การเตรียมการตรวจเอกซเรย์หลอดเลือดฉุกเฉินสำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด

การศึกษาเปรียบเทียบการเตรียมการตรวจเอกซเรย์หลอดเลือดฉุกเฉินสำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด : แนวทาง รพ.ศิริราช

Comparative of new guideline of Emergency Angiogram setting for Stroke : Siriraj protocol

วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์ วท.บ.รังสีเทคนิค

วาทิต คุ้มฉายา วท.บ.รังสีเทคนิค

ไพรัตน์ มุณี วท.บ.รังสีเทคนิค

ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

 

วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์, วาทิต คุ้มฉายาและไพรัตน์ มุณี. การศึกษาเปรียบเทียบการเตรียมการตรวจเอกซเรย์หลอดเลือดฉุกเฉิน สำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด : แนวทาง รพ.ศิริราช. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2556; 7 (1): 1-6

บทนำ

การเตรียมการตรวจเอกซเรย์หลอดเลือดฉุกเฉินสำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเป็นขั้นตอนที่จำเป็นหลังจากที่ผู้ป่วยได้รับการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง (CT brain) หรือการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์การทำงานของสมอง ( CT Perfusion) จากนั้นจะทำการตัดสินใจส่งตรวจเอกซเรย์หลอดเลือดเพื่อยืนยันหรือทำการรักษาด้วยการใส่สายสวนหลอดเลือดเพื่อลากดึงก้อนเลือดออกมา เพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วย ขั้นตอนที่สำคัญคือการเตรียมการของการตรวจเอกซเรย์หลอดเลือดที่จะต้องมีการจัดเตรียมพื้นที่และความพร้อมของทีมงาน ซึ่งหน่วยรังสีวิทยาหลอดเลือด สาขาวิชารังสีวินิจฉัย ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ได้กำหนดเกณฑ์ Acute Stroke ให้อยู่ใน Emergency Level 1 นั่นคือมีความสำคัญในลำดับแรกที่จะต้องทำการตรวจวินิจฉัยและ/หรือรักษาด้วยวิธีการทางรังสีร่วมรักษาอย่างเร่งด่วน เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้จะต้องรักษาภายใน 6 ชม. หลังเกิดอาการ ในขณะที่ผู้ป่วยมักจะมาถึงโรงพยาบาลหลังเกิดอาการโดยไม่ทราบเวลาเกิดอาการ ทำให้ไม่สามารถประเมินระยะเวลา 6 ชม. แท้จริงได้ และหากผู้ป่วยเสียเวลากับการจราจร และเวลาในขั้นตอนการรับผู้ป่วยที่แผนกฉุกเฉิน และการเคลื่อนย้ายเพื่อไปรับการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ดังนั้นเพื่อให้เกิดการดูแลอย่างทันท่วงทีกับอาการผู้ป่วย จึงได้มีการปรับแนวทางการเตรียมการเอกซเรย์หลอดเลือดมาแล้วครั้งหนึ่งในปี 2554 (แบบที่ 1) โดยพิจารณากรอบการบริการ ได้แก่การประเมินว่าเป็น stroke แล้วทำการส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์จากแผนกฉุกเฉินภายใน 30 นาที มาที่ วินิจฉัยเพื่อบ่งชี้การรักษาภายใน 30 นาที หากตัดสินใจทำการเอกซเรย์หลอดเลือดให้ส่งภายใน 20 นาที จึงมีเวลารวมของกระบวนการตามแนวทางปฏิบัติที่ 1 ประมาณ 80 นาทีก่อนการตรวจเอกซเรย์หลอดเลือด

อย่างไรก็ตามพบว่ามีความล่าช้าในผู้ป่วยบางราย จึงได้มีการประชุมร่วมกันและกำหนด Time to door ให้สั้นที่สุด เนื่องจากมีอุบัติการณ์ที่ทำให้ผู้ป่วยมาถึงห้องตรวจล่าช้าส่งผลเสียต่อผู้ป่วยรายนั้น ทำให้ผลการรักษาโดยรวมไม่ดีเท่าที่ควร จึงทำให้ทีมผู้ทำการศึกษาต้องมาปรับ flow of emergency angiogram setting for stroke ให้รวดเร็วขึ้น โดยมีกรอบแนวคิดดังนี้ ลดเวลาในการประเมินว่าเป็น stroke ลดเวลาส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ลดเวลาวินิจฉัยเพื่อบ่งชี้การรักษา ลดเวลาในการเตรียมห้องเอกซเรย์หลอดเลือดเพื่อให้เวลารวมของกระบวนการตามแนวทางปฏิบัติที่ลดลง ตามแบบที่ 2 ซึ่งจะต้องทำการประเมินความเป็นไปได้ของการบรรลุเป้าหมายของการบริการที่เป็นการช่วยเหลือชีวิตผู้ป่วยไว้ให้ได้นี้ ผู้วิจัยได้วิเคราะห์แนวทางการรับผู้ป่วย Stroke แบบที่ 1 ทั้ง 4 ขั้นตอนและรายละเอียดดังนี้

ในผู้ป่วย stroke แนวทางการจัดการแตกต่างกันขึ้นกับระยะเวลา ที่ผู้ป่วยเกิดภาวะ stroke โดยอาศัยการซักประวัติ การตรวจร่างกายทั่วไปและการตรวจทางระบบประสาท คือ ผู้ป่วยบางรายที่ทราบเวลาแน่นอน (onset stroke) บางรายรู้เมื่อตื่นนอน (wakening stroke) อาจจะมีแนวทางการตรวจวินิจฉัยและการรักษาแตกต่างกันกับผู้ป่วยที่ไม่ทราบเวลาขณะเกิดภาวะ stroke ดังนั้นในขั้นตอนแรกจึงกำหนดเวลาประมาณการไว้ที่

1. Stroke setting for wakening /onset stroke criteria decision

2. If Onset Stroke sent to imaging center OPD/G for CT /CTP Brain

สำหรับผู้ป่วยกลุ่ม onset ที่ทราบเวลาชัดเจนจะต้องส่งตรวจทางทางระบบประสาท และการทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง (CT scan) วินิจฉัยและประเมินว่าลักษณะเนื้อสมองและการทำงานของระบบประสาท มีความผิดปกติ มากน้อย ต่างกันจะเป็นเกณฑ์ที่ช่วยให้สามารถเลือกวิธีการรักษาโดยหัตถการ thrombectomy, การให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดแดง หรือแค่สังเกตอาการ (to treat /no treat) ในบางรายหากสงสัยว่าอาจเป็นอย่างอื่น แพทย์ที่ตรวจอาจให้ตรวจสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ซึ่งจะช่วยแยกโรคหลอดเลือดสมองตีบ และโรคหลอดเลือดสมองแตก ออกจากกันได้ ซึ่งการรักษาจะมีกระบวนการที่แตกต่างกัน อย่างไรก็ตามเวลาในการจัดการ Onset Stroke ตั้งแต่มาถึงโรงพยาบาลจนตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เสร็จสิ้นจะต้องไม่ 1 ชั่วโมง

3. stroke decision to treat then move to DSA3 72/2 and start GA

รังสีแพทย์วินิจฉัยและประเมินว่าเหมาะสมที่จะทำหัตถการ คือ การให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดแดง Intraarterial thrombolysis หรือ การดึงเอาลิ่มเลือดออกจากหลอดเลือดแดงโดยตรง Mechanical thrombectomy/ Angioplasty/ stenting) ต่อให้ทำการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปที่ห้องตรวจbipland DSA (DSA3) ตึก 72 ปีชั้น 2 ทันที

4. Patient arrive to DSA suite

ฝ่ายเคลื่อนย้ายนำส่งผู้ป่วยมาถึงที่ห้องตรวจ DSA3 ตึก 72 ปีชั้น2 เพื่อทำการรักษาภายใน 20 นาที

ดังนั้นเวลารวมที่ใช้ในการประเมินและเตรียมการตรวจเอกซเรย์หลอดเลือดจึงอยู่ที่ 80 นาที

แนวทางการรับผู้ป่วย Stroke แบบที่ 2 ได้ปรับแต่งกระบวนการโดยรวมขั้นตอนที่1 และขั้นตอนที่2 ให้ใช้เวลาอยู่ที่ 15-30 นาที

1. Stroke setting and Onset Stroke sent to imaging center OPD/G for CT /CTP Brain

ขณะส่งตรวจทางทางระบบประสาท ด้วยวีธีการทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) วินิจฉัยและประเมิน (to treat /no treat) หรือ ตรวจสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) จะเตรียมความพร้อมของทีม Intervention ไว้ เมื่อผลตรวจวินิจฉัยและประเมินว่าต้องทำหัตถการต่อ จะไม่ต้องเสียเวลาในการเตรียมความพร้อมและสามารถรับผู้ป่วยจากห้องตรวจ CT ได้ทันที

2. Stroke decision to treat move to DSA suite and start GA

เมื่อวินิจฉัยและประเมินว่าต้องทำหัตถการต่อ Flow of Stroke แบบใหม่ลดขั้นตอนในการต้องเคลื่อนย้ายผู้ป่วยกลับหอผู้ป่วย โดยทำการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยจากห้องตรวจ CT ไปที่ห้องตรวจ DSA3 ตึก 72 ปีชั้น2 ทันที่ 3. Patient arrive to DSA suite ฝ่ายเคลื่อนย้ายนำผู้ป่วยมาถึงที่ห้องตรวจ DSA3 ตึก 72 ปีชั้น2 ใช้เวลาไม่เกิน 10 นาที

วัสดุและวิธีการ

เก็บรวบรวมข้อมูล ได้แก่ Time to door ตั้งแต่ ปี ม.ค. 2554 ถึง ส.ค. 2555 ณ ร.พ. ศิริราช เปรียบเทียบระหว่างการเตรียมหัตถการแบบที่ 1 ระหว่าง ม.ค.-ต.ค.54 (Ante Flow) กับการเตรียมหัตถการแบบที่ 2 ระหว่าง พ.ย.54-ส.ค.55 (Post Flow)

ผลการวิเคราะห์

จากการรวบรวมข้อมูล ได้ผลการวิเคราะห์ตามตารางที่ 1-2 และ กราฟที่ 1-2

สรุปผลการศึกษา

เมื่อได้ทำการปรับ Flow of Stroke แบบใหม่ พบว่ามีความรวดเร็วกว่าโดยพบว่า Time to door มากสุดอยู่ในช่วงเวลา 15 - 30 min คิดเป็น 40.91 % ของจำนวนผู้ป่วย Time to door Max=1.30 ชม. และ Min =15 นาที แต่ Flow of Stroke แบบเก่า Time to door มากสุดอยู่ที่ 1 ชม.ขึ้นไป คิดเป็น 35.71%ของจำนวนผู้ป่วย ซึ่งถือว่าล่าช้า Time to door Max =2 ชม. และ Min =10 นาที ถึงแม้ Flow of Stroke แบบใหม่ จะมีความรวดเร็ว แต่ยังพบว่า Time to door Max ยังล่าช้าถึง 1.30 ชม.

อภิปราย ถึงแม้ Flow of Stroke แบบใหม่ จะมีความรวดเร็วขึ้น แต่ยังพบว่า Time to door Max ยังล่าช้าถึง1.30 ชม.ซึ่งอาจมีสาเหตุจากการเชื่อมต่อข้อมูลสารสนเทศ การติดต่อสื่อสารระหว่างหน่วยงาน รวมไปถึงการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย ซึ่งทำให้ต้องมีการตรวจทานระบบ ปรับปรุง และพัฒนาต่อไป เพื่อประโยชน์ของผู้ป่วยเป็นสำคัญ

บรรณานุกรม

1. ตองอ่อน น้อยวัฒน์, จุฑา ศรีเอี่ยม, คง บุญคุ้ม, สมจิตร จอมแก้ว และเอนก สุวรรณบัณฑิต. การจัดการผู้ป่วยฉุกเฉินทางรังสีร่วมรักษาของโรงพยาบาลศิริราชในปี 2551, วารสารรังสีเทคนิคแลพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2552: 3(1); 34-38
2. ตองอ่อน น้อยวัฒน์, วาทิต คุ้มฉายา, เสาวนีย์ หอมสุด, วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์, เอนก สุวรรณบัณฑิต.โรคสมองขาดเลือด. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2552; 3(2): 90-101
3. วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์, วาทิต คุ้มฉายา. แนวทางปฏิบัติในการเตรียมหัตถการทางรังสีวิทยาหลอดเลือด: การเปรียบเทียบเชิงระบบการจัดการ. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2553; 4 (1): 34-39

[Pojana Yeamnaiyana Ed.D.]

ขอบคุณบันทึกที่ดีมีประโยชน์มากนะคะ