การเจาะระบายสารคัดหลั่ง

  ติดต่อ

  Image-Guided Drainage  

มาตรฐานสำหรับหัตถการการเจาะระบายสารคัดหลั่งโดยใช้ภาพนำทาง
The Standard in Performance of Image-Guided Percutaneous Drainage


อภิชาติ กล้ากลางชน        อนุ.รังสีเทคนิค
กฤตยา สายศิวานนท์        วท.บ.รังสีเทคนิค

ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

บทคัดย่อ
หัตถการการเจาะระบายโดยใช้ภาพนำทาง ได้มีการวางมาตรฐานไว้ตามวิทยาลัยรังสีวิทยาแห่งสหรัฐอเมริกา ไว้ตั้งแต่ปี ค.ศ.1994 และได้ปรับปรุงอย่างต่อเนื่องจนถึงฉบับ ค.ศ. 2008 ซึ่งมีการศึกษาและปรับใช้เพื่อเพิ่มผลสำเร็จทางเทคนิคในอัตราที่สูง และป้องกันภาวะแทรกซ้อนแก่ผู้ป่วยได้ เป็นส่วนสำคัญที่ผู้ปฏิบัติในด้านรังสีร่วมรักษาจะต้องเรียนรู้และปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัดในด้านเทคนิคและการดูแลผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ


การเจาะระบายโดยใช้ภาพนำทาง (image-guided drainage) เป็นหัตถการที่มีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่มีก้อนเนื้ออักเสบ (abscesses) หรือก้อนน้ำ (fluid collection) โดยมาตรฐานของหัตถการได้มีการแนะนำไว้โดยวิทยาลัยรังสีวิทยาแห่งสหรัฐอเมริกา (ACR) และสมาคมรังสีร่วมรักษา (SIR) เนื่องจากเป็นหัตถการทางเลือกที่ได้รับความนิยมและมีการทำหัตถการจำนวนมาก ดังนั้นการลดความเสี่ยงของหัตถการ ความปลอดภัยที่เพิ่มขึ้นและการครองเตียงจึงเป็นประเด็นที่จะต้องมีการควบคุมคุณภาพของการให้บริการอย่างมีประสิทธิภาพ

การเจาะระบายนั้นจำเป็นจะต้องใช้เครื่องมือทางรังสีในการสร้างภาพนำทาง เช่น เครื่องฟลูโอโรสโคปี เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ซึ่งจะมีปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยและผู้ทำหัตถการจะต้องได้รับ หรือการเลือกใช้เครื่องอัลตราซาวด์ซึ่งไม่มีรังสี อย่างไรก็ตามการใช้เครื่องสนามแม่เหล็กไฟฟ้าแรงสูงเองนั้นมีการรายงานในต่างประเทศ แต่สำหรับประเทศไทย ผู้เขียนเล็งเห็นว่าคงยังไม่อาจเป็นไปได้เนื่องจากเครื่องสนามแม่เหล็กไฟฟ้าถูกใช้เพื่อการวินิจฉัยเท่านั้น  การเจาะระบายนั้นจำเป็นที่จะต้องมีความรู้ในทางกายวิภาคและพยาธิสภาพ ทักษะในการใช้อุปกรณ์การแพทย์สำหรับเจาะระบาย ความรู้ในข้อดี-ข้อด้อยของเครื่องมือที่ใช้ในการสร้างภาพนำทางเพื่อให้การทำหัตถการมีความราบรื่น ไม่ติดขัดหรือใช้เวลานานเกินไป

การอักเสบของก้อนเนื้อหรือก้อนน้ำหมายถึงการได้รับการประเมินว่ามีการติดเชื้อ ผู้ป่วยมีอาการไข้ มีเม็ดเลือดขาวมาก (leukocytosis) มีอาการไม่สบายเนื้อไม่สบายตัว (malaise) ไม่อยากอาหาร (anorexia) หรือมีอาการอื่นที่ชี้ว่ามีการติดเชื้อในกระแสเลือด

ข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการ

 

  1. เมื่อคาดว่ามีก้อนน้ำผิดปกติ (abnormal fluid collection) ที่มีการอักเสบหรือมีรูรั่ว
  2. เพื่อการจำแนกชนิดของน้ำในก้อนน้ำ (fluid characterization)
  3. เมื่อคาดว่าก้อนน้ำนั้นทำให้เกิดอาการโรคแก่ผู้ป่วยมากจนถึงขั้นต้องระบายออก
     

ข้อห้ามต่อการทำหัตถการ
ถือได้ว่าไม่มีข้อห้ามอย่างสมบูรณ์สำหรับการเจาะระบายโดยใช้ภาพนำทาง แต่ยังมีข้อห้ามบางประการที่ต้องประเมินก่อน ได้แก่

  1. เมื่อทราบว่ามีผลการแข็งตัวของเลือดไม่ดีเพียงพอ
  2. ผู้ป่วยมีภาวะการทำงานของระบบหัวใจและหลอดเลือดพัลโมนารีไม่ดี และอาจเสี่ยงเมื่อทำหัตถการได้
  3. เมื่อแนวการเจาะระบายต้องผ่านอวัยวะสำคัญและทำให้ไม่ปลอดภัยได้
  4. ผู้ป่วยไม่สามารถให้ความร่วมมือหรือจัดให้อยู่ในท่าที่เหมาะสมสำหรับการเจาะระบายได้

ความจำเพาะของหัตถการการเจาะระบายโดยใช้ภาพนำทาง (specifications of procedure)

การเจาะระบายเน้นที่ความปลอดภัยและความสำเร็จของหัตถการ ซึ่งมีสิ่งที่ต้องจัดให้มีอย่างจำเพาะ ได้แก่

  1. เครื่องสร้างภาพทางเอกซเรย์และอุปกรณ์ร่วมตรวจต่างๆ (Image equipment and facilities)
  2. อุปกรณ์ตรวจวัดสัญญาณชีพและฟื้นคืนชีวิต (Physiological Monitoring and Resuscitation equipment)
  3. การสนับสนุนด้านการผ่าตัด (acute care support)
  4. การดูแลผู้ป่วย (Patient care)
  5. ความจำเพาะของหัตถการ (specific of procedure)

1) เครื่องสร้างภาพทางเอกซเรย์และอุปกรณ์ร่วมตรวจต่างๆ (Image equipment and facilities)

หัตถการการเจาะระบาย มีความต้องการเครื่องมือทางรังสีเพื่อให้ได้ภาพสำหรับช่วยในการเจาะระบาย โดยมี 3 ประเด็นที่ต้องพิจารณา คือ

1. ความต้องการขั้นต่ำสำหรับหัตถการการเจาะชิ้นเนื้อโดยใช้ภาพนำทาง มี 6 ประการได้แก่

1.1 กรณีใช้เครื่องฟลูโอโรสโคปีช่วยสร้างในการสร้างภาพนำทาง จะต้องได้ภาพที่มีรายละเอียดสูงเพียงพอ มีการป้องกันด้วยฉากตะกั่วและคอลิเมเตอร์เพื่อให้ปริมาณรังสีน้อยที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ หากต้องการดูตำแหน่งเข็มจะต้องเอียงมุมของเครื่องได้ ไม่จำเป็นต้องถ่ายภาพเพราะจะทำให้ได้รับรังสีโดยไม่จำเป็น
1.2 กรณีใช้เครื่องอัลตราซาวนด์นำทาง จะต้องเลือกใช้หัวตรวจที่เหมาะสมในการนำทางและควบคุมการแทงเข็มโดยเฉพาะเมื่อเจาะระบายในช่องอก หรือช่องท้อง
1.3 กรณีใช้เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ เพื่อช่วยในการแสดงภาพทางกายวิภาคที่เหมาะสมในผู้ป่วยที่มีก้อนน้ำที่มองเห็นได้ยากจากเครื่องมือทางรังสีอื่นหรือยากต่อการแทงเข็ม ทำให้ต้องวัดระยะและประเมินทิศทางการแทงเข็มให้มีความปลอดภัย
1.4 ในการทำหัตถการจะต้องมีสถานที่ๆ กว้างขวางเพียงพอต่อการเตรียมตัวผู้ป่วยและการสังเกตอาการหลังหัตถการ และสามารถส่งไปยังหน่วยฉุกเฉินได้อย่างรวดเร็วหากเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงได้
1.5 สำหรับผู้ป่วยที่จะต้องแทงเข็มผ่านทรวงอก สายสวนต่างๆ จะต้องเตรียมเผื่อไว้ให้ครบถ้วนเพื่อแก้ไขภาวะ pneumothorax
1.6 จะต้องมีการเตรียมกระบวนการส่งต่อไปยังห้องปฏิบัติการทางชีววิทยา หรือพยาธิวิทยา อย่างมีประสิทธิภาพ

2. แนวทางการทำหัตถการในกรณีใช้เครื่องฟลูโอโรสโคปี จะต้องคำนึงถึงปริมาณรังสีแก่ผู้ป่วย มีการให้รังสีเท่าที่จำเป็น (as low as reasonably achievable) หากมีระบบจดจำภาพสุดท้าย (last image hold) ก็ควรใช้ระบบนี้
3. มีอุปกรณ์และยาสำหรับช่วยผู้ป่วยในภาวะฉุกเฉิน โดยจะต้องมีการตรวจสอบการทำงานหรือวันหมดอายุอย่างสม่ำเสมอ


2) อุปกรณ์ตรวจวัดสัญญาณชีพและฟื้นคืนชีพ (Physiological Monitoring and Resuscitation equipment)

1. จะต้องจัดเตรียมอุปกรณ์ตรวจวัดสัญญาณชีพ และระบบออกซิเจนที่พร้อมเพียง
2. ต้องจัดให้สามารถเข้าถึงอุปกรณ์ฟื้นคืนชีพได้อย่างง่ายและสะดวกทั้งเครื่องมือและยา

3) การสนับสนุนทางการดูแลเร่งด่วน (acute care support)

ภาวะแทรกซ้อนจากการเจาะระบายไม่มีความรุนแรง ดังนั้นจึงจำเป็นเพียงการดูแลหากเกิดกรณีฉุกเฉิน และการเคลื่อนย้ายที่รวดเร็วเท่านั้น

 
4) การดูแลผู้ป่วย (patient care)

ผู้ป่วยที่จะรับการตรวจต้องมีใบขอการตรวจที่มีข้อมูลเพียงพอและมีข้อมูลทางการแพทย์ที่แสดงความจำเป็นในการตรวจ เช่น อาการ ประวัติโรค และภาพทางรังสีเท่าที่เป็นไปได้เพื่อประเมินตำแหน่ง

4.1 การดูแลก่อนหัตถการ (pre-procedural care) แพทย์ผู้ทำหัตถการจะต้องมีความรู้ในด้านข้อบ่งชี้ของหัตถการ และประวัติทางคลินิกที่สำคัญ ผลการตรวจเพื่อการตระหนักในกระบวนการทำหัตถการ รวมไปถึงตัวเลือกอื่นในให้ได้มาซึ่งผลการวินิจฉัยเดียวกัน และจะต้องมีการให้คำปรึกษาและลงลายมือชื่อยินยอมรับการทำหัตถการจากผู้ป่วยก่อนเสมอ
4.2 การดูแลระหว่างหัตถการ (procedural care) มาตรฐานการดูแลผู้ป่วยระหว่างหัตถการมีขั้นตอนที่ต้องให้ความสำคัญ ได้แก่

4.2.1 การปฏิบัติตามมาตรฐาน joint commission universal protocol ในด้านการป้องกันการผ่าตัดผิดตำแหน่งผิดขั้นตอน ผิดคน จะต้องมีการยึดถือโดยการทำ time out ก่อนการเริ่มหัตถการ

4.2.2 ระหว่างการฟลูโอโรสโคปีหรือการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์จะต้องมีการตั้งค่าปริมาณรังสีอย่างเหมาะสมตามแนวทาง ALARA
4.2.3 พยาบาลและนักรังสีเทคนิคจะเกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยโดยตรง ซึ่งจะต้องปฏิบัติตามแนวทางได้แก่

- เตรียมอุปกรณ์สำหรับหัตถการ เช่น เข็มเจาะ สายระบาย และถุงระบาย
- การตรวจวัดสัญญาณชีพของผู้ป่วย


4.3 การดูแลภายหลังหัตถการ (postprocedural care) มาตรฐานการดูแลผู้ป่วยภายหลังหัตถการจะต้องมีการให้คำสั่งในการสังเกตสัญญาณชีพต่อเนื่อง การระวังดูแลสายระบาย รวมถึงคำสั่งจำหน่ายผู้ป่วย และการเก็บภาพเพื่อยืนยันภาวะผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนต่างๆ

4.3.1 หากระบายก้อนน้ำที่ตำแหน่งทรวงอก ควรมีภาพเอกซเรย์ปอดท่ายืน
4.3.2 หากใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์เป็นเครื่องมือระหว่างการทำหัตถการ ควรที่จะการสแกนหลังเสร็จสิ้นหัตถการ
4.3.3 มีการตรวจสอบตำแหน่งของสายระบายและการติดตรึงให้แน่น4.3.4 มีการสั่งสังเกตปริมาณสารคัดหลั่งที่ระบายออกมา
4.3.5 ต้องมีการติดตามอาการภายหลังด้วยภาพทางรังสีหรือการติดตามทางคลินิก


5) ความจำเพาะของหัตถการ (specific of procedure)

 

การทำหัตถการจะต้องมีการแสดงความจำเพาะที่สำคัญ ได้แก่

  1. การเจาะระบายโดยใช้ภาพนำทางจะต้องมีข้อบ่งชี้จำเพาะ และมีการลำดับขั้นตอนเฉพาะสำหรับผู้ป่วยแต่ละคน
  2. แพทย์จะต้องรู้จักสายระบายชนิดต่างๆ ที่มีอยู่ (percutaneous catheter drainage)
  3. การเก็บตรวจสารคัดหลั่งอาจใช้เข็มขนาด 18-22G เพื่อให้ได้สารคัดหลั่งที่เพียงพอกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

มาตรฐานของการจัดการเอกสารต่างๆ (documentation)

การจัดการเอกสารแบ่งออกได้เป็น 4 กลุ่ม ได้แก่

  1. เวชระเบียน จะต้องมีการเติมบันทึกทางรังสี ตำแหน่งของการเจาะ และปริมาณของสารทึบรังสี ประเภทและปริมาณยาที่ได้รับ ปริมาณรังสีที่ได้รับ รวมไปถึงรายการอุปกรณ์ที่ใช้ในหัตถการด้วย
  2. เอกสารก่อนการเจาะระบาย จะต้องมีผลการประเมินผู้ป่วยก่อนการตรวจ ประวัติ และข้อบ่งชี้การตรวจ ผลทางห้องปฏิบัติการ การให้ข้อมูลและใบอนุญาตตรวจ รวมถึงแผนการตรวจที่จะกระทำ
  3. บันทึกหลังเสร็จการเจาะระบาย จะต้องมีข้อมูลกระบวนการตรวจ ชื่อแพทย์ผู้ตรวจ ตำแหน่งที่เจาะ ลักษณะของสารคัดหลั่ง ภาวะแทรกซ้อนและผลการสังเกตอาการหลังการตรวจ 

     

อัตราความสำเร็จและภาวะแทรกซ้อน (Success and complication rates and tresholds)

ตัวชี้วัดด้านความสำเร็จ และภาวะแทรกซ้อนเป็นส่วนของการประเมินประสิทธิผลของหัตถการ ซึ่งมีระดับที่ยอมรับได้ซึ่งต้องคำนึงถึง โดยเป็นสัดส่วนต่อกันระหว่างความสำเร็จทางเทคนิคและภาวะแทรกซ้อน โดยจะต้องมีความสำเร็จทางเทคนิคในการเจาะระบาย 95% ขึ้นไป และมีผลสำเร็จในการรักษา 85% ขึ้นไป อย่างไรก็ตามภาวะแทรกซ้อนหลักที่ยอมรับได้แสดงดังตารางที่ 1

 

ประเภท

อัตราที่ได้รับการรายงาน (%)

ขอบเขตที่ยอมรับได้ (%)

Septic shock

1-2

4

Bacteremia จนต้องทำการรักษา

2-5

10

Hemorrhage จนต้องให้เลือด

1

2

superinfection

1

2

Bowel transgression

1

2

Plural transgression จากหัตถการที่ตำแหน่งท้อง

1

2

Plural transgression จากหัตถการที่ตำแหน่งทรวงอก

2-10

20

การเกิด major complication จากการเจาะระบาย

10

สรุป
การเจาะระบายโดยใช้ภาพนำทางมีความสะดวก ปลอดภัย และทำกันอย่างแพร่หลายโดยแพทย์ในสาขาเฉพาะทางต่างๆ แต่จะต้องมีการทบทวนแนวทางของหัตถการและเน้นการพัฒนากระบวนการให้มีคุณภาพในการบริการ  เพื่อให้มีอัตราความสำเร็จ 95% และมีภาวะแทรกซ้อนไม่เกิน 10% จึงจะแสดงว่าการให้บริการมีมาตรฐานและเป็นทางเลือกที่สำคัญในการรักษาผู้ป่วย

 

บรรณานุกรม

  1. ACR-SIR Practice guideline for Specifications and performance of image-guided percutaneous drainage/aspiration o fabscesses and fluid collections (PDAFC) in adults. ACR Practice Guideline, The american college of radiology,2008: 1-10
  2. Kandarpa K. and Aruny J.E. Handbook of interventional Radiologic Procedures. 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins, NewYork, 2002

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย  ใน KENA in IR life

หมายเลขบันทึก: 502556, เขียน: , แก้ไข, 2012-09-18 10:28:31+07:00 +07 Asia/Bangkok, สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-อนุญาตแบบเดียวกัน, ดอกไม้: 1, อ่าน: คลิก

คำสำคัญ (Tags) #สายระบาย#abcess#fluid collection

บันทึกล่าสุด 

ความเห็น (0)