Control image of balloon embolization in CCF

ภาพติดตามผลการรักษาโรครูรั่วของหลอดเลือดแดงที่ฐานสมองด้วยการอุดด้วยบอลลูน

Control image of balloon embolization in CCF

 

เอกลาภ  มานะกิจไพบูลย์                   วท.บ (รังสีเทคนิค)

ชัยวัฒน์  เชิดเกียรติกุล                       วท.บ (รังสีเทคนิค)

สุรชาติ     การประเสริฐ                       วท.บ (รังสีเทคนิค)

วิธวัช      หมอหวัง                             วท.บ (รังสีเทคนิค)

ภาควิชารังสีวิทยา  คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล  มหาวิทยาลัยมหิดล

 

เอกลาภ มานะกิจไพบูลย์, ชัยวัฒน์ เชิดเกียรติกุล, สุรชาติ การประเสริฐ, วิธวัช หมอหวัง. ภาพติดตามผลการรักษาโรครูรั่วของหลอดเลือดแดงที่ฐานสมองด้วยการอุดด้วยบอลลูน. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2554; 5 : 30-36

บทคัดย่อ

            โรคหลอดเลือดคอดในสมอง (carotid cavernous fistula) เป็นโรคที่พบได้บ่อยในประเทศไทย ส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากการได้รับอุบัติเหตุทางศีรษะ มีวิธีการรักษาที่สำคัญคือ การอุดด้วยบอลลูน (balloon embolization)  ซึ่งการรักษาด้วยวิธีการดังกล่าวจะมีการถ่ายภาพเอกซเรย์เก็บไว้เป็นชุดๆ (series) ซึ่งใน series หลังจากการปล่อยบอลลูน ต้องถ่ายภาพเอกซเรย์ซึ่งการจัดท่าผู้ป่วยนั้น ศีรษะผู้ป่วยอยู่ในท่า town’s view และ lateral view เพื่อเป็นการดูหลอดเลือดทั้งหมดที่ต้องการ และหลังจากนั้นอีกประมาณ 3 วัน ให้นำผู้ป่วยมาถ่ายภาพเอกซเรย์กะโหลกศีรษะอีกครั้ง เพื่อเป็นการติดตามผลการรักษาดูตำแหน่งและขนาดของบอลลูนเปลี่ยนแปลงหรือไม่ อย่างไร  โดยส่วนใหญ่แพทย์สั่งถ่ายภาพเอกซเรย์นิยมถ่ายในท่า AP และ lateral view ซึ่งการนำภาพที่ได้ดังกล่าวมาเปรียบเทียบกับภาพเดิมหลังอุดด้วยบอลลูน เพื่อดูตำแหน่งและขนาดของบอลลูนแล้ว สังเกตได้ว่าภาพที่นำมาเปรียบเทียบระหว่าง town’s view และ AP view  เป็นภาพที่แตกต่างกัน ซึ่งถ้าเปลี่ยนมาถ่ายภาพในท่าเดียวกันคือ town’s view จะทำให้ได้ภาพที่เหมือนกัน และสามารถช่วยให้รังสีแพทย์เปรียบเทียบภาพได้ง่ายขึ้น รวมทั้งแปรผลการรักษาได้แม่นยำมากขึ้น

            การรักษาผู้ป่วยโรค CCF ด้วยวิธี balloon embolization นั้น หลังจากทำหัตถการเสร็จแล้วจะต้องติดตามผลการรักษา  โดยใช้ภาพเอกซเรย์ที่ถ่ายหลังทำหัตถการมาเปรียบเทียบกับภาพเอกซเรย์ที่ถ่ายหลังจากทำหัตถการ (Control image) แล้ว 3 วัน เพื่อดูตำแหน่งและขนาดของ บอลลูน ถ้ามีการเปลี่ยนขนาด หรือเปลี่ยนตำแหน่งจากเดิม ทำให้แพทย์สามารถวิเคราะห์หาสาเหตุ และแก้ไขได้ทันท่วงที  ซึ่งจากการศึกษาข้อมูลการรักษาย้อนหลังพบว่า ในขั้นตอนการติดตามผลการรักษานั้นมีความแตกต่างกันในเรื่องของภาพเอกซเรย์  ท่าที่ใช้ถ่ายภาพ (position) และเทคนิคการถ่ายภาพ ทำให้ขนาดและรูปร่างของบอลลูนผิดไปจากเดิม  เมื่อนำภาพดังกล่าวมาใช้ติดตามผลการรักษาอาจทำให้การแปรผลไม่ชัดเจน หรือเกิดความผิดพลาดได้  ดังนั้นการถ่ายภาพเอกซเรย์ในขั้นตอนการติดตามผลการรักษาถือเป็นขั้นตอนที่มีความสำคัญ

ดังนั้น การถ่ายภาพเอกซเรย์ก่อนและหลังการรักษาควรมีขั้นตอนการปฏิบัติที่เหมือนกัน เพื่อให้ได้ภาพ Control image ที่เหมือนหรือใกล้เคียงกันมากที่สุด ซึ่งก็คือ ถ่ายภาพใน position เดียวกัน (town’s view และ lateral view) เมื่อนำมาใช้เปรียบเทียบกันเพื่อดูขนาดและตำแหน่งของบอลลูน จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพและความแม่นยำในการติดตามผลการรักษาได้สูงขึ้น

เกี่ยวกับโรค Carotid cavernous fistula ( CCF)

            โรค CCF คือภาวะที่มีการรั่วของหลอดเลือดแดงจากหลอดเลือด carotid artery ที่ บริเวณฐานสมองเข้าไปในแอ่งเลือดดำ cavernous sinus และเข้าไปในเส้นเลือดดำของตา orbital vein เกิดแรงดันภายในลูกตา ทำให้ผู้ป่วยมีอาการนำคือ ตาปูดโปน ตาแดง และได้ยินเสียงดังผิดปกติ (proptosis, chemosis, bruit)

 

สาเหตุการเกิดโรค CCF

            โรคนี้เกิดจาก 2 สาเหตุ คือ

            -เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติ

            -ผลแทรกซ้อนอันเกิดจากอันตรายหรืออุบัติเหตุต่อกะโหลกศีรษะ (head injury) บริเวณ cavernous bone

            โรค CCF เป็นโรคที่สามารถวินิจฉัยได้จากประวัติ การตรวจร่างกาย และการส่งตรวจที่สำคัญที่มักจะร่วมด้วยก็คือ CT scan เพื่อยืนยันการตรวจวินิจฉัยและประเมินความรุนแรง และวางแผนการรักษาหากแต่ไม่จำเป็นต้องทำทุกราย อย่างไรก็ตาม angiogram เป็นการตรวจวินิจฉัยที่แม่นยำที่สุด ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการตรวจ angiogram เพื่อการยืนยันการวินิจฉัย

วิธีการรักษา

            -Surgery โดยการทำ Direct cavernous sinus packing หรือ ICA by pass surgery

            -การทำ intervention neuroradiology โดยใช้  tranarterial ballon embolization

            -การทำ intervention neuroradiology โดยใช้  transvenous coil embolization

            การรักษาด้วยวิธี balloon embolization เป็นทางเลือกแรกในการรักษา ซึ่งหากตำแหน่งของรูรั่วไม่เล็กเกินไป หรือมีกระดูกแตกในตำแหน่งใกล้กันซึ่งทำให้วาง balloon ไม่ได้ การอุดด้วย balloon จะสามารถปิดรอยรั่วได้อย่างสมบูรณ์ และสามารถคงเส้นเลือดนั้นไว้ได้(Preservation of internal carotid artery) โดยไม่มีผลแทรกซ้อนจากการรักษา และผู้ป่วยใช้เวลาอยู่ในโรงพยาบาลสั้นที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ผู้ป่วยหายขาดจากโรค โดยเฉพาะอาการแสดงทางตา สายตากลับเป็นปกติ

การรักษาด้วยวิธี  Balloon embolization แบ่งได้เป็น 2 ขั้นตอน คือ

 -ขั้นตอนการรักษา

เป็นขั้นตอนของการอุดรูรั่วด้วย balloon ซึ่งในขั้นตอนสุดท้ายหลังอุด balloon เสร็จจะถ่ายภาพเอกซเรย์กะโหลกศีรษะไว้

             -การติดตามผลการรักษา

โดยทั่วไปหลังจากผู้ป่วยทำหัตถการเสร็จแล้วต้องพักที่โรงพยาบาลก่อน เพื่อติดตามผลการรักษาว่า balloon ที่อุดไว้มีความเปลี่ยนแปลงหรือไม่ โดยใช้วิธีการเปรียบเทียบภาพเอกซเรย์กะโหลกศีรษะระหว่างภาพที่ถ่ายไว้หลังทำหัตถการ กับภาพเอกซเรย์ที่ถ่ายหลังจากทำหัตถการไปแล้ว 3 วัน ซึ่งรังสีแพทย์จะตรวจดูขนาดและตำแหน่งของ balloon ที่อุดไว้ ถ้าดูแล้วไม่มีความเปลี่ยนแปลง ผู้ป่วยก็สามารถกลับไปพักฟื้นที่บ้านได้ แต่ถ้าเกิดความเปลี่ยนแปลงขึ้น จะต้องวินิจฉัยหาสาเหตุและทำการรักษาอย่างต่อเนื่อง

 

            ภาพที่นำมาใช้เปรียบเทียบเพื่อดูความเปลี่ยนแปลงของ  balloon เรียกได้ว่าเป็นภาพ Control image ซึ่งประกอบด้วย ภาพเอกซเรย์กะโหลกศีรษะ 2 ชุด คือ ภาพที่ถ่ายหลังทำหัตถการเสร็จทันทีและภาพที่ถ่ายหลังทำหัตถการแล้ว 3 วัน ซึ่งการเปรียบเทียบดูความเปลี่ยนแปลงของ balloon ในภาพเอกซเรย์สองภาพที่ถ่ายในช่วงเวลาที่ต่างกันนั้น ภาพ Control image ที่ใช้จะต้องเป็นภาพที่เหมือนกัน หรือใกล้เคียงกันมากที่สุด เพื่อการเปรียบเทียบที่ง่ายและได้ผลออกมาแม่นยำที่สุด ฉะนั้นต้องทำตัวแปรที่มีผลต่อภาพ Control image เหมือนหรือใกล้เคียงกันที่สุด คือ position ที่ถ่าย และเทคนิคการถ่าย

 

วิธีการศึกษา

            จากการเก็บข้อมูลย้อนหลังของการถ่ายภาพเอกซเรย์ที่ใช้เป็นภาพ Control image หลังการทำหัตถการแล้ว 3 วัน ในผู้ป่วยจำนวน 100 ราย พบว่า ร้อยละ30เป็นการถ่ายภาพเอกซเรย์ใน ท่าTown’s _ และท่า Lateral ร้อยละ70 เป็นการถ่ายภาพเอกซเรย์ในท่า_APและท่า Lateral เมื่อนำผลการวัดขนาดของ balloon มาเปรียบเทียบกันในท่าต่างๆของControl A และControl B ในการสุ่มผู้ป่วยจำนวน 10 รายแสดงผลดังตาราง

 

การเปรียบเทียบภาพ Control image จึงเกิดได้ 2 กรณีคือ

            กรณีที่ 1 การเปรียบเทียบภาพ Control image ด้วยภาพที่ถ่ายใน position เดียวกัน

            กรณีที่ 2 การเปรียบเทียบ Control image ด้วยภาพที่ถ่ายใน position ที่ต่างกัน

Town’s view และ Lateral view กับ AP view และ Lateral view

 

 

ในกรณีที่ 2 นั้น นำภาพที่ถ่ายใน Position ต่างกันมาเปรียบเทียบกัน ซึ่งภาพที่ได้จาก Town’s view กับ AP view เป็นภาพที่ต่างกันทำให้ ตำแหน่งของ balloon ในภาพต่างกัน และรูปร่างของ balloon ผิดไป โดยดูได้จากการนำภาพทั้งสองมาวัดขนาดของ balloon ด้วยโปรแกรม synapse ซึ่งเป็นโปรแกรมที่รังสีแพทย์ใช้ดูภาพเอกซเรย์

 

ผลการศึกษา

จากขนาดของ balloon ที่วัดได้ในภาพ Control image ของผู้ป่วย 10 รายที่แสดงในตารางข้างต้นสรุปได้ดังนี้

 -ขนาดของ balloon ที่วัดได้จากภาพ Town’s view ของทั้งสองช่วงเวลามีความแตกต่างกันไม่เกิน 5%

-ขนาดของ balloon ที่วัดได้จากภาพ Town’s view และ AP view มีความแตกต่างกันมากกว่า 5%

 

ดังนั้นถ้านำภาพ Control image ที่ประกอบด้วยภาพ Town’s view กับ AP view มาเปรียบเทียบกัน อาจทำให้เกิดความผิดพลาดในการดูขนาด balloon หรืออาจต้องใช้เวลาในการพิจารณามากขึ้น เนื่องจากขนาดของ balloon ของทั้งสองภาพไม่เท่ากัน

            จากการวิเคราะห์ข้อมูลทั้งหมดสรุปได้ว่าการติดตามผลการรักษาโรค CCF ด้วยการทำ Balloon embolization นั้นภาพ Control image ที่ใช้ควรเป็นภาพที่ถ่ายใน position เดียวกัน และใช้เทคนิคการถ่ายที่เหมือนกัน ซึ่งมีความสำคัญต่อการแปรผลที่แม่นยำและมีประสิทธิภาพ จึงควรมีการปรับเปลี่ยนและปฏิบัติให้เหมือนกันในผู้ป่วยทุกรายดังนี้

-รังสีแพทย์ควรเขียน order ในแฟ้มผู้ป่วยให้ชัดเจนว่าให้ผู้ป่วยเอกซเรย์กะโหลกศีรษะหลังจากทำหัตถการเสร็จ 3 วัน โดยให้เอกซเรย์ในท่า Town’s view และ Lateral view

-รังสีเทคนิคควรใส่รายละเอียดการถ่ายไปในภาพเอกซเรย์ที่ถ่ายหลังทำหัตถการ โดยระบุ position ที่ใช้ และมุมในการถ่ายภาพ

-ในกรณีที่ผู้ป่วยมาเอกซเรย์กะโหลกศีรษะรังสีเทคนิคควรตรวจดูใบ request เอกซเรย์ ก่อนว่าผู้ป่วยผ่านการรักษาโรค CCF มาหรือไม่ ถ้าผู้ป่วยทำ Balloon embolizationไว้ รังสีเทคนิคควรเปิดภาพเอกซเรย์ที่ถ่ายไว้ตอนหัตถการเสร็จ เพื่อดู position ที่ใช้และเทคนิคการถ่าย

-ในการแปรผลวัดขนาดของ Balloon ของรังสีแพทย์แต่ละท่าน อาจมีความคลาดเคลื่อนในการวัดที่เกิดจากตัวบุคคล (Human error) จึงควรทำการวัดหาค่าเฉลี่ยตามความเหมาะสม

 

บรรณานุกรม

1. วิธวัช หมอหวัง, วสันต์ ปันเขื่อนขัติย์, คง  บุญคุ้ม, พงษ์ศักดิ์  แสงครุฑ, การสร้างภาพทางรังสีหลอดเลือดในผู้ป่วย Carotid cavernous fistula : การทบทวนเชิงเทคนิค. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2550; 1(1) : 51-57     

2. Serbinenko FA. Balloon catheterization and occlusion of major cerebral arteries. J Neurosurgery 1974; 41:125-45

3. Lewis Al, Tomsick TA, Tew JM,et al. Long-term results in direct carotid-cavernous fistulas after treatment with detachable balloons. J Neurosurg 1996;84:400-4

4. Tomsick TA. Type A CCF:Transarterial balloon occlusion. In:Carotid Cavernous Fistula.Digital educational publishing,INC.,1997:115-144