ปัญหาการจัดการรายโรค ที่พบบ่อยในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง

โดยภก.ศุภรักษ์ ศภเอม

 โรคไตวาย ไม่ใช่โรคหลักที่มีการจำแนก หรือ จัดทำทะเบียนผู้ป่วยเหมือนโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และโรคหืด แต่ผู้ป่วยไตวายกับ มีภาวะแทรกซ้อนมาก โอกาสเสียชีวิตสูง และการรักษาซับซ้อนมากที่สุดโรคหนึ่ง ระบบดูแลผู้ป่วยไตวายจะมี แต่ระบบจัดการในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้ายเท่านั้น(ระยะที่ 5)  ทำให้ผู้ป่วยไตวายระยะที่ 3 และ 4 ขาดโอกาสในการรักษา และดูแลอย่างเป็นระบบบ ทำให้ผู้ป่วยไตวายมี โอกาสเสียชีวิตมาก และเกิดไตวายระยะสุดท้ายมากขึ้น และอาจนำไปสู่ การล่มสลายของงบประมาณในการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้ายที่สูงขึ้น   อย่างต่อเนื่องจนเป็นภาระด้านงบประมาณในการดูแลผู้ป่วยในอนาคต

crfd.jpg?1354060470">


ภาพที่ 1 กรางแสดงอัตราการตายจากโรคไตวายแยกเป็นรายปี     พ.ศ.   2548-2552

ปัญหาที่พบจัดเจนที่สุด คือระบบการดูแลรักษาผู้ป่วยไตวาย อย่างเป็นระบบพร้อมทั้งการจัดทำมาตราฐานในการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะที่ 3 และ 4   ไม่ให้ไตวายมากขึ้น จนเกิดการไตวายระยะสุดท้าย หรือ การเสียชีวิตก่อนวัยอันควรโดยเฉพาะผู้ป่วยไตวาย จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคระบบหัวใจของหลอดเลือดได้แก่โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ CAD  กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน AMI และ ภาวะหัวใจล้มเหลว CHF

ภาพที่ 2 แสดงถึง ภาวะแทรกซ้อนจากโรคระบบหัวใจของหลอดเลือด ที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง


ปัญหาด้านเภสัชกรรม ที่พบบ่อยในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังในมุมมองของเภสัชกร

1 ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังหลายรายยังได้รับยาที่มีข้อห้ามใช้ อยู่

2 ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังส่วนมากยังไม่ได้รับยาที่จำเป็นต่อการรักษาโรค

3 เภสัชกร ไม่เข้าถึงข้อมูล การทำงานของไต ของผู้ป่วย


สาเหตุการเกิดโรคไตวายที่พบในโรงพยาบาลชุมชนได้แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคเกาต์ และการเกิดนิ่วในไต

จะเห็นว่า ระบบจัดการ เรื่องไตวาย จะมีอยู่ในส่วนของโรคเบาหวานเท่านั้น ซึ่ง เบาหวาน ทำให้เกิดภาระโรคไตวายเพียงร้อยละ 35 เท่านั้น จากภาพด้านล่าง จะพบว่าแนวทางการดูแลผุ้ป่วยไตวายจะเกี่ยวข้อง กับ การใช้ยา และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมมากมาย



ภาพที่ 3  แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง

ตัวอย่างปัญหาด้านยาที่พบอย่างเป็นรูปธรรมในผู้ป่วยไตวาย


เคสที่ 1 ผู้ป่วยเบาหวาน ชายไทย อายุ 56 ปี

BUN = 45 Serum Creatinine = 2.87 mg /dL

มาด้วยอาการ ปวดหลังจากการหกล้มมานานกว่า 2 เดือน

ได้รับยา การสั่งยาดังนี้  โดยมีข้อมูลจากใบสั่งยา

Dx Severe Low Back Pain

Current Disease : DM Type 2

BP 140/90 mm Hg PR 75 bpm BW 68 Kg

Rx

Diclofenac 75 mg Injection IM Stat

Diclofenac 25 mg 1*3  40 tab

Norgesic 1*3 40 tab

MS Cream ทานวด BID

ต่อมา อีก 4 เดือน ผู้ป่วยเกิดภาวะไตวายระยะสุดท้าย จำเป็นต้องได้รับการทำ CAPD

BUN =84 Creatinine = 11.74 mg /dL BP 200/110 mm Hg

จะเห็นว่า เรื่องแบบนี้เกิด ขึ้นได้ ในโรงพยาบาลชุมชน และอาจพบได้ทั่วไป ในประเทศไทย

คำถามก็คือ ว่า ทำไม จึงเหตุการแบบนี้ ได้ และเราจะแก้ไขจัดการ ป้องกันปัญหานี้อย่างไร

มูลเหตุ diclofenac เป็นยา  ห้ามใช้ในผู้ป่วยไตวาย และทำให้เกิดพิษต่อไต ทำไม แพทย์ และเภสัชกร ถึงไม่รู้ว่าผู้ป่วยรายนี้ ไม่ควรใช้ยากลุ่ม NSAIDs

หมายเหตุ

ยากลุ่ม NSAIDs ควรหลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยไตวาย เพราะอาจทำให้การทำงานของไตแย่ลงได้

โดยยากลุ่มนี้ มักมีพิษทำลายไต ยากลุ่ม NSAIDs ได้แก่ยา diclofenac iboprofen indomethcin Ponstan [mefenamic acid] naproxen and piroxicam

Link of Reference

http://www.cdc.gov/diabetes/news/docs/nsaid_video.htm


เคสที่ 2 ผุ้ป่วยหญิงคู่ 57 ปี DM with CKD Cr = 5.21 Hct = 25% Hb = 6.1% ได้รับ PRC 2 Unit เมื่อ 15 วันที่แล้ว

สิทธิจ่ายตรง จริงๆ แล้ว  ผู้ป่วยควร ได้ยา EPO Injection และส่งพบแพทย์โรคไค

ปัญหาผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย มาก เหนื่อยง่าย เพราะ ขาดเม็ดเลือด

หมายเหตุ โรงพยาบาลชุมชน ส่วนใหญ่จะไม่สั่งยา ให้ผู้ป่วยไตวายที่มีภาวะ anemia ส่วนมาก มักให้ PRC

ทำให้ Hb ของผู้ป่วยมักต่ำมากโดยทั่วไปมักพบว่า Hb ของผู้ป่วย น้อยกว่า 7%

ข้อมูลเว็บอ้างอิง

1 http://social.nesdb.go.th

2 http://www.kidney.org

http://www.cdc.gov