเผยแพร่ใน วารสาร JAMA Vol. 88, pp. 877-882, Mar. 19, 1927 ในเช้าก่อนการบรรยายวันนั้น ท่านเล่าให้ ลูกและภรรยาของท่านว่า งานวิจัยมากมายของท่าน เวลาต่อไปภายหน้าผู้คนจะไม่นึกถึงงานวิจัยของท่าน แต่การบรรยายวันนี้ ผู้คนจะไม่มีวันลืม จะเล่าต่อๆกันไปในการรักษาพยาบาลคนไข้ที่จะบรรยายในวันนี้ ขณะท่านเป็นมะเร็งระยะสุดท้าย รักษาไม่ได้และกำลังจะเสียชีวิต หากท่านมีชีวิตต่อไปอีกไม่นานจากนั้น งานวิจัยของท่านจะได้รับรางวัลโนเบลสาขาการแพทย์ ท่านไม่ได้ให้คุณค่าและความหมายต่องานวิจัยของท่าน แต่ท่านให้ความสำคัญอย่งยิ่งกับการบรรยายให้นักศึกษาแพทย์ ในท้ายสุดของการบรรยาย เหมือนเป็นความปราถนาของท่านศาสตราจารย์พีบอดี ที่ฝากไว้ให้คนรุ่นหลัง “One of the essential qualities of the clinician is interest in humanity, for the secret of the care of the patient is in caring for the patient.” เป็นเหมือนสุภาษิต คำสอนที่เล่าต่อๆกันมาจนถึงปัจจุบัน สมเด็จพระบรมราชชนกฯ ทรงแปล “the secret of the care of the patient is in caring for the patient.” ว่า “ความลับของการรักษาคนไข้ นั้นคือความรักคนไข้” หากเราอ่านเฉพาะส่วน อาจเข้าใจผิดไปว่า ความลับของการรักษาคนไข้นั้นจะกลายเป็นความลับที่ต้องปกปิด (Confidentiality) มากกว่าความลับของ “การรักษาพยาบาลคนไข้” ซึ่งพระทรงแปล ชื่อบทความดังกล่าวไว้ การเข้าถึงและเข้าใจความหมายของความรักคนไข้นั้น ทำให้แพทย์เอาใจใส่คนไข้ มีความจริงตั้งใจดูแลอย่างเต็มความรู้ ความสามารถ มีความรู้สึก มีความเห็นอก เห็นใจ รู้จัก ใจเขา ใจเรา และ มีความสามารถในการเอาใจเขา มาใส่ใจเราได้

๓.๖ “ท่านถือตัวท่านว่าเป็นศิษย์มีครู”

ในการเรียนรู้ และรักษา จำเป็นอย่างยิ่ง ที่ต้องมี ครู ผู้ชี้แนะสั่งสอน ทั้งนี้ ครูนั้น ไม่เฉพาะครูผู้สอนเรา ครูผู้ให้ความรู้ แรงบันดาลใจ แม้ไม่ได้ สอนเราโดยตรง เรารู้อยู่แก่ใจว่า เราไม่มีสามารถเช่นนี้ถ้าหากไม่มีครู ครูนี้รวมถึงสถาบันที่อบรมสั่งสอนเรามาก อาจมีความต่างกันในแต่ละสถาบัน เพราะวัฒนธรรมองค์กร และวัฒนธรรมการรักษาพยาบาลคนไข้ต่างกันไปในแต่ละสถาบัน ถ้ารู้จักแยกแยะ ก็รับรู้ว่า วัฒนธรรมบางอย่างต้องปรับปรุง แก้ไข เปลี่ยนแปลง เพื่อให้มีความรักคนไข้มากขึ้น ครูที่สำคัญที่สุดที่ถูกลืม อาจเพราะ คำสอนนี้ ไม่ใคร่จักมีคนนำมาสอนหรือบอกต่อ นั้นคือ คนไข้คือครู (the patient as teacher) เราต้องเรียนรู้จากคนไข้ คนไข้ที่มาหาเรา มาให้เรารักษา และให้เราได้เรียนรู้ ถือว่าเป็นครูคนสำคัญของเรา ถ้าเราระลึกถึง บทบาท หน้าที่ รู้เขา รู้เรา ใจเขา ใจเรา มีความจริงตั้งใจ มีความรักคนไข้ เคารพศักดิ์ศรีและคุณค่าความเป็นมนุษย์ของคนไข้ คนไข้คือครูของเรา เราเป็นศิษย์มีครู ข่าวร้าย อย่างไรก็ไม่ร้าย

นพ. นพดล โสภารัตนาไพศาล

คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล