วันปีใหม่ไทยนี้ ผมมีโอกาสได้เรียนรู้ "เครื่องมือ 5 ชิ้นของแพทย์ที่ดี" จากพี่หมอสุรัตน์ ผู้มีพระคุณในการช่วยเหลือดร.ป๊อปตอนป่วยเป็นโรคหลอดเลือดสมอง อ่านด้วยรอยยิ้มกับบทความของพี่หมอสุรัตน์ได้ที่นี่...

เครื่องมือ 5 ชิ้นสำหรับแพทย์จบใหม่ : ในการวินิจฉัยผู้ป่วย (Patient diagnosis)
...............................................................................................

เดือนเมษายนของทุกๆปีนักเรียนมหาวิทยาลัยสายวิชาชีพหลายสาขาต่างเปลี่ยนสถานะตัวเองจากการเป็นนักศึกษามาเป็นผู้ประกอบวิชาชีพต่างๆกัน " แพทย์ "ก็เป็นหนึ่งในสายวิชาชีพสาขาสุขภาพที่ต้องมารับบทบาทหน้าที่คนทำงานที่เป็นส่วนหนึ่งของสังคมร่วมกับวิชาชีพอื่นๆเช่นพยาบาลหรือเภสัชกร

1.เครื่องมือชิ้นที่หนึ่ง "ซักประวัติ : History taking "
................................................................................

ปีนี้ผมจบและทำงานมาเป็นระยะเวลา19ปีก็ถือว่านานพอประมาณระดับหนึ่ง"แพทย์จบใหม่"ปีนี้อายุอานามน่าจะประมาณรุ่นหลานๆได้แล้ว ผมจำได้ว่าตอนเรียนแพทย์ปี3ที่พวกเราจะได้ใส่เสื้อกาว์นกันเป็นครั้งแรกในชีวิต มีวิชาหนึ่งที่เป็นวิชาของการนำพาไปสู่การเรียนแบบแพทย์จริงๆและต้องไปเรียนบนโรงพยาบาลเรียนกับผู้ป่วยจริงๆคือ วิชา " Introduction to clinical medicine " วิชานี้จะสอนให้เราที่จะเป็นแพทย์ในอนาคต ต้องรู้จักเครื่องมือต่างๆที่สำคัญที่จะช่วยให้เราสามารถวินิจฉัยภาวะความเจ็บป่วยของคนไข้ได้อย่างถูกทางเครื่องมือชิ้นแรกที่ผมได้เรียนรู้คือ"การซักประวัติผู้ป่วย: History taking" การเขียนรายงานทางการแพทย์ตอนเป็นนิสิตหรือนักศึกษาแพทย์ การซักประวัติคนไข้จะเป็นส่วนแรกของการเขียนรายงาน ตั้งแต่การซักประวัติส่วนสำคัญที่นำพาคนไข้มาโรงพยาบาล(Chief complaint) ประวัติปัจจุบัน(Present illness) และประวัติอดีตของคนไข้(Past history) และประวัติครอบครัว(Family history) ในกรณีสงสัยโรคทางพันธุกรรมซึ่งถ้าเราซักประวัติและใส่ใจกับสิ่งที่ผู้ป่วยบอกเล่า พยายามสืบค้นถึงสาเหตุที่ทำให้คนไข้มาโรงพยาบาลอาจจะทำให้เราไม่หลงทิศหลงทางที่วินิจฉัยและให้การรักษาผู้ป่วยได้ถูกทาง

ตัวอย่าง : ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดศีรษะอาจจะต้องซักประวัติต่อไปว่าสาเหตุเพราะอะไร"นอนไม่หลับ"หรือเพราะมี"ความเครียด"หรือไม่จนทำให้นอนไม่หลับ ก็จะทำให้แพทย์สามารถรักษาโรคที่ต้นเหตุคือการจัดการความเครียดทางจิตวิทยาแก่ผู้ป่วยไม่ใช่แค่ให้ยาแก้ปวดศีรษะเพียงเดียว หรือคนไข้ที่มาด้วยอาการบาดเจ็บที่แขนขาฟกช้ำเพราะล้มลงอาจจะต้องซักประวัติเพิ่มเติมต่อไปว่าล้มเพราะอะไรเวียนศีรษะหรือว่าเพราะมีการอ่อนแรงของแขนขาทำให้ล้มลงเราจะได้สืบค้นหาและรักษาต้นเหตุของอาการได้อย่างครบถ้วนถูกต้องซึ่งอาจจะเป็นโรคทางหูหรือโรคทางสมองเส้นเลือดตีบก็ได้มากกว่าการให้ยาแก้ปวดกล้ามเนื้ออักเสบเพราะล้มลงอย่างเดียว

การซักประวัตินั้นนอกจะได้ข้อมูลความเจ็บป่วยแล้วการที่แพทย์พูดคุยกับผู้ป่วยอาจจะถามว่าบ้านอยู่ไหน ใครพามาโรงพยาบาล ทานข้าวหรือยัง ก็เป็นจุดเริ่มต้นของการสร้างความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย(Doctor-patient relationship)อีกด้วย

จะเห็นว่า"การซักประวัติ" แพทย์ใช้"ปากพูดกับหูฟัง" นับว่าเป็นเครื่องมือชิ้นแรกและชิ้นสำคัญชิ้นหนึ่งที่แพทย์จบใหม่ทุกคนจะมองข้ามหรือละเลยไม่ได้เลย
.
.
2.เครื่องมือชิ้นที่สอง"ตรวจร่างกาย : Physical examination "
.....................................................................................

การตรวจร่างกายผู้ป่วย การตรวจร่างกาย"แพทย์"เป็นวิชาชีพเดียวทึ่คนไข้ให้ความไว้วางใจในการตรวจและสัมผัสร่างกายมากที่สุดเมื่อเจ็บป่วย เราสามารถตรวจตั้งแต่จับศีรษะ หรือตรวจในส่วนเฉพาะ การให้เกียรติและเป็นที่ไว้วางใจจะช่วยทำให้แพทย์ตรวจร่างกายผู้ป่วยได้อย่างละเอียดการตรวจร่างกายนั้นเมื่อผ่านการซักประวัติแล้ว ก็จะนำพาไปสู่การตรวจร่างกายในส่วนระบบอวัยวะสำคัญที่อาจจะเกี่ยวข้องกับความเจ็บป่วยครั้งนี้มี การตรวจร่างกายควรตรวจหาpositive finding และnegative finding และตรวจระบบอื่นๆที่เกี่ยวข้องอย่างเหมาะสมต่อไป

คนไข้มาด้วยอาการปวดท้องเราอาจจะตรวจระบบทางเดินอาหาร(gastrointestinal system) อย่างละเอียดแต่ก็อย่าลืมตรวจระบบอื่นด้วยเช่น Genitourinary system (อวัยวะที่เกี่ยวข้องกับระบบอวัยวะสืบพันธุ์และการขับถ่าย)

หลักการตรวจร่างกาย4ข้อที่จะช่วยให้แพทย์ทราบรายละเอียดของการเจ็บป่วยของผู้ป่วยคือ "ดู คลำ เคาะ ฟัง"
ดู : ตัวอย่างเช่นดูสภาพตั้งแต่การเดินเข้ามาพบแพทย์ ดูสีหน้า ท่าทางการเดิน เปิดเปลือกตาดูว่ามีลักษณะซีดของเปลือกตาหรือตาขาวมีสีผิดปกติเป็นสีเหลืองหรือไม่ นอกจากดูด้วยตาแล้วอาจจะใช้จมูกดมกลิ่นด้วยได้บางครั้งกลิ่นของแผลที่เป็นอักเสบก็พอจะบอกได้ว่าเป็นการติดเชื้อแบบไหนเช่นกลิ่นAnarobic bacterial infection กลิ่นค่อนข้างจะเหม็นมาก

คลำ: ตัวอย่างการคลำที่อาจจะยากสักนิดเช่นการคลำต่อมน้ำเหลืองที่คอควรคลำแบบใช้มือเข้ารวบบริเวณกล้ามเนื้อคอเพื่อให้ได้ความรู้สึกว่ามีก้อนโตขนาดเท่าไหรไม่ใช่แค่เอาปลายนิ้วแตะๆ การคลำและขยับกระดูกกรามบนในคนไข้ที่สงสัยกระดูกใบหน้าแตกหัก การตรวจกำลังของกล้ามเนื้อแขนขา

เคาะ: เช่นการใช้ปลายนิ้วเคาะที่ทรวงอกดูความทึบโปร่งของปอดหรือเคาะท้องดูความทึบโปร่งของช่องท้องเพื่อจะได้ทราบว่ามีลมหรือมีน้ำในอวัยวะนั้นๆหรือไม่

ฟัง : การใช้หูของแพทย์เองฟังเสียงโดยตรงเช่นการฟังเสียงของผู้ป่วยพูดว่าเสียงแหบหรือไม่ การฟังเสียงลมหายใจว่ามีลักษณะการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนหรือไม่ และตลอดจนการใช้เครื่องมือประจำตัวแพทย์คือstethoscope เพื่อฟังเสียงหัวใจปอดหรือเสียงการทำงานของลำไส้ในช่องท้อง คนไข้บางคนมาบอกว่าจุกแน่นที่คอ ถ้าไม่ได้ฟังปอดอาจจะไปนึกถึงกลุ่มโรคกรดไหลย้อนแต่ถ้าฟังปอดดูด้วยอาจจะพบว่ามีเสียงวี๊ดๆเป็นโรคทางหอบหืดก็ได้

ฉะนั้นเครื่องมือสำคัญที่สุดในการตรวจร่างกายคือ "มือสองข้าง ตา จมูกและหู"ของแพทย์ผู้ตรวจนั่นเอง
.
.
3.เครื่องมือชิ้นที่สาม"การประมวลความคิดวินิจฉัยแยกโรค : Differential Diagnosis "
...............................................................................................

ในขั้นนี้เครื่องมือชิ้นที่สามคือ"สมอง" ทำหน้าที่ประมวลผลที่ได้จากใช้เครื่องมือสองชิ้นแรกค้นหาข้อมูลจากผู้ป่วยอาจจะไม่จำเป็นต้องส่งตรวจเลือดหรือเอ็กเรย์อะไรเพิ่มเติมก็ได้ก็สามารถที่จะใช้เครื่องมือชิ้นที่สามได้เลย
สมองที่ผ่านการคิดเชิงระบบ(system thinking)จะช่วยทำให้มองเห็นภาพที่มีความเชื่อมโยงกันของสิ่งสำคัญที่ได้มาทั้งข้อมูลและสิ่งที่ตรวจเจอ(pertinent positive subjective & objective data) และสิ่งที่เป็นข้อมูลที่ไม่เกี่ยวข้องหรือตรวจไม่พบ(pertinent negative subjective & objective data) ทำให้สามารถนึกถึงโรคหรือภาวะเจ็บป่วยว่าน่าจะเป็นปัญหาของระบบอวัยวะใดของร่างกายหรือหลายระบบก็ได้เพราะบางความเจ็บป่วยบางโรคอาจเป็นอาการแสดงทางหลายๆระบบของร่างกายก็ได้

Differential diagnosis หรือการวินิจฉัยแยกโรคเป็นหลักการหนึ่งที่แพทย์ต้องพยายามใช้สมองประมวลความคิดว่าผู้ป่วยนี้จะเป็นโรคหรือภาวะที่ผิดปกติอะไรได้บ้าง

สมองที่ดีนั้นจะต้องผ่านการเรียนรู้อยู่สม่ำเสมอ เรียนรู้การเปลี่ยนแปลงความก้าวหน้าทางการแพทย์อย่างสม่ำเสมอเพื่อให้สามารถนึกถึงโรคหรือภาวะความเจ็บป่วยใหม่ๆที่เกิดขึ้นได้(emerging disease) แพทย์อาวุโสจึงกล่าวไว้ว่า" การเรียนรู้ของแพทย์นั้นไม่มีวันจบสิ้นไม่ใช่ว่าจบ6ปีหรือจบเฉพาะทาง3-5ปีแล้วจะรู้ทุกอย่าง การเรียนของแพทย์นั้น เป็นการเรียนตลอดชีวิต"

โรคบางโรคอาจจะมาพบมาเจอตอนทำงานไปแล้ว10ปีก็เป็นไปได้เราจึงต้องศึกษาเรียนรู้กันใหม่ตลอดเวลา
"สมอง" ที่ลับเลื่อยคมตลอดเวลาจึงเป็นเครื่องมือชิ้นที่สามที่จะใช้ในการวินิจฉัยผู้ป่วย
.
.
4.เครื่องมือชิ้นที่สี่"ให้คำอธิบายและข้อมูล : Description & Information "
...............................................................................................

เมื่อแพทย์พอที่จะทราบว่าผู้ป่วยที่มาหาเรานั้นน่าจะป่วยเป็นโรคหรือภาวะอะไรแล้ว ก่อนที่แค่เขียนใบสั่งยาและให้คนไข้ออกจากห้องตรวจไปรับยานั้น สิ่งที่สำคัญอีกประการหนึ่ง คือการที่แพทย์ได้ให้คำอธิบายเกี่ยวกับโรคหรือภาวะเจ็บป่วยให้ผู้ป่วยหรือญาติทราบถึงแม้ว่าบางครั้งจะใช้เวลาไม่นานหรือบางครั้งนานก็ควรที่จะทำทุกครั้ง โรคบางโรคแค่แพทย์บอกว่าไม่ใช่โรคร้ายแรงอะไรมากไม่เป็นไรมาก แค่ประโยคสั้นๆเหล่านี้ก็เป็นยาที่รักษาผู้ป่วยให้อาการทุเลาไปกว่าครึ่งแล้ว บางคนไม่จำเป็นต้องใช้ยารักษาสะด้วยซ้ำ นอกจากนี้การเขียนหรือใช้ภาพประกอบอาจจะช่วยทำให้การอธิบายและข้อมูลชัดเจนและเข้าใจมากขึ้น

ผู้ป่วยบางคนอาจจะพกพาความกังวลใจกลับไปบ้านเพราะไม่ทราบว่าตนเองป่วยเป็นอะไรหลังจากที่ได้พบแพทย์อาจจะกังวลมากขึ้นไปหาหมออีกหลายๆหมอ(Doctor-shopping around)เพื่ออยากจะทราบว่าตนเองป่วยเป็นอะไร กลับกลายเป็นว่าเสียเวลาเสียค่าใช้จ่ายมากขึ้น

เคยเจอคนไข้ที่กังวลมาตลอดว่ากลัวจะเป็นมะเร็งเพราะรู้สึกกลืนแล้วมีอะไรขวางๆในลำคอ แต่ก็ทานอาหารได้ตามปกติน้ำหนักไม่ลดไม่มีกลืนเจ็บ เมื่อตรวจร่างกายดูในช่องคอแล้วไม่พบอะไรที่ผิดปกติหรือเป็นก้อนเนื้อและอธิบายว่าไม่มีอะไรรุนแรงอาจจะเป็นอาการของโรคกรดไหลย้อนไม่น่าจะเกี่ยวกับมะเร็ง แค่นี้ผู้ป่วยก็บอกว่าโล่งใจหายแล้วตั้งแต่ยังไม่ได้เอายาไปทานเลย

"คำอธิบายและข้อมูล" เปรียบเสมือนยารักษาโรคขนานหนึ่งที่ผู้ป่วยอยากได้รับมากกว่ายาที่ได้กลับไปทานและมีสรรพคุณในการรักษาอย่างดีซึ่งแพทย์ทุกคนควรที่จะให้แก่ผู้ป่วยและญาติในทุกครั้ง

"การพูดคุย"กับผู้ป่วยจาก"ปาก"ของตัวแพทย์เองจึงเป็นเครื่องมือที่สำคัญในขั้นตอนนี้

.
.
5.เครื่องมือชิ้นที่ห้า "เห็นอกเห็นใจและเข้าใจ : Sympathy& Empathy"
..........................................................................

หลายครั้งที่แพทย์เองและตัวผู้ป่วยเองที่ต่างสื่อสารกันไม่เข้าใจบางครั้งเกิดปัญหาอย่างไรก็ตามถ้าแพทย์ให้ความใส่ใจในเรื่องที่ผู้ป่วยเจ็บป่วยและต้องมาพบแพทย์"ให้ความเห็นอกเห็นใจ"ผู้ป่วยปัญหาความไม่เข้าใจกันก็จะไม่เกิดขึ้น
บางครั้งผู้ป่วยที่มาไม่ตรงนัดเลยเวลานัดทำให้ขาดยาแล้วไม่สามารถรักษาได้ผลตามที่แพทย์คาดหวัง"แพทย์"บางคนอาจจะรู้สึกไม่พอใจต่อว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้มาตามนัด แต่ถ้าถามสาเหตุก่อนว่าทำไมคนไข้ไม่มาตามนัดเพราะอะไรอาจเป็นเพราะไม่มีใครพามา ต้องรอให้ลูกชายว่างจากการกรีดยางตอนเช้ามืดก่อนไม่สามารถมาตอนเช้าได้ตามนัด ต้องมาช่วงสายๆแทน หรือ คนไข้บางคนที่ผมเคยตรวจผมเคยถามว่ามาโรงพยาบาลอย่างไร ม๊ะตอบว่า"นั่งเรือโดยสารมาแล้วมาลงที่ท่าเรือ นั่งรถรับจ้างจากท่าเรือมาถนนใหญ่ และจากถนนใหญ่จึงจะนั่งรถโดยสารปกติเข้ามาในเมือง" ผมถามว่าเสียค่าเรือค่ารถเท่าไหร ใช้เวลาเดินนานไหม.... "ไปกลับก็ประมาณ200กว่าบาท ใช้เวลามาประมาณเกือบสองชั่วโมง" ม๊ะตอบผม ความยากลำบากมันมีมากกว่าที่แพทย์คนหนึ่งตรวจคนไข้ใช้เวลาไม่แค่ถึง10นาทีสะด้วยซ้ำ คนไข้บางคนมารอตั้งแต่เช้ามืดหวังจะมารอพบแพทย์แต่เช้า แต่บางครั้งก็พบว่ากว่าจะได้พบแพทย์ก็เก้าโมงกว่า ตรวจเสร็จรอรับยาคงจะเลยเที่ยงเลยบ่ายไปแล้วถ้าคนไข้เยอะคิวเยอะ

อาจจะฟังดูเหมือนยากเช่นกันสำหรับแพทย์ที่งานยุ่งๆแต่ผมคิดว่าเราทุกคนสามารถจัดการตัวเองได้เมื่อความรับผิดชอบอยู่ในมือเรา ผมเองก็เคย โดนคนไข้หรือญาติไม่เข้าใจเคย โดนคนไข้ต่อว่า ผมกลับมานั่งทบทวนสิ่งนั้นและจะพยายามไม่ให้เกิดความไม่เข้าใจระหว่างตัวเราที่เป็น"แพทย์"กับ"ผู้ป่วยหรือญาติ"อีก

ถ้าเราเห็นอกเห็นใจผู้ป่วยด้วยผมว่าทางผู้ป่วยและญาติก็จะเข้าใจและเห็นอกเห็นใจแพทย์ซึ่งกันและกันด้วย
"ใจ"จึงเป็นเครื่องมือชิ้นที่ห้าในการวินิจฉัยผู้ป่วยที่แพทย์จบใหม่ทุกคนพึงใช้"ความเห็นอกเห็นใจและเข้าใจ"ในการทำงานตอนตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยทุกครั้ง
.
.
.

เครื่องมือทั้ง 5 ชิ้นนี้ไม่ใช่เครื่องมือที่สร้างขึ้นมาใหม่หรืออาศัยเทคโนโลยีขั้นสูงอะไรแต่เป็นเครื่องมือที่มีอยู่แล้วในร่างกายของ"แพทย์"การสื่อสารทั้งกายวาจาและใจระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยเพื่อสร้างความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย(Doctor-Patient relationship)และเป็นการวินิจฉัยผู้ป่วย(Patient diagnosis) ไม่ใช่แค่การวินิจฉัยโรคเท่านั้น(Disease diagnosis) ที่ทั้ง"แพทย์จบใหม่" หรือ"แพทย์จบนาน" อย่างผมพึงต้องใช้อยู่ตลอดเวลาที่ทำงานวิชาชีพนี้อยู่เช่นกัน
.
ยินดีครับแชร์ได้ครับ ป๊อป
นพ.สุรัตน์ ตันติทวีวรกุล
12 เมษายน 2557

ขอขอบพระคุณพี่หมอสุรัตน์มากๆครับผม