aneurysm

เรื่องเล่าของหลอดเลือดโป่งพอง

Aneurysm : story telling

ปฏิยุทธ ศรีวิลาศ              วท.บ.รังสีเทคนิค 
อภิชาติ กล้ากลางชน         อนุ.รังสีเทคนิค
เอนก สุวรรณบัณฑิต         วท.บ.รังสีเทคนิค

ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

 

ปฏิยุทธ ศรีวิลาศ, อภิชาติ กล้างกลางชน, เอนก สุวรรณบัณฑิต.เรื่องเล่าหลอดเลือดโป่งพอง. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2553 ; 4(2) : 148-156. 

 

Aneurysm หรือหลอดเลือดโป่งพอง หมายถึง รูปร่างคล้ายถุง (sac form) ที่เกิดจากการขยายตัวของผนังของหลอดเลือดแดง หลอดเลือดดำหรือหัวใจ

หลอดเลือดโป่งพองจะเป็นในตำแหน่งที่แน่นอนในหลอดเลือด โดยจะมีเลือดไหลมาเติมช่องว่างให้เต็ม ซึ่งหลอดเลือดโป่งพองเกิดจากโรคของผนังหลอดเลือดหรือความอ่อนแอของผนังหลอดเลือด

หลอดเลือดโป่งพองมักจะเกิดในหลอดเลือดแดงที่ฐานสมอง (circle of Willis) และในหลอดเลือดแดงใหญ่ (aorta) ซึ่งจะเรียกว่า aortic aneurysm หากหลอดเลือดโป่งพองมีขนาดใหญ่ขึ้น ก็จะมีความเสี่ยงในการแตกสูงขึ้น และจะส่งผลให้เกิดเลือดออก (hemorrhage) ปริมาณมาก รวมไปถึงภาวะแทรกซ้อนตามมาต่างๆ รวมไปถึงการเสียชีวิตได้

การวินิจฉัย สำหรับหลอดเลือดโป่งพองในสมองที่แตกแล้วจะพบจากสัญญาณแรกคือ subarachnoid hemorrhage นั่นคือมีเลือดออกในช่องว่างระหว่างชั้นเยื้อหุ้มสมอง acrachnoid mater และชั้นเยื่อหุ้มสมอง pia mater โดยจะเห็นได้จากการทำ brain CT ถ้าหาก brain CT ไม่แสดงภาพเช่นนั้น แต่อาการแสดงของผู้ป่วยยังชี้ว่าเป็นผลจากเลือดออกในช่องว่าระหว่างเยื้อหุ้มสมอง อาจทำได้จากการเจาะน้ำไขสันหลัง (lumbar puncture) เพื่อดูว่ามีเลือดปนอยู่ใน  cerebrospinal fluid หรือไม่ อย่างไรก็ตามในปัจจุบันการตรวจด้วย CT angiography เป้นทางเลือกหนึ่งในการฉีดสารทึบรังสีร่วมกับการตรวจด้วย CT ความเร็วสูงและนำมาสร้างภาพ 3 มิติ ก็จะแสดงภาพหลอดเลือดสมองได้ โดยไม่ต้องตรวจด้วยวิธีการสวนหลอดเลือด กระนั้นการตรวจหลอดเลือดด้วยวิธีการสวนหลอดเลือดก็ยังให้ภาพที่เป็นมาตรฐานสูงสุด

การจำแนกประเภทของหลอดเลือดโป่งพอง 

หลอดเลือดโป่งพอง มีเกณฑ์จำแนกหลายประการเช่น

  • การเป็นหลอดเลือดโป่งพองจริงหรือเทียม (True or false)
  • ลักษณะทางรูปร่างและโครงสร้าง (Morphology)
  • ตำแหน่ง (Location)
  • ประเภทของหลอดเลือด (Arterial vs. venous)
  • สาเหตุ Underlying condition)

การจำแนกเป็นหลอดเลือดโป่งพองจริงหรือเทียม (True and false aneurym)

หลอดเลือดโป่งพองจริงจะมีลักษณะที่ inner layer ของหลอดเลือดที่โป่งออกมาด้านนอกของ outer layer ดังนั้นหลอดเลือดโป่งพองจึงห่อหุ้มด้วยผิวชั้นในของหลอดเลือด สำหรับหลอดเลือดโป่งพองเทียม (false/pseudoaneurysm) นั้นจะ เกิดจากการที่มีเลือดออกมารวมกันเป็นก้อน (collection of blood leaking) อยู่นอกหลอดเลือดแดงหรือดำ แต่ถูกจำกัดขอบเขตไว้ด้วยเนื้อเยื่อที่อยู่รอบๆ หลอดเลือด โดยมักเป็นผลมาจากการผ่าตัดหรืออุบัติเหตุ เมื่อเลือดไหลออกมามากพอก็จะเกิดการแข็งตัว (thrombose) เป็นลิ่มเลือดซึ่งจะปิดรอยรั่วไว้ หรือเลือดไหลท้นไปยังเนื้อเยื่อรอบๆ อย่างอิสระจาก tougher tissue ไปยัง looser tissue

หลอดเลือดโป่งพองเทียมอาจเกิดได้จากอุบัติเหตุซึ่งมีการทะลุมายังหลอดเลือดหรือภาวะแทรกซ้อนจากกระบวนการตรวจสวนหลอดเลือดต่างๆ โดยหลอดเลือดโป่งพองนั้นจะสามารถคลำได้ และเต้นตามจังหวะหัวใจ (pulsatile mass)

การจำแนกเป็นหลอดเลือดโป่งพองจำแนกตามลักษณะรูปร่างหรือโครงสร้าง (Morphology)

หลอดเลือดโป่งพองสามารถอธิบายได้ด้วยรูปร่าง (shape) โดยอาจเรียกเป็น fusiform ซึ่งเป็นลักษณะคล้ายทรงกระบอกแคบๆ หรือ saccular ที่จะมีรูปร่างคล้ายถุงเล็กๆ หรืออาจมีรูปร่างอย่างอื่นได้

การจำแนกเป็นหลอดเลือดโป่งพองจำแนกตามตำแหน่ง (Location)

 โดยทั่วไปตำแหน่งที่จะเกิดหลอดเลือดโป่งพองมักจะเป็น anterior cerebral artery ในหลอดเลือดฐานสมอง (circle of Willis) และที่ตำแหน่งของการแยกแขนงของหลอดเลือด (bifurcation) โดยมีอัตราการเกิด ดังนี้

  1. anterior communicating artery 30%
  2. posterior communicating artery 25%
  3. internal carotid bifurcation 15%
  4. basilar tip 10%
  5. middle cerebral artery bifurcation 20%

และสำหรับหลอดเลือดโป่งพองนอกกะโหลกศีรษะ (non intracranial aneurysm) นั้นพบว่า 94% จะเกิดกับส่วนต้นของหลอดเลือด renal artery ในตำแหน่ง infrarenal abdominal aorta ซึ่งมักจะเกิดเนื่องจากการสะสมของไขมันที่ผิวของหลอดเลือด (atherosclerosis) อย่างไรก็ตามหลอดเลือดแดงใหญ่ก็อาจเกิดอาการโป่งพองได้เช่นหลอดเลือดแดงใหญ่ที่ตำแหน่งช่องอก (thoracic aorta aneurysm) ซึ่งเกิดการขยายตัวของหลอดเลือดแดงส่วนต้นที่ออกจากหัวใจ (aortic root) ทำให้มีเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกายอย่างไม่เพียงพอ และหลอดเลือดโป่งพองยังอาจเกิดได้กับหลอดเลือดแดงขา เช่นที่ popliteal vessels

การจำแนกเป็นหลอดเลือดโป่งพองจำแนกตามชนิดของหลอดเลือด (arterial vs. venous)

หลอดเลือดโป่งพองจะเกิดกับหลอดเลือดแดงเป็นส่วนใหญ่ แต่อย่างไรก็ตามหลอดเลือดดำก็สามารถเกิดหลอดเลือดโป่งพองได้ เช่น popliteal venous aneurysm

การจำแนกเป็นหลอดเลือดโป่งพองจำแนกตามสาเหตุ (Underlying condition)

หลอดเลือดโป่งพองสามารถจำแนกได้ตามอาการระบุ โดยส่วนใหญ่มักเกิดจากสาเหตุการสะสมของไขมันที่ผิวของหลอดเลือด (atherosclerosis) บางส่วนอาจเกิดจากการอักเสบของผนังหลอดเลือดจากเชื้อรา (fungal infection) หรือแบคทีเรีย (bacterial infection) ซึ่งจะเรียกว่า mycotic aneurysm

หลอดเลือดโป่งพองมักจะเกิดได้เอง แต่หลอดเลือดโป่งพองที่ฐานสมองอาจเกิดร่วมกับภาวะโรคไตบางอย่างได้ เช่น autosomal dominant polycystic kidney disease

สำหรับหลอดเลือดโป่งพองที่หลอดเลือดแดงใหญ่อาจเกิดเนื่องจากเชื้อ syphilis ก็ได้ เนื่องจากจะทำให้เกิดการสูญเสีย vasa vasorum ใน tunica adventitia

 

ความเสี่ยง 

หากหลอดเลือดโป่งพองในสมองแตก โดยรายงานทางการแพทย์พบว่าผู้ป่วยมีโอกาสที่หลอดเลือดจะแตกซ้ำประมาณ 4% ในวันที่ 2 นับจากหลอดเลือดแตกครั้งแรก และใน 13 วันแรกนั้นมีโอกาสแตกซ้ำ 1.5% และหากพิจารณาช่วง 2 อาทิตย์แรกจะมีโอกาสแตกรวม 15 - 20 % และพบว่า 50% จะแตกซ้ำภายใน 6 เดือน หลังจากนั้นผู้ป่วยจะมีโอกาสที่หลอดเลือดโป่งพองจะแตกซ้ำประมาณ 3%  ต่อปี และมีอัตราตายประมาณ 2% ต่อปี

ความเสี่ยงของหลอดเลือดโป่งพองของหลอดเลือดลำตัวคือการแตกหรือเกิดการอุดตันของหลอดเลือด หากหลอดเลือดโป่งพองแตกจะทำให้ความดันเลือดลดลง หัวใจเต้นเร็ว ภาวะคอเลสเตอรอลสูง วิงเวียนศีรษะ และอาจเสียชีวิตได้ ยกเว้นหลอดเลือดโป่งพองในตำแหน่งหลอดเลือดแขนขา  สำหรับการอุดตันของหลอดเลือดจากลิ่มเลือด (blood clot) ที่หลุดมาจากหลอดเลือดแดงที่ตำแหน่งเข่า (popliteal arterial aneurysm) จะไหลไปตามกระแสเลือดไปยังตำแหน่งปลายทาง ซึ่งอาจส่งผลเพียงความรู้สึกเจ็บ (pain) การชา (numbness) ซึ่งอาจถูกละเลยไปและนำไปสู่ความรุนแรงถึงขั้นต้องตัดอขาทิ้งไปก็ได้ สำหรับลิ่มเลือดจาก popliteal venous aneurysm จะมีอันตรายมากกว่า เนื่องจากจะไหลไปยังหัวใจหรือหลอดเลือดปอดได้   

ปัจจัยเสียงสำหรับหลอดเลือดโป่งพอง ได้แก่ เบาหวาน โรคอ้วน ความดันโลหิตสูง การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา และภาวะขาดทองแดง (copper deficiency) ซึ่งจะทำให้ elastin tissue ลดความแข็งแรงลง

การเกิดหลอดเลือดโป่งพอง (formation)

การเกิดหลอดเลือดโป่งพองและการขยายขนาดจะเกิดเนื่องจากปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการไหลเวียนของเลือด (local hemodynamic factor) ปัจจัยภายในเกี่ยวกับหลอดเลือดในตำแหน่งนั้นๆ (intrinsic to the arterial segment)

การไหลเวียนของเลือดจะสัมพันธ์กับการขยายตัวของหลอดเลือดโป่งพอง ทำให้ผนังหลอดเลือดมีแรงเค้น (stress) ตามกฎของลาพลาซ (law of Laplace) ซึ่งจะใช้กับวัตถุรูปทรงกระบอก ซึ่งเป็นลักษณะของหลอดเลือด ด้วยกฎหนี้หลอดเลือดจะมีแรงตึงผิว (wall tension) เท่ากับแรงดันในแนวรัศมี หากหลอดเลือดมีเส้นผ่านศูนย์กลางเพิ่มขึ้นและแรงตึงผิวเพิ่มขึ้น จะทำให้ขนาดของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น และเสี่ยงต่อการแตก (rupture) ในอีกทางหนึ่ง การเพิ่มแรงดันเนื่องจากความดันเลือดและการเพิ่มขนาดของหลอดเลือดโป่งพองจะทำให้แรงตึงผิวเกิดการเปลี่ยนแปลง และทำให้ผนังหลอดเลือดอ่อนแอลง ซึ่งผนังหลอดเลือดจะยืดขยายออกทำให้หลอดเลือดโป่งพองมีขนาดใหญ่ขึ้น ดังนั้นหลอดเลือดโป่งพองจะพัฒนาไปสู่การแตกได้เอง

แนวทางการรักษาหลอดเลือดโป่งพองมีหลายวิธี เช่น การผ่าตัด การรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือด รวมไปถึงการเฝ้าสังเกตอาการระหว่างการควบคุมความดันเลือด โดยในปัจจุบันการรักษาผ่านทางสวนสวนหลอดเลือดได้รับการพัฒนาเทคนิคในการรักษาหลอดเลือดโป่งพองชนิดต่างๆ และเป็นที่นิยมสูงขึ้น

 การรักษาหลอดเลือดโป่งพองในศีรษะ 

            ในปัจจุบันมีการรักษาอยู่ 2 วิธี ได้แก่ การผ่าตัด (surgical clipping) และการรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือด (endovascular coiling) โดยการผ่าตัดได้เผยแพร่โดย Walter Dandy แห่งโรงพยาบาล Johns Hopkins Hospital ในปี 1937 โดยเริ่มที่การเปิดศีรษะ ค้นหาตำแหน่งของหลอดเลือดโป่งพอง จากนั้นนำคลิปหนีบที่บริเวณจุดฐานของหลอดเลือดโป่งพอง เทคนิคการผ่าตัดได้รับการพัฒนาและปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง ซึ่งการผ่าตัดยังได้รับการยืนยันว่าเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการกำจัดหลอดเลือดโป่งพอง

            การรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือดแล้วใส่ขดลวดได้รับการเผยแพร่โดย Guido Guglielmi แห่งมหาวิทยาลัย UCLA ในปี 1991 โดยการผ่านสายสวนหลอดเลือดทางหลอดเลือด femoral artery แล้วนำผ่านหลอดเลือดแดงใหญ่ไปยังหลอดเลือดสมองจนถึงตำแหน่งหลอดเลือดโป่งพอง จากนั้นใส่ขดลวดแพลตทินัมไว้ในหลอดเลือดโป่งพอง โดยขดลวดจะเหนี่ยวนำให้เกิดปฏิกิริยา thrombotic reation ซึ่งจะช่วยทำให้พื้นที่ภายในหลอดเลือดโป่งพองหมดไป ในกรณีของหลอดเลือดโป่งพองที่มีตำแหน่งฐานกว้าง จะต้องใช้อุปกรณ์ช่วยเสริมเพื่อป้องกันไม่ให้ขดลวดท้นกลับไปในหลอดเลือดหลักระหว่างการใส่ขดลวด เช่น stent assisted coiling

            อย่างไรก็ตามความเสี่ยงเนื่องจากการผ่าตัดและการรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือดก็คือภาวะสมองขาดเลือด (stroke) หรือการเสียชีวิตเนื่องจากหัตถการ อย่างไรก็ตามปัญหาสำคัญของการรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือดก็คือการกลับมาเป็นซ้ำ (recurrence) และการที่หลอดเลือดโป่งพองแตกซ้ำได้ โดยมีรายงานของ Jacques Moret และคณะ จากประเทศฝรั่งเศสที่ได้รายงานว่าภาวะหลอดเลือดสมองโป่งพองมีโอกาสกลับเป็นซ้ำภายใน 1 ปี สูงถึง 28.6% และมีอัตราการเกิดซ้ำเพิ่มสูงขึ้นเรื่อยๆ ในแต่ละปี และที่สำคัญได้มีรายงานการศึกษาระยะยาวเปรียบเทียบผลการรักษาระหว่างการผ่าตัดกับการรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือด ของ the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT)  ซึ่งได้ผลการศึกษาว่าผู้ป่วยโรคหลอดลือดสมองโป่งพองต้องรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือดซ้ำ 6.9 เท่า เมื่อเทียบกับการผ่าตัด  (Campi A et al., Stroke 38(5):1538-1544, May 2007) กระนั้นการรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือดก็ยังได้รับความนิยมเนื่องจากผู้ป่วยใช้เวลาพักฟื้นสั้น (shorter recovery period) สำหรับผู้ป่วยจะต้องมีการตรวจซ้ำเพื่อยืนยันผลการรักษาด้วยภาพทางรังสี เช่น MRI/MRA , CTA และ cerebral angiography เพื่อวินิจฉัยการเกิดหลอดเลือดโป่งพองซ้ำ การตัดสินใจเลือดวิธีการรักษาควรได้รับการพิจารณาจากทีมแพทย์หลอดเลือดสมองที่มีประสบการณ์สูงของทั้ง 2 วิธี ปัจจุบันผู้ป่วยสูงอายุที่มีหลอดเลือดโป่งพองที่ยากต่อการผ่าตัดจะได้รับการพิจารณาการรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือด แต่สำหรับผู้ป่วยกลุ่มอื่นจะต้องพิจารณาปัจจัยเสียงต่างๆ ก่อน

การรักษาหลอดเลือดโป่งพองในหลอดเลือดแดงใหญ่และหลอดเลือดแขนขา

หลอดเลือดโป่งพองกลุ่มนี้จะมีวิธีการรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือดโดยการขยายหลอดเลือด (angioplasty with stent) หรือการผ่าตัดช่องท้อง (open surgery)

การผ่าตัดเปิดจะมีเทคนิคทั้ง exclusion และ excision โดยเปิดหลอดเลือดเป็นรู (suture) ที่ตำแหน่ง proximal และ distal ต่อหลอดเลือดโป่งพองเพื่อไล่เลือดออกไปจากหลอดเลือดโป่งพอง หากหลอดเลือดโป่งพองเกิดการติดเชื้อหรือเป็นชนิด mycotic ก็จะตัดหลอดเลือดโป่งพองออก แต่หากเป็นชนิดไม่ติดเชื้อก็จะปล่อยหลอดเลือดไว้เช่นนั้น หลังจากนั้นจะใส่ bypass graft ซึ่งทำมาจาก nitinol เข้าไปแทนที่เพื่อแน่ใจว่าเลือดจะไปเลี้ยงอวัยวะส่วนที่เกี่ยวข้องได้ปกติ สำหรับหลอดเลือดแดงในช่องท้องบางตำแหน่งที่มีหลอดเลือดอื่นมาช่วยเลี้ยง (collateral blood supply) ก็ไม่จำเป็นต้องใส่ bypass graft

 

หลังหัตถการ Post TEVAR อาจส่งตรวจ CTA Aorta ตามปกติ เพื่อดูการไหลของเลือดที่ผ่านหลอดเลือดแดงใหญ่เพื่อตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีการรั่วไหล (Leakage) ของเลือดออกมานอก Stent ที่ใส่ไว้หรือไม่

บรรณานุกรม

  1. วิธวัช หมอหวัง, เอนก สุวรรณบัณฑิต, สมจิตร จอมแก้ว, จุฑา ศรีเอี่ยม, ตองอ่อน น้อยวัฒน์.ภาพทางรังสีของการรักษาโรคหลอดเลือดสมองโป่งพองด้วยการอุดดัวยเส้นลวด.วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2550; 1(1) : 58-63.
  2. วิษนุกร อุ้มทรัยพ์. การตรวจหลอดเลือดแดงใหญ่ที่ทรวงอกหลังการรักษาในผู้ป่วยหลอดเลือดแดงโป่งพองด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์.วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2553: 4(1): 22-27.
  3. ตองอ่อน น้อยวัฒน์, วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์, สมจิตร จอมแก้ว, อภิชาติ กล้ากลางชน. โรคหลอดเลือดสมองโป่งพอง: คลินิกและภาพทางรังสี. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2552; 3(1): 46-50.
  4. http://en.wikipedia.org/wiki/Angiography
  5. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/mplusdictionary.html
  6. http://www.ehealthmd.com/library/angioplasty/AGO_types.html
  7. http://www.answers.com/topic/angioplasty
  8. http://www.daviddarling.info/encyclopedia/A/aneurysm.html
  9. http://www.merit.com/PDFs/IMPRESS400741001-B.pdf