เราควรจะทำอย่างไรต่อไป กันดีคะ? (ตอนที่ 1)
ภาพของผู้ป่วยชาย รูปร่างผอมแห้ง ดูไม่น่าจะมีเรี่ยวแรงเท่าใดนัก หากแต่กลับมีความตื่นตัวอย่างมากเมื่อฉันเดินเข้าไปเรียกชื่อทักทายที่ข้างเตียง “ลุงแก้ว”(นามสมมติ) เป็นผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากในระยะที่มีการแพร่กระจายของโรคไปทั่วทั้งกระดูกสันหลังตั้งแต่ส่วนอกลงมาถึงเอว ซึ่งนั่นทำให้คุณลุงต้องพบกับความปวดไปทั่วทั้งตัว ชนิดที่ลูกๆ หรือหมอ พยาบาลแตะต้องส่วนใดของร่างกายแทบไม่ได้เลย คุณลุงจะตื่นตัวและร้องปวดทันทีที่สัมผัส นั่นทำให้ทางญาติผู้ดูแลและทีมบุคลากรสุขภาพที่มีส่วนร่วมในการดูแลลำบากใจเป็นอย่างมากในการดูแล
วันนี้ฉันถูกตามทางโทรศัพท์จากคุณหมอ Palliative ประจำทีมว่า ทาง
ward อยากให้ไปช่วยพูดกับผู้ป่วยและญาติๆ
หน่อยว่าจะเอาอย่างไรกันแน่กับแผนการดูแลรักษาลุงแก้ว
เพราะตอนนี้ดูเหมือนว่าคุณลุงจะไม่ยอมให้ทางทีมแพทย์พยาบาลที่ตึกทำอะไรเลย
ได้แต่นอน Drip MO แก้ปวดไปเป็นวันๆ มีปัญหาโพแทสเซียมสูง คุณลุงก็ไม่ยอมให้สวนทวารเพื่อดึงโพแทสเซียมออกจากร่างกาย
เมื่อผู้ป่วยไม่ยอม ลูกๆ ผู้ดูแลก็บอกไม่ต้องทำ เอาตามที่ผู้ป่วยว่า หมอก็ได้แต่ให้ glucose และ
Regular Insulin เพื่อหวังช่วยดึงโพแทสเซียมเข้าสู่เซลล์ได้บ้าง ไม่อยากให้ผู้ป่วยต้องCardiac
arrest เท่าที่จะเป็นได้ การดูแลอย่างอื่นไม่เอาเลย ไม่กินนมไม่กินข้าวมาหลายวันแล้ว ยาเม็ดยาน้ำก็ไม่เอา คุณลุงสั่งไว้ว่าไม่ให้ใส่สายยางให้อาหารผ่านทางจมูก ไม่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจให้คุณลุง ไม่ต้องทำอะไรทั้งนั้น นี่ดีนะ
น้ำเกลือที่ใส่ให้ตั้งแต่แรกมาโรงพยาบาลนั้น คุณลุงกลับไม่ยักกะดึงออก ซึ่งคุณหมอก็ใช้ช่องทางนี้ในการให้น้ำตาลเกลือแร่ทางหลอดเลือดดำแก่คุณลุงอย่างต่อเนื่อง
นั่นจึงทำให้ยังพอมีแรงต่อสู้กับความปวดและปฏิเสธการแตะเนื้อต้องตัวของใครต่อใครได้อยู่จนทุกวันนี้
นี่ก็ครบสัปดาห์เต็มๆแล้วสินะ ถึงแม้แพทย์จะให้ยาแก้ปวดมอร์ฟีนหยดอย่างต่อเนื่อง
นั่นไม่ได้ทำให้ผู้ป่วยดูสุขสบายขึ้นเลย คุณลุงยังไม่ยอมให้ใครแตะเนื้อต้องตัว
แม้แต่จะเช็ดตัวเพื่อให้ร่างกายสะอาดและน่าจะสุขสบายก็ยังต้องฝืนใจทำให้คุณลุงทั้งที่ไม่ยอมนั่นแหละ
และต้องเตรียมใจรับฟังเสียงก่นด่าตามมา แม้ในใจจะไม่ถือสาก็ตาม
จากสภาพที่ฉันเห็นอยู่ปัจจุบัน กับวันที่ผู้ป่วยมาที่ห้องฉุกเฉินเมื่อ
7 วันก่อน
วันนั้นญาติๆ พาผู้ป่วยมาเพราะสังเกตเห็นว่าท้องน้อยป่องมากหลังจากไม่ปัสสาวะเลยถึง
3 วัน ดูอ่อนเพลีย
ไม่มีเรี่ยวแรงก่นด่าหรือขัดขวางไม่ให้ใครทำอะไรต่อร่างกายของตนเอง แต่กระนั้นก็ไม่เห็นร้องครางปวดมากแต่อย่างใด
ไม่เหมือนวันนี้ วันนั้นผู้ป่วยได้รับการใส่คาสายสวนปัสสาวะไว้เพราะไม่สามารถปัสสาวะได้ด้วยตนเอง ฉันคุยกับลูกๆ ว่าจะนอนโรงพยาบาลหรือไม่
ขอให้พิจารณาตามความต้องการของคุณลุงร่วมด้วย
ถ้าตัดสินใจไม่ขอรับการช่วยฟื้นคืนชีพต่างๆ ตามที่ผู้ป่วยบอกความจำนงไว้
และไม่ต้องการให้ยุ่งเกี่ยว สอดใส่สายอะไรเข้าไปในร่างกายให้ต้องต้องเจ็บปวดทรมานมากไปกว่าที่เป็นอยู่นี้ ก็สามารถกลับไปดูแลต่อที่บ้านได้ โดยจะมีทางทีมฯ และทาง รพสต.คอยติดตามให้คำแนะนำ
ร่วมดูแลที่บ้านด้วยเหมือนเป็นพี่เลี้ยง
ฉันมาทราบในภายหลังว่า คืนนั้นหลังจากได้รับการใส่สายสวนปัสสาวะที่ห้องฉุกเฉิน ได้รับ glucose ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ และได้รับน้ำเกลืออยู่จนเกือบจะหมดถุง ญาติๆก็ตัดสินใจเลือกที่จะให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล และนอนต่อเรื่อยไปจนถึงวันนี้ วันที่ลุงแก้วมีแต่ความเจ็บปวด ไม่สุขสบาย ยอมแต่นอนหงายท่าเดียว ไม่ยอมให้ใครพลิกตัวทั้งนั้น บ่นแต่เจ็บที่ก้น ก็จะไม่เจ็บได้อย่างไรเล่า มีแผลกดทับขึ้นที่ก้นกบขนาดย่อมแล้ว จะ Drip Morphine อย่างไร ก็คงยากที่จะหายปวดถ้ายังนอนทับแผลอยู่อย่างนี้
เป็นอะไรที่ลำบากใจสำหรับทีมสุขภาพผู้ดูแล แม้แต่ทางครอบครัวผู้ป่วยเองก็ตาม วันนี้จากที่ได้คุยกับสมาชิกครอบครัวของผู้ป่วยเมื่อ Family meeting ลูกๆ คุณลุงบอกว่าไม่สบายใจเลยที่บ่อยครั้งคุณลุงด่าว่าคุณหมอคุณพยาบาล เกือบทุกครั้งที่ไม่ให้ความร่วมมือในการดูแลรักษา เกรงใจเป็นที่สุดแต่ก็ไม่รู้จะทำอย่างไร ได้แต่ตามใจคุณลุง
คุณหมอเจ้าของไข้ก็บอกว่า ไม่รู้จะทำอย่างไรแล้ว จะทำอะไรผู้ป่วยก็ไม่ให้ความร่วมมือ ได้แต่ให้ IV อย่างเดียว เหมือนหมดหนทางช่วยเหลือ...
เราควรจะทำอย่างไรต่อไป กันดีคะ?
ความเห็น (4)
แผนการวันนี้ จะมีคุณหมอ_จิตแพทย์ เข้าร่วมประเมิน ให้การดูแลคนไข้และครอบครัวด้วยค่ะ
- มาให้กำลังใจคะ กรณีศึกษาที่น่าสนใจ คุณไพรินทร์ดูแลผู้ป่วยละเอียดมาก
- ตอนไปเข้ากิจกรรมเผชิญความตายอย่างสงบ ท่านพระไพศาลเล่าถึง ปวดที่เกิดจากโทสะ คือปวดจากพยาธิสภาพก็ส่วนหนึ่ง แต่ปวดจากโกรธที่ทำไมไม่มีใครช่วยให้ดีขึ้น ทำไมฉันเอาชนะความปวดไม่ได้ "loss sense of control" ก็เป็นส่วนสำคัญ
- ที่ปฎิเสธไม่ยอมร่วมมือ การด่าว่าผู้ดูแล น่าจะเป็นการพยายามคง sense of control ไว้คะ
- ขออนุญาตมองอย่างนี้คะ..
การให้ยาแก้ปวด มี prn ร่วมด้วยหรือไม่ การให้ผู้ป่วยสามารถ request prn เป็นส่วนหนึ่งของ sense of control - ส่วนพยาธิสภาพหากเกิดจากแผลเฉพาะที่ เราสามารถใช้ lidocain ประคบได้หรือไม่
- ส่วนความโกรธ วิธีใช้ยา หากเพิ่ม anxiolytic อ่อนๆ เช่น lorazepam อาจช่วยตัดวงจรโทสะได้บ้างไหมคะ
- อาจลอง Dignity therapy คือ แทนที่จะถามว่าตอนนี้ลุงมีปัญหาอะไร เป็นชวนคุยเรื่องที่แกภาคภูมิใจคะ
ขอบคุณอาจารย์ ป. มากค่ะที่ช่วยให้มุมมองอีกด้านหนึ่ง ที่บางทีเราก็นึกไม่ออก ไม่ค่อยมีประสบการณ์กับเคสยากๆ เช่นนี้ บางทีเจอเคสยากๆยังหาทางแก้ปัญหายังไม่ได้ จากไปเสียก่อน ก็มีไม่น้อย...น้องพยาบาล ward บอกว่าคุณลุงจะพูดเพราะพูดจาดี ถ้าไม่ไปทำอะไรกับท่าน แต่ถ้าไปแตะเนื้อต้องตัวหรือพยายามจะทำอะไร เช่นช่วยพลิกตัว คุณลุงจะเริ่มมีอารมณ์ ลงที่ญาติๆผู้ดูแลก่อน ไม่ไหวจริงๆ ก็จะมีมาถึงเจ้าหน้าที่บ้าง เหมือนคุณลุงจะรู้ เกรงใจ และนับถืออยู่ในที นั่นก็น่าจะยืนยันได้ว่ากระบวนการคิด ตัดสินใจของคุณลุงยังดีอยู่ เราคงจะยังเข้าไม่ถึงคุณลุงจริงๆนะคะ ...เมื่อวานขึ้นไปหา ก็พบว่าคุณลุงหลับสบายอยู่ จึงยังไม่ได้ปลุก...จิตแพทย์เริ่มให้ Lorazepam ไว้ แต่ไม่รู้คุณลุงจะยอมกินเหมือนที่รับปากคุณหมอไว้หรือเปล่า ยัง drip MOไว้ อยู่ dose เดิมค่ะ...จะพยายามช่วยดูแลกันให้ได้มากที่สุด...ขอบคุณกำลังใจจากอาจารย์มากค่ะ
เป็นกรณีที่น่าสนใจมากครับ เดาว่า จะต้องมีความปวดที่นอกเหนือจากทางกายเป็นปัจจัยหลักอยู่ด้วยแน่ๆ แต่ก็คงต้องจัดการปวดทางกายให้ 'อยู่หมัด' กันก่อน กว่าจะประเมินเรื่องลึกซึ้งเหล่านั้นได้
เฉพาะสำหรับความปวดทางกาย ความปวดตามที่เล่า จะต้องคิดถึง neuropathic pain ด้วยครับ น่าจะต้องมียาเสริมให้ครบชุด กลุ่ม tricyclic antidepressants หรือ anticonvulsants ครับ
คงต้องเยียวยาญาติด้วยครับ ความรู้สึกผิดแทนลุง ที่ลุงพูดจาไม่ดีกับหมอพยาบาล