My Palliative Care (3)

Advance Directive คือ การแสดงเจตนา หรือเอกสารแสดงเจตนาที่ทำไว้ล่วงหน้า เช่น การทำพินัยกรรมชีวิต (Living Will) หรือเรียกอีกชื่อหนึ่งว่า หนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตน หรือ เพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย ตามกฏหมายในปัจจุบัน อ้างอิงตามที่มาตรา ๑๒ แห่งราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ บัญญัติให้บุคคลมีสิทธิในการทำหนังสือแสดงเจตนานี้ โดยให้คำจำกัดความสำคัญดังต่อไปนี้   

 “หนังสือแสดงเจตนา” หมายความว่า หนังสือซึ่งบุคคลแสดงเจตนาไว้ล่วงหน้าว่าไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณาสุขที่เป็นไปเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตน หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย

“บริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิต หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย”หมายความว่า วิธีการที่ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมนำมาใช้กับผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาเพื่อประสงค์จะยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตออกไป โดยไม่ทำให้ผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาพ้นจากความตายหรือยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย ทั้งนี้ ผู้ทำหนังสือแสดงเจตนายังคงได้รับการดูแลรักษาแบบประคับประคอง

“วาระสุดท้ายของชีวิต”หมายความว่า ภาวะของผู้ทำหนังสือเจตนาอันเกิดจากการบาดเจ็บหรือโรคที่ไม่อาจรักษาให้หายได้ และผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมผู้รับผิดชอบการรักษาได้วินิจฉัยจากการพยากรณ์โรคตามมาตรฐานการแพทย์ว่า ภาวะนั้นนำไปสู่การตายอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ในระยะเวลาอันใกล้จะถึง และให้หมายความรวมถึงภาวะการที่มีการสูญเสียหน้าที่อย่างถาวรของเปลือกสมองใหญ่ที่ทำให้ขาดความสามารถในการรับรู้และติดต่อสื่อสารอย่างถาวร โดยปราศจากพฤติกรรมการตอบสนองใดๆ ที่แสดงถึงการรับรู้ได้ จะมีเพียงปฏิกิริยาตอบสนองแบบอัตโนมัติเท่านั้น

“การทรมานจากความเจ็บป่วย”หมายความว่า ความทุกข์ทรมานทางกายหรือทางจิตใจของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาอันเกิดจากการบาดเจ็บหรือจากโรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายได้

“ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุข”หมายความว่า ผู้ประกอบวิชาชีพตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล

“ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม”หมายความว่า ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมตามกฎหมายว่าด้วยวิชาชีพเวชกรรม

 

ทั้งนี้การทำหนังสือแสดงเจตนานี้จะต้องมีความชัดเจนเพียงพอที่จะดำเนินการตามความประสงค์ของผู้ทำหนังสือดังกล่าวได้ โดยมีข้อมูลเป็นแนวทางในการทำหนังสือ ดังต่อไปนี้

(๑) รายการที่แสดงข้อมูลของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาโดยระบุชื่อ นามสกุล อายุ หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน และที่อยู่หรือหมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้

(๒) วัน เดือน ปี ที่ทำหนังสือแสดงเจตนา

(๓) ชื่อ นามสกุล หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของพยาน และความเกี่ยวข้องกับผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา

(๔) ระบุประเภทของบริการสาธารณสุขที่ไม่ต้องการจะได้รับ

(๕) ในกรณีที่ผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาให้ผู้อื่นเขียนหรือพิมพ์หนังสือแสดงเจตนาให้ระบุชื่อ นามสกุล และหมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้เขียนหรือผู้พิมพ์ไว้ด้วย หนังสือแสดงเจตนาต้องลงลายมือชื่อหรือลายพิมพ์นิ้วมือของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา พยาน และผู้เขียนหรือผู้พิมพ์ไว้ด้วย ผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาอาจระบุชื่อบุคคลเพื่อทำหน้าที่อธิบายความประสงค์ที่แท้จริงของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาที่ระบุไว้ไม่ชัดเจน บุคคลผู้ถูกระบุชื่อดังกล่าวต้องลงลายมือชื่อหรือลายพิมพ์นิ้วมือและหมายเลขประจำตัวประชาชนไว้ในหนังสือแสดงเจตนาด้วย

 

หนังสือแสดงเจตนาอาจระบุรายละเอียดอื่นๆ เช่น ความประสงค์ในการเสียชีวิต ณ สถานที่ใด ความประสงค์ที่จะได้รับการเยียวยาทางจิตใจ และการปฏิบัติตามประเพณีความเชื่อทางศาสนา และให้สถานบริการสาธารณสุขให้ความร่วมมือตามความสมควร

หลังจากทำหนังสือแสดงเจตนาเรียบร้อยแล้ว ควรพกติดตัวผู้ป่วยหรือผู้ดูแลไว้ตลอดเวลา และอาจจะทำการสำเนาเอกสารดังกล่าวที่เป็นฉบับล่าสุดเก็บไว้ในแฟ้มประวัติผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลด้วยเพื่อเป็นการสื่อสารระหว่างทีมการรักษาในกรณีฉุกเฉินที่ผู้ป่วยมารับบริการกับโรงพยาบาลนั้นแบบผู้ป่วยนอก

หลักการพิจารณาปฏิบัติตามเอกสารแสดงเจตนานี้

๑.    เอกสารมีลายมือชื่อหรือลายนิ้วมือ ของผู้ป่วยกำกับอยู่ในตำแหน่งที่ต้องทำเครื่องหมายใดๆ ก็ตาม ถูกทำขึ้นมากขณะที่ผู้ป่วยมีความสามารถในการตัดสินใจ (Competence) คือ ไม่มีความทรมานทางร่างกาย อารมณ์ซึมเศร้า ภาวะฉุกเฉิน ภาวะสับสนหรือภาวะอื่นทางจิตเวชที่ไม่สามารถตัดสินใจได้อย่างปกติ ตลอดจนภาวะถูกบังคับ เป็นต้น

๒.    แพทย์ประเมินซ้ำกับญาติ ผู้ดูแลแทน Surrogate decision maker) ที่ถูกระบุไว้ตามเอกสาร เพื่อยืนยันเจตนานั้นอีกครั้ง หลังจากให้ข้อมูลวินิจฉัยภาวะโรคและความเสี่ยงหรือประโยชน์ในการรักษาในขณะนั้นครบถ้วนแล้ว

๓.    ญาติ หรือผู้ดูแลแทน (Surrogate decision maker) สามารถเปลี่ยนแปลงเจตนาได้เสมอ ในการให้กู้ชีวิต หรือหัตการทางการแพทย์ที่ตนเห็นสมควร หลังจากได้รับข้อมูลจากแพทย์ผู้รักษาตาม ข้อ ๒. ครบถ้วนแล้ว หากมีความขัดแย้งกันควรพิจารณาทำ family conference อีกครั้งหนึ่ง

๔.    แพทย์สามารถให้การกู้ชีวิตผู้ป่วยได้ กรณีที่ภาวะนั้นรีบด่วนและจำเป็น และสามารถแก้ไขสาเหตุได้ตามหลักวิชาชีพ เวชจริยศาตร์และมนุษยธรรม โดยไม่เป็นการยื้อชีวิตที่ปราศจากคุณภาพชีวิต ทั้งนี้ไม่ถือเป็นความผิดทางกฎหมาย

 

กรณีหนังสือมิได้ระบุถึงผู้แทนผู้ป่วยในการตัดสินใจไว้อาจจะพิจารณาถึงผู้แทนโดยชอบด้วยกฏหมายตามลำดับความสำคัญ คือ

-            คู่สมรสที่ถูกต้องตามกกหมาย

-            บุตร หรือบุตรบุญธรรมตามกฏหมาย หรือผู้แทนโดยชอบธรรมกรณียังไม่บรรลุนิติภาวะ

-            บิดา มารดา

-            พี่น้องร่วมบิดามารดา

-            พี่น้องร่วมบิดา หรือ มารดาเดียวกัน

-            ปู่ ย่า ตา ยาย

-            ลุง ป้า น้า อา 

หมายเหตุ การทำ Advance Directive อาจจะมีหลากหลายรูปแบบนอกเหนือจากการทำ Living Will ได้แก่

Durable power of attorney (DPA) for health care คือ ระบุบุคคลที่ช่วยในการตัดสินใจแทน (Proxy or surrogate decision maker) เกี่ยวกับด้านการรักษาเมื่อผู้ป่วยอยู่ในภาวะที่ร่างกายไม่สามารถตัดสินใจได้บนพื้นฐานของการเลือกสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการมากที่สุด (Patient’s best interest)

Conversations บทสนทนาที่ผู้ป่วยพูดคุยไว้ต่อญาติ พี่น้อง เพื่อน หรือแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยถึงความต้องการของตนเองในขณะที่ไม่สามารถตัดสินใจได้แล้วในอนาคตซึ่งเป็น Advance directives ที่ถูกใช้บ่อยที่สุด

Written directives เป็นการระบุจุดยืนของตัวผู้ป่วยเองในชีวิต โดยอาจจะไม่ได้กล่าวถึงแผนการดูแลรักษาจำเพาะ

 

ในความเป็นจริงปัจจุบันการสื่อสารเรื่อง Advance Care Plan นั้นยังไม่สามารถทำได้อย่างสมบูรณ์แบบ อาจจะมีการสื่อสารแบบเก่าซึ่งมีความกระทัดรัดและเร่งด่วนกว่าและอาจจะมีความเสี่ยงต่อการเสียความรู้สึกมากกว่า คือ การทำ Informed Consent แก่ผู้ป่วยหรือญาติ โดยใช้หลักการประเมินความสามารถ ๓ ด้าน คือ

๑.    ความสามารถในการตัดสินใจของผู้ป่วยหรือญาติ

๒.    การตัดสินใจเกิดขึ้นโดยปราศจากการกดดัน

๓.    เนื้อหาและความครอบคลุมของข้อมูลที่ให้ต่อผู้ป่วยหรือญาติ

โดยปกติสิ่งที่แพทย์จะทำ Informed Consent มักจะเป็นเรื่องของการทำหัตถการทางการแพทย์อื่นที่ผู้ป่วยสามารถตัดสินใจได้ดี ส่วนเรื่องของการงดเว้นการกู้ชีวิต (Do not attempt resuscitation; DNAR) นั้นมักจะไม่สามารถเกิดขึ้นขณะที่มีผู้ป่วยอยู่ด้วย หรือมักจะถูกตัดสินใจโดยผู้แทนโดยชอบด้วยกฏหมายแทน พบว่าหลายๆกรณีถูกจัดอยู่ในเรื่องของ Advance directives ในส่วนของ Conversations ที่ผู้ป่วยมีไว้ก่อนหน้าแล้วกับญาติ หรือกับแพทย์โดยไม่มีการทำเป็นรายลักษณ์อักษรไว้

ซึ่งข้อแนะนำเพื่อความเหมาะสมกับบริบทของคนไทยเกี่ยวกับการตัดสินใจ คือ การทำ Family conference ให้ทราบถึงความรับรู้ ความคาดหวังต่างๆของผู้ป่วยและญาติให้แน่ชัดเกี่ยวกับตัวโรคและการรักษาแต่เนิ่นๆ แล้วสนับสนุนให้ญาติพี่น้องและผู้ป่วย(กรณีสื่อสารได้) ถึงอนาคตที่ไม่แน่นอนของชีวิต พูดคุยกันเพื่อได้ข้อสรุปเกี่ยวกับ DNAR มาบอกแก่ทีมการรักษา หรืออาจจะจัดให้มีการจดบันทึกไว้ในการทำ Family Conference อีกครั้งในเรื่องของ Advance Care Plan

ดังนั้นกรณีที่ผู้ป่วยสามารถเข้าร่วมประชุมด้วยได้อาจจะตัดสินใจทำ เป็น Living Will หลังจากเสร็จสิ้นการประชุมนั้นก็ได้ กรณีนอกเหนือจากนี้จะเป็นกรณีของ การตัดสินใจของผู้แทนโดยชอบด้วยกฏหมายเมื่อผู้ป่วยไม่สามารถสื่อสารได้แล้ว ซึ่งเป็นกรณีสุดท้าย โดยผู้เขียนพบว่าหลายๆครั้งมักจะเกิดปัญหาทางการตัดสินใจ และภาวะทางจิตใจต่อผู้ดูแลตามมาหลังจากผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว

 

 

หลักการทำ Advance Care Plan และ Living Will

๑.    จัดสิ่งแวดล้อม คือ การจัดสิ่งแวดล้อมที่เงียบสงบ อาจจะมีพื้นที่อยู่ใกล้ธรรมชาติ ที่สามารถน้อมนำความสงบ ความคิดความเข้าใจในความไม่แน่นอนของชีวิตได้ยิ่งดี

๒.    เตรียมพร้อมนัดหมาย คือ การเตรียมทีมและนัดผู้ป่วยและญาติ ในเรื่องวัน-เวลา-สถานที่ ให้ชัดเจน หากเป็นไปได้ควรเป็นวันหยุดหรือเวลาที่ไม่รีบร้อน ทุกคนผ่อนคลายไม่รีบไปธุระต่อ ไม่มีกังวลเรื่องงานหลังจากนั้น โดยเน้นให้ผู้ป่วยเป็นผู้เลือกผู้เข้าร่วมประชุม และจำเป็นต้องมีผู้แทนโดยชอบด้วยกฏหมายอยู่ด้วย

๓.    ผ่อนคลายวาระ คือ การบอกวาระการประชุมในช่วงที่โทรนัดหมายถึงเรื่องที่จะพูดคุย ว่าเป็นเรื่องการวางแผนที่สำคัญมาก ซีเรียส แต่ช่วยให้การดูแลผู้ป่วยต่อจากนี้มีเป้าหมายร่วมกันอย่างเป็นรูปธรรม และไม่มีฝ่ายใดต้องผิดหวังหรือทุกข์ใจในภายหลัง

๔.    ชำระเนื้อความ คือ การแนะนำผู้เข้าร่วมประชุมให้ทราบว่าใครเป็นใครทำหน้าที่อะไรในการประชุมครั้งนี้ เข้าสู่เนื้อหาโดยเริ่มจากโรคที่ผู้ป่วยได้รับวินิจฉัยซึ่งมีใจความละเอียดมากหรือน้อยแตกต่างตามแต่ความเข้าใจของผู้เข้าร่วมประชุม โดยใช้คำพูดที่ไม่ให้เกิดความหดหู่หรือสะเทือนใจ พร้อมพูดถึงอาการของผู้ป่วยในปัจจุบัน หากเป็นไปได้ให้ผู้ป่วยยืนยันอาการเหล่านั้นว่ามีอยู่จริงหรือไม่ สอบถามถึงความเข้าใจของผู้ป่วยหรือญาติเรื่องของอาการที่เกี่ยวข้องกันการวินิจฉัยเบื้องต้น ว่าเกี่ยวข้องกันอย่างไรบ้าง พร้อมอธิบายเพิ่มเติมเกี่ยวกับการดำเนินโรคที่สามารถเกิดขึ้นได้ ๓ ทางหลักๆคือ ดีขึ้นจะเป็นอย่างไร คงที่จะเป็นอย่างไร และทรุดลงจะมีอาการอย่างไร  

๕.    สอบถามความจริง คือ การเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติคิดและซักถามเกี่ยวกับโรคและอาการต่างๆ พร้อมถามความเข้าใจเป็นระยะ หากสังเกตว่าผู้ป่วยและญาติเข้าใจสิ่งที่เกิดขึ้นดีแล้วจึงพูดถึงสิ่งที่เป็นความคาดหวังในใจของทุกคนร่วมกัน ให้ความเชื่อมั่นว่าไปในทางที่ดีเสมอไม่ว่าอาการของโรคจะเป็นทางใดก็ตาม ทั้งนี้ด้วยความไม่ประมาท จึงขอให้ทุกคนร่วมวางแผนถึงสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการเป็นสำคัญ เกี่ยวกับการดูแลด้านต่างๆ หากอาการของโรคทรุดลง จนอาจจะถึงช่วงที่ผู้ป่วยไม่สามารถสื่อสารรับรู้สิ่งแวดล้อมได้แล้ว หรือมีการหมดสติ หยุดหายใจหรือหัวใจหยุดเต้นซึ่งเป็นผลสืบเนื่องโดยตรงจากตัวโรคและอาการทั้งหลายที่ไม่สามารถแก้ไขให้กลับเป็นปกติได้แล้วในขณะนั้น ได้แก่

·        การนวดหัวใจเพื่อกู้ชีวิตและการใช้ยากระตุ้นหัวใจในช่วงเวลาวิกฤติ

·        การช่วยหายใจ ด้วยวิธีต่างๆ รวมถึงการใส่ท่อช่วยหายใจ  

·        การให้ยาต้านเชื้อ การดูแลเรื่องไข้ และเรื่องเกลือแร่ในร่างกาย

·        การให้อาหาร น้ำ และโภชนาการบำบัดต่างๆ

·        การใช้การแพทย์ทางเลือกและการแพทย์ผสมผสาน

·        การจัดสถานที่ในช่วงสุดท้าย หรือพิธีการต่างๆตามความเชื่อของผู้ป่วยที่สอดคล้องกับระเบียบของสถานที่นั้นๆ

·        ความต้องการอื่นๆเพื่อความสุขสบายของผู้ป่วย หรือเพื่อตอบสนองความปรารถนาภายในลึกๆของผู้ป่วยเป็นสำคัญ

๖.    ประวิงความคิด คือ การสรุปการตัดสินใจในขณะที่ผู้ป่วยมีสติสัมปัชชัญญะสมบูรณ์อยู่ (ซึ่งควรทำการประเมินนี้ก่อนการประชุมทุกครั้ง) ซึ่งขั้นตอนนี้อาจจะสามารถเกิดขึ้นได้ในการประชุมครั้งนั้นเลย หรือหลังจากเสร็จสิ้นการประชุม หรือสามารถนัดหมายเพื่อทำการสรุปอีกครั้งโดยให้ระยะเวลาในการคิด ตัดสินใจระหว่างผู้ป่วยและญาติตามเวลาที่กำหนด สอดคล้องตามภาวะของโรค

๗.    พิชิตความกลัว คือ การแสดงความชื่นชมและเคารพการตัดสินใจของผู้ป่วยและญาติโดยไม่มีอคติ จดบันทึกข้อสรุปการประชุม ว่ามีการให้ข้อมูลอะไรบ้าง มีการตัดสินใจอะไรบ้างในการประชุม และกรณีที่ข้อมูลครบถ้วนอาจจะแนะนำให้ผู้ป่วยทำเอกสารสำคัญ ที่เรียกว่า “พินัยกรรมชีวิต (Living Will)” ของหน่วยงานโดยให้ผู้ป่วยเป็นผู้ตรวจสอบและลงลายมือชื่อกำกับทุกตำแหน่งสำคัญ และมีพยานลงลายมือชื่อกำกับตามลำดับหรือเอกสารตามระเบียบที่ระบุไว้ตามกฎกระทรวง มาตรา ๑๒  เมื่อได้ทำเอกสารหรือจดบันทึกการประชุมเรียบร้อยแล้ว ควรมีการกล่าวเน้นถึงเรื่องการดูแลเป็นทีมและต่อเนื่องไม่ทอดทิ้ง เพิ่มความเชื่อมั่นว่าเราจะเดินไปด้วยกันอย่างไม่ประมาท เอกสารนี้ได้รับความเชื่อให้ถือพร้อมปฏิบัติตาม ยกเว้นกรณีเดียว คือเมื่อสภาวะที่ต้องการปรับเปลี่ยนภายหลังใดๆนั้นอยู่ในลักษณะที่สามารถรักษาให้หายได้ และเป็นไปเพื่อลดความทุกข์ทรมานของผู้ป่วย เพิ่มคุณภาพชีวิตให้เป็นไปตามธรรมชาติ และต้องได้รับการยอมรับจากผู้แทนโดยชอบด้วยกฏหมายเท่านั้น

Continuity of Care

 

คือ การเยียวยาผู้ป่วยและญาติแบบรอบด้านต่อเนื่อง เหมาะสมตามกำลังความสามารถของทีมสหสาขาวิชาชีพ ในปัญหาด้านต่างๆที่ไม่สามารถทำคนเดียวให้สำเร็จได้เนื่องด้วยข้อจำกัดของบุคลากร สถานพยาบาล งบประมาณ โดยเน้นไปที่การดูแลแบบเป็นระบบต่อเนื่องและการส่งต่อข้อมูลที่ได้มาตรฐาน

การทำชีวาภิบาลมีความซับซ้อนและมีรายละเอียดมากมาย เช่น ระบบการทำการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ระบบส่งต่อและการดูแลต่อเนื่องที่สถานพยาบาลต้นสังกัด ระบบการจัดการอาสาสมัคร ระบบการดูแลต่อเนื่องในสถานพยาบาลเอกชน ระบบการดูแลของชุมชนเฉพาะและการแพทย์ทางเลือก เป็นต้น ซึ่งแพทย์เจ้าของไข้และทีมการดูแลควรให้ความเคารพการตัดสินใจของผู้ป่วยและญาติ ทั้งนี้แพทย์เจ้าของไข้มีหน้าที่ในการสรุปประวัติการดูแลและการวางแผนการดูแลต่อเนื่องโดยละเอียดให้ทีมผู้ดูแลได้เข้าใจถึงการดำเนินโรคของผู้ป่วย (Trajectory of disease) ที่สามารถทำนายได้ ให้ใกล้เคียงความจริงที่จะเกิดขึ้นมากที่สุด เช่น ภาวะหายใจลำบาก ความเจ็บปวด ภาวะท้องมาน ภาวะฉุกเฉินทางระบบประสาท ภาวะฉุกเฉินในทางเดินอาหาร ภาวะฉุกเฉินทางรังสีรักษา ภาวะฉุกเฉินของระบบไหลเวียนโลหิตและหัวใจล้มเหลว การดูแลเรื่องโภชนบำบัด การปรับเพิ่มหรือลดยาที่ใช้ควบคุมอาการและการให้ข้อมูลทางยา และการทำกายภาพฟื้นฟูอย่างเหมาะสม เป็นต้น พร้อมแนบเอกสารสำคัญ เช่น พินัยกรรมชีวิต(หากมี) เพื่อสร้างตระหนักและความเข้าใจต่อทีมการดูแลอื่นอย่างเหมาะสม

ทีมการดูแลที่เป็นสหสาขาวิชาควรมีการพูดคุยกันภายในทีมอย่างสม่ำเสมอ ต่อเนื่องเพื่อแสดงความรู้สึก แบ่งปันประสบการณ์ พัฒนาคุณธรรมของวิชาชีพ ถือว่าเป็นการเยียวยาจิตใจซึ่งกันและกัน เพื่อเป็นการพัฒนาระบบเครือข่ายที่เป็นลักษณะเฉพาะของสังคมวัฒนธรรมไทย หมั่นศึกษาเพิ่มเติมเรื่องระบบสาธารณสุขและหลักการที่เกี่ยวข้องในเวลานั้นเพื่อความสอดคล้องกลมกลืนและลดอคติในใจตนท่ามกลางการเปลี่ยนแปลงของสังคมที่รวดเร็วในปัจจุบันและอนาคต