มาตรฐานสำหรับหัตถการการเจาะระบายสารคัดหลั่งโดยใช้ภาพนำทาง
The Standard in Performance of Image-Guided Percutaneous Drainage
อภิชาติ กล้ากลางชน อนุ.รังสีเทคนิค
กฤตยา สายศิวานนท์ วท.บ.รังสีเทคนิค
ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
บทคัดย่อ
หัตถการการเจาะระบายโดยใช้ภาพนำทาง ได้มีการวางมาตรฐานไว้ตามวิทยาลัยรังสีวิทยาแห่งสหรัฐอเมริกา ไว้ตั้งแต่ปี ค.ศ.1994 และได้ปรับปรุงอย่างต่อเนื่องจนถึงฉบับ ค.ศ. 2008 ซึ่งมีการศึกษาและปรับใช้เพื่อเพิ่มผลสำเร็จทางเทคนิคในอัตราที่สูง และป้องกันภาวะแทรกซ้อนแก่ผู้ป่วยได้ เป็นส่วนสำคัญที่ผู้ปฏิบัติในด้านรังสีร่วมรักษาจะต้องเรียนรู้และปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัดในด้านเทคนิคและการดูแลผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ
การเจาะระบายโดยใช้ภาพนำทาง (image-guided drainage) เป็นหัตถการที่มีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่มีก้อนเนื้ออักเสบ (abscesses) หรือก้อนน้ำ (fluid collection) โดยมาตรฐานของหัตถการได้มีการแนะนำไว้โดยวิทยาลัยรังสีวิทยาแห่งสหรัฐอเมริกา (ACR) และสมาคมรังสีร่วมรักษา (SIR) เนื่องจากเป็นหัตถการทางเลือกที่ได้รับความนิยมและมีการทำหัตถการจำนวนมาก ดังนั้นการลดความเสี่ยงของหัตถการ ความปลอดภัยที่เพิ่มขึ้นและการครองเตียงจึงเป็นประเด็นที่จะต้องมีการควบคุมคุณภาพของการให้บริการอย่างมีประสิทธิภาพ
การเจาะระบายนั้นจำเป็นจะต้องใช้เครื่องมือทางรังสีในการสร้างภาพนำทาง เช่น เครื่องฟลูโอโรสโคปี เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ซึ่งจะมีปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยและผู้ทำหัตถการจะต้องได้รับ หรือการเลือกใช้เครื่องอัลตราซาวด์ซึ่งไม่มีรังสี อย่างไรก็ตามการใช้เครื่องสนามแม่เหล็กไฟฟ้าแรงสูงเองนั้นมีการรายงานในต่างประเทศ แต่สำหรับประเทศไทย ผู้เขียนเล็งเห็นว่าคงยังไม่อาจเป็นไปได้เนื่องจากเครื่องสนามแม่เหล็กไฟฟ้าถูกใช้เพื่อการวินิจฉัยเท่านั้น การเจาะระบายนั้นจำเป็นที่จะต้องมีความรู้ในทางกายวิภาคและพยาธิสภาพ ทักษะในการใช้อุปกรณ์การแพทย์สำหรับเจาะระบาย ความรู้ในข้อดี-ข้อด้อยของเครื่องมือที่ใช้ในการสร้างภาพนำทางเพื่อให้การทำหัตถการมีความราบรื่น ไม่ติดขัดหรือใช้เวลานานเกินไป
การอักเสบของก้อนเนื้อหรือก้อนน้ำหมายถึงการได้รับการประเมินว่ามีการติดเชื้อ ผู้ป่วยมีอาการไข้ มีเม็ดเลือดขาวมาก (leukocytosis) มีอาการไม่สบายเนื้อไม่สบายตัว (malaise) ไม่อยากอาหาร (anorexia) หรือมีอาการอื่นที่ชี้ว่ามีการติดเชื้อในกระแสเลือด
ข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการ
ข้อห้ามต่อการทำหัตถการ
ถือได้ว่าไม่มีข้อห้ามอย่างสมบูรณ์สำหรับการเจาะระบายโดยใช้ภาพนำทาง แต่ยังมีข้อห้ามบางประการที่ต้องประเมินก่อน ได้แก่
ความจำเพาะของหัตถการการเจาะระบายโดยใช้ภาพนำทาง (specifications of procedure)
การเจาะระบายเน้นที่ความปลอดภัยและความสำเร็จของหัตถการ ซึ่งมีสิ่งที่ต้องจัดให้มีอย่างจำเพาะ ได้แก่
1) เครื่องสร้างภาพทางเอกซเรย์และอุปกรณ์ร่วมตรวจต่างๆ (Image equipment and facilities)
หัตถการการเจาะระบาย มีความต้องการเครื่องมือทางรังสีเพื่อให้ได้ภาพสำหรับช่วยในการเจาะระบาย โดยมี 3 ประเด็นที่ต้องพิจารณา คือ
1. ความต้องการขั้นต่ำสำหรับหัตถการการเจาะชิ้นเนื้อโดยใช้ภาพนำทาง มี 6 ประการได้แก่
1.1 กรณีใช้เครื่องฟลูโอโรสโคปีช่วยสร้างในการสร้างภาพนำทาง จะต้องได้ภาพที่มีรายละเอียดสูงเพียงพอ มีการป้องกันด้วยฉากตะกั่วและคอลิเมเตอร์เพื่อให้ปริมาณรังสีน้อยที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ หากต้องการดูตำแหน่งเข็มจะต้องเอียงมุมของเครื่องได้ ไม่จำเป็นต้องถ่ายภาพเพราะจะทำให้ได้รับรังสีโดยไม่จำเป็น
1.2 กรณีใช้เครื่องอัลตราซาวนด์นำทาง จะต้องเลือกใช้หัวตรวจที่เหมาะสมในการนำทางและควบคุมการแทงเข็มโดยเฉพาะเมื่อเจาะระบายในช่องอก หรือช่องท้อง
1.3 กรณีใช้เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ เพื่อช่วยในการแสดงภาพทางกายวิภาคที่เหมาะสมในผู้ป่วยที่มีก้อนน้ำที่มองเห็นได้ยากจากเครื่องมือทางรังสีอื่นหรือยากต่อการแทงเข็ม ทำให้ต้องวัดระยะและประเมินทิศทางการแทงเข็มให้มีความปลอดภัย
1.4 ในการทำหัตถการจะต้องมีสถานที่ๆ กว้างขวางเพียงพอต่อการเตรียมตัวผู้ป่วยและการสังเกตอาการหลังหัตถการ และสามารถส่งไปยังหน่วยฉุกเฉินได้อย่างรวดเร็วหากเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงได้
1.5 สำหรับผู้ป่วยที่จะต้องแทงเข็มผ่านทรวงอก สายสวนต่างๆ จะต้องเตรียมเผื่อไว้ให้ครบถ้วนเพื่อแก้ไขภาวะ pneumothorax
1.6 จะต้องมีการเตรียมกระบวนการส่งต่อไปยังห้องปฏิบัติการทางชีววิทยา หรือพยาธิวิทยา อย่างมีประสิทธิภาพ
2. แนวทางการทำหัตถการในกรณีใช้เครื่องฟลูโอโรสโคปี จะต้องคำนึงถึงปริมาณรังสีแก่ผู้ป่วย มีการให้รังสีเท่าที่จำเป็น (as low as reasonably achievable) หากมีระบบจดจำภาพสุดท้าย (last image hold) ก็ควรใช้ระบบนี้
3. มีอุปกรณ์และยาสำหรับช่วยผู้ป่วยในภาวะฉุกเฉิน โดยจะต้องมีการตรวจสอบการทำงานหรือวันหมดอายุอย่างสม่ำเสมอ
2) อุปกรณ์ตรวจวัดสัญญาณชีพและฟื้นคืนชีพ (Physiological Monitoring and Resuscitation equipment)
1. จะต้องจัดเตรียมอุปกรณ์ตรวจวัดสัญญาณชีพ และระบบออกซิเจนที่พร้อมเพียง
2. ต้องจัดให้สามารถเข้าถึงอุปกรณ์ฟื้นคืนชีพได้อย่างง่ายและสะดวกทั้งเครื่องมือและยา
3) การสนับสนุนทางการดูแลเร่งด่วน (acute care support)
ภาวะแทรกซ้อนจากการเจาะระบายไม่มีความรุนแรง ดังนั้นจึงจำเป็นเพียงการดูแลหากเกิดกรณีฉุกเฉิน และการเคลื่อนย้ายที่รวดเร็วเท่านั้น
4) การดูแลผู้ป่วย (patient care)
ผู้ป่วยที่จะรับการตรวจต้องมีใบขอการตรวจที่มีข้อมูลเพียงพอและมีข้อมูลทางการแพทย์ที่แสดงความจำเป็นในการตรวจ เช่น อาการ ประวัติโรค และภาพทางรังสีเท่าที่เป็นไปได้เพื่อประเมินตำแหน่ง
4.1 การดูแลก่อนหัตถการ (pre-procedural care) แพทย์ผู้ทำหัตถการจะต้องมีความรู้ในด้านข้อบ่งชี้ของหัตถการ และประวัติทางคลินิกที่สำคัญ ผลการตรวจเพื่อการตระหนักในกระบวนการทำหัตถการ รวมไปถึงตัวเลือกอื่นในให้ได้มาซึ่งผลการวินิจฉัยเดียวกัน และจะต้องมีการให้คำปรึกษาและลงลายมือชื่อยินยอมรับการทำหัตถการจากผู้ป่วยก่อนเสมอ
4.2 การดูแลระหว่างหัตถการ (procedural care) มาตรฐานการดูแลผู้ป่วยระหว่างหัตถการมีขั้นตอนที่ต้องให้ความสำคัญ ได้แก่
4.2.1 การปฏิบัติตามมาตรฐาน joint commission universal protocol ในด้านการป้องกันการผ่าตัดผิดตำแหน่งผิดขั้นตอน ผิดคน จะต้องมีการยึดถือโดยการทำ time out ก่อนการเริ่มหัตถการ
4.2.2 ระหว่างการฟลูโอโรสโคปีหรือการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์จะต้องมีการตั้งค่าปริมาณรังสีอย่างเหมาะสมตามแนวทาง ALARA
4.2.3 พยาบาลและนักรังสีเทคนิคจะเกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยโดยตรง ซึ่งจะต้องปฏิบัติตามแนวทางได้แก่
- เตรียมอุปกรณ์สำหรับหัตถการ เช่น เข็มเจาะ สายระบาย และถุงระบาย
- การตรวจวัดสัญญาณชีพของผู้ป่วย
4.3 การดูแลภายหลังหัตถการ (postprocedural care) มาตรฐานการดูแลผู้ป่วยภายหลังหัตถการจะต้องมีการให้คำสั่งในการสังเกตสัญญาณชีพต่อเนื่อง การระวังดูแลสายระบาย รวมถึงคำสั่งจำหน่ายผู้ป่วย และการเก็บภาพเพื่อยืนยันภาวะผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
4.3.1 หากระบายก้อนน้ำที่ตำแหน่งทรวงอก ควรมีภาพเอกซเรย์ปอดท่ายืน
4.3.2 หากใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์เป็นเครื่องมือระหว่างการทำหัตถการ ควรที่จะการสแกนหลังเสร็จสิ้นหัตถการ
4.3.3 มีการตรวจสอบตำแหน่งของสายระบายและการติดตรึงให้แน่น4.3.4 มีการสั่งสังเกตปริมาณสารคัดหลั่งที่ระบายออกมา
4.3.5 ต้องมีการติดตามอาการภายหลังด้วยภาพทางรังสีหรือการติดตามทางคลินิก
5) ความจำเพาะของหัตถการ (specific of procedure)
การทำหัตถการจะต้องมีการแสดงความจำเพาะที่สำคัญ ได้แก่
มาตรฐานของการจัดการเอกสารต่างๆ (documentation)
การจัดการเอกสารแบ่งออกได้เป็น 4 กลุ่ม ได้แก่
อัตราความสำเร็จและภาวะแทรกซ้อน (Success and complication rates and tresholds)
ตัวชี้วัดด้านความสำเร็จ และภาวะแทรกซ้อนเป็นส่วนของการประเมินประสิทธิผลของหัตถการ ซึ่งมีระดับที่ยอมรับได้ซึ่งต้องคำนึงถึง โดยเป็นสัดส่วนต่อกันระหว่างความสำเร็จทางเทคนิคและภาวะแทรกซ้อน โดยจะต้องมีความสำเร็จทางเทคนิคในการเจาะระบาย 95% ขึ้นไป และมีผลสำเร็จในการรักษา 85% ขึ้นไป อย่างไรก็ตามภาวะแทรกซ้อนหลักที่ยอมรับได้แสดงดังตารางที่ 1
ประเภท |
อัตราที่ได้รับการรายงาน (%) |
ขอบเขตที่ยอมรับได้ (%) |
Septic shock |
1-2 |
4 |
Bacteremia จนต้องทำการรักษา |
2-5 |
10 |
Hemorrhage จนต้องให้เลือด |
1 |
2 |
superinfection |
1 |
2 |
Bowel transgression |
1 |
2 |
Plural transgression จากหัตถการที่ตำแหน่งท้อง |
1 |
2 |
Plural transgression จากหัตถการที่ตำแหน่งทรวงอก |
2-10 |
20 |
การเกิด major complication จากการเจาะระบาย |
10 |
สรุป
การเจาะระบายโดยใช้ภาพนำทางมีความสะดวก ปลอดภัย และทำกันอย่างแพร่หลายโดยแพทย์ในสาขาเฉพาะทางต่างๆ แต่จะต้องมีการทบทวนแนวทางของหัตถการและเน้นการพัฒนากระบวนการให้มีคุณภาพในการบริการ เพื่อให้มีอัตราความสำเร็จ 95% และมีภาวะแทรกซ้อนไม่เกิน 10% จึงจะแสดงว่าการให้บริการมีมาตรฐานและเป็นทางเลือกที่สำคัญในการรักษาผู้ป่วย
บรรณานุกรม
ไม่มีความเห็น