ศูนย์ประกันสุขภาพ โรงพยาบาลลาดกระบังกรุงเทพมหานคร

 

 

 

        ศูนย์ประกันสุขภาพ โรงพยาบาลลาดกระบังกรุงเทพมหานคร ก่อตั้งขึ้นเมื่อวันที่ ๑ มิถุนายน พ.ศ. ๒๕๔๕ ตามนโยบายของผู้บริหารสำนักการแพทย์ กรุงเทพมหานคร ซึ่งขณะนั้น มี พญ.กิตติยา ศรีเลิศฟ้า เป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลลาดกระบังกรุงเทพมหานคร

          ภารกิจหลักของศูนย์ประกันสุขภาพในระยะแรกเริ่มคือการปฏิบัติงานด้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า(บัตรทอง) เป็นหลัก มีสถานที่ปฏิบัติงานอยู่ที่งานเวชระเบียน

          บุคลากร ในระยะเริ่มดำเนินการ ศูนย์ประกันสุขภาพ ประกอบด้วยบุคลากร จำนวน ๔ ท่านคือ

          ๑. ร.ท.หญิงสุภาณี      จันทสุทธิบวร     หัวหน้าศูนย์ประกันสุขภาพ

          ๒. พ.จ.อ.ยงยุธ           เจริญผล           เลขานุการ

          ๓. น.ส.อารยา              สระทองอ่อน     เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี

          ๔. น.ส.สุรีรัตน์            เกตุสุข              เจ้าหน้าที่บันทึกข้อมูล

 

 

 

  

 

ต่อมาได้มีการปรับปรุงและเปลี่ยนแปลงระบบการทำงาน สถานที่ปฏิบัติงาน จำนวนบุคลกร และปริมาณงานที่เพิ่มขึ้น ทำให้มีจำนวนเจ้าหน้าที่มากขึ้นตามภาระงานด้วย โดยในปัจจุบันศูนย์ประกันสุขภาพ ได้ย้ายมาปฏิบัติงานที่ด้านข้างตึกงานผู้ป่วยนอก  มีเคาน์เตอร์สำหรับการตรวจสอบสิทธิ ติดต่อทำหนังสือส่งตัว จำนวนคอมพิวเตอร์ เพิ่มมากขึ้นจาก ๑ เครื่อง เป็น ๕ เครื่องแต่ก็ยังไม่เพียงพอกับปริมาณงานและจำนวนเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงาน ทำให้มีเจ้าหน้าที่ส่วนหนึ่งไปปฎิบัติงานที่งานผู้ป่วยนอก และนำเครื่องคอมพิวเตอร์ส่วนตัวมาใช้ในการปฏิบัติงาน เพื่อให้ตอบสนองความต้องการของผู้รับบริการและภาระงานที่เพิ่มขึ้นได้อย่างเหมาะสมและมีเกิดประสิทธิภาพสูงสุดแก่องค์กร

          จำนวนเจ้าหน้าที่ในปัจจุบัน ประกอบด้วยเจ้าหน้าที่จำนวน ๗ ท่านด้งนี้

๑. พันจ่าเอกยงยุธ          เจริญผล

๒. นางสาวสายใจ          เวียงอินทร์

๓. นางสาวสุรีรัตน์          เกตุสุข

๔. นางสาวสุภาพร         บุตรเฉย

๕. นางสาวปราณี           รุ่มรวย

๖. นางสาวกาญจนา       อินทร์เงิน

๗. นางสาวสุวรรณา        เชื้อคงคำ

          ภาระกิจในปัจจบันของศูนย์ประกันสุขภาพ ประกอบด้วย งานในความรับผิดชอบจำนวน ๔ กองทุนได้แก่

          ๑. กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

          ๒. กองทุนประกันสังคม

          ๓. กองทุนเงินทดแทน

          ๔. กองทุน พรบ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ

          จากปัญหาด้านเครื่องมือในการปฏิบัติงานของศูนย์ประกันสุขภาพที่มีปริมาณเครื่องคอมพิวเตอร์ที่ไม่เพียงพอต่อการปฏิบัติงาน ผู้บริหารระดับสูงของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลได้ขอความอนุเคราะห์จากผู้บริหารระดับสูงของโรงพยาบาลจัดซื้อเครื่องคอมพิวเตอร์จำนวน ๑ เครื่อง เพื่อให้เพียงพอกับการปฏิบัติงานและจำนวนเจ้าหน้าที่ที่มีอยู่

          สำหรับการดำเนินงานที่ผ่านมา ศูนย์ประกันสุขภาพ ได้ดำเนินงานตามนโยบายของโรงพยาบาลคือ การให้บริการด้วยความถูกต้อง รวดเร็ว เพื่อให้เกิดความพึงพอใจสูงสุดแก่ผู้มารับบริการ

          เนื่องจากในยุคของการแข่งขันทางด้านคุณภาพการให้บริการแก่ผู้มารับบริการ โรงพยาบาลต่าง ๆ ได้มีการจัดทำคุณภาพการให้บริการเพื่อให้ได้มาตรฐานและเกิดความปลอดภัยสูงสุดแก่ผู้รับบริการ ซึ่งทางศูนย์ประกันสุขภาพก็ได้ดำเนินการจัดทำ งานด้านคุณภาพด้วย ซึ่งเขียนเป็นเอกสารที่เรียกว่า SERVICE PROFILE ได้ดังนี้

1. บริบท(Context)

                1.1 ความมุ่งหมาย (Purpose) ให้บริการตรวจสอบสิทธิการรักษาพยาบาลด้วยความถูกต้อง รวดเร็ว เรียกเก็บชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ได้ครบถ้วน ถูกต้อง ทันเวลา ขึ้นทะเบียนสิทธิการรักษาในประชากรสิทธิว่า

               1.2 ขอบเขตบริการ (Scope of Service) การรักษาพยาบาล  ให้บริการตรวจสอบสิทธิการรักษาพยาบาล และออกเลขที่หนังสือส่งต่อและใบรับรองสิทธิค่ารักษาพยาบาล ขึ้นทะเบียนสิทธิว่าง เป็นที่ปรึกษาให้แก่หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ทั้งในและนอกเวลาราชการ

                การเรียกเก็บชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ ดำเนินการเรียกเก็บชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ผู้รับบริการในกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า  กองทุนประกันสังคม กองทุนทดแทน และกองทุนคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ

                การจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ ตรวจสอบเอกสารการเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์ จากสถานพยาบาลที่รับส่งต่อสิทธิบัตรประกันสุขภาพ ผ่านทางระบบอิเลคทรอนิคส์

             1.3 ความต้องการของผู้รับผลงานสำคัญ

ผู้รับบริการ  

- ได้รับสิทธิประโยชน์ที่ครอบคลุมและถูกต้อง ได้รับการบริการที่เท่าเทียมกันด้วยความรวดเร็ว ซื่อสัตย์ และมีจิตสำนึกในคุณธรรม

- ได้รับข้อมูลเกี่ยวกับการใช้บริการหนังสือส่งตัวเพื่อการรักษาต่อที่ถูกต้อง และได้รับบริการที่สะดวก รวดเร็ว

ผู้ร่วมงานในโรงพยาบาล  

- ผู้รับบริการทุกรายมีสิทธิการรักษาที่ถูกต้อง และให้บริการโดยคำนึงถึงประโยชน์สูงสุดของโรงพยาบาลและผู้รับบริการเป็นสำคัญ

- เอกสารที่จำเป็นต้องใช้ประกอบการอนุมัติสิทธิการรักษาพยาบาลในแต่ละกองทุน ชัดเจน ไม่ซับซ้อน ง่ายต่อการจัดทำ

              1.4 ความต้องการในการประสานงานภายในที่สำคัญ

1. หน่วยงานต่าง ๆ ส่งเอกสารประกอบการเรียกเก็บชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ภายในระยะเวลาที่กำหนด

2. ความถูกต้อง ชัดเจนในแต่ละกฏระเบียบที่มีการเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลา

                1.5 ลักษณะสำคัญของบริการและปริมาณงาน

ลักษณะสำคัญของบริการและปริมาณงานของศูนย์ประกันสุขภาพแบ่งเป็นงานด้านบริการผู้รับบริการ และงานด้านการเรียกเก็บ- จ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์                

ด้านการให้บริการ 

1. ตรวจสอบสิทธิการรักษาพยาบาล จำนวนผู้รับบริการทุกรายที่มีเอกสารสิทธิต้องได้รับการตรวจสอบสิทธิการรักษาพยาบาล ซึ่งในแต่ละเดือนจะมีจำนวนผู้รับบริการเฉลี่ย 4,500 – 5,000 ราย

2. หนังสือส่งตัวและใบรับรองสิทธิค่ารักษาพยาบาล สำหรับผู้รับบริการที่มารับบริการที่งานผู้ป่วยนอก ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการขอ - การใช้หนังสือส่งตัว เพื่อความสะดวกและความพึงพอใจของผู้รับบริการ โดยเฉลี่ยแต่ละเดือนมีผู้มาขอรับหนังสือส่งตัวเพื่อการรักษาต่อ 250  ราย

ด้านการเรียกเก็บชดเชยค่าบริการทางการแพทย์

การเรียกเก็บชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ ของศูนย์ประกันสุขภาพ ในแต่ละกองทุน

                กองทุนประกันสังคม เรียกเก็บจากโรงพยาบาลนพรัตนราชธานี โรงพยาบาลในเครือสำนักการแพทย์  และสำนักงานประกันสังคมพื้นที่  10  โดยมียอดผู้รับบริการประมาณ เดือนละ 600 – 700 ราย

                กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลโดยการคีย์ข้อมูลผ่านโปรแกรมของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แล้วส่งข้อมูลผ่านทางระบบอินเตอร์เน็ต  โดยมียอดผู้รับบริการทั้งผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน และบัตรต่างพื้นที่กรณีอุบัติเหตุ ฉุกเฉิน ประมาณ เดือนละ 450 – 500 ราย

                กองทุนทดแทน เรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลจากสำนักงานประกันสังคม ในกรณีที่ผู้ประกันตนประสบอุบัติเหตุจากการทำงาน โดยมียอดผู้รับบริการประมาณเดือนละ 5 – 10 ราย

กองทุนคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ เรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลในกรณีที่ผู้รับบริการประสบอุบัติเหตุจากรถ โดยเรียกเก็บจากบริษัทประกันภัย หรือบริษัทกลางของกรมการประกันภัย โดยมียอดผู้รับบริการประมาณเดือนละ 5 ราย

ด้านการจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์

การจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ ดำเนินการในส่วนของการรับเอกสารการเรียกเก็บจากสถานพยาบาลที่รับการส่งต่อ จัดทำทะเบียนคุม ตรวจสอบความถูกต้องครอบคลุมส่งให้การเงินจัดทำการจ่ายเงินชดเชยค่าบริการและการตรวจสอบข้อมูลผ่านระบบอิเลคทรอนิคส์ ปริมาณงานที่ดำเนินการเฉลี่ยเดือนละ 1,500 ราย

              1.6 ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ

- มุ่งมั่นพัฒนาระบบการตรวจสอบสิทธิผู้รับบริการให้มีประสิทธิภาพสูงสูด ด้วยจิตสำนึกในคุณธรรม

- พัฒนาระบบการเรียกเก็บชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ให้ได้มาตรฐานเพื่อประโยชน์สูงสุดขององค์กร

- ดำเนินการตรวจสอบเอกสารการเรียกเก็บชดเชยค่าบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลต่าง ๆ อย่างละเอียดรอบคอบตามระเบียบปฏิบัติ

                1.7 ความท้าทายและความเสี่ยงที่สำคัญ

                ความเสี่ยงที่สำคัญ คือ

  1. การสูญเสียรายได้
  2. เอกสารสูญหาย
  3. จัดทำเอกสารการเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์ผิดพลาด

                ความท้าทาย

  1. บริหารงานการตรวจสอบสิทธิให้มีประสิทธิภาพผู้รับบริการพึงพอใจ
  2. บริหารงานการตามจ่าย โดยคำนึงถึงประโยชน์สูงสุดของโรงพยาบาลและผู้รับบริการ
  3. ใช้ทรัพยากรอย่างประหยัดและมีประสิทธิภาพ

                1.8 ศักยภาพและข้อจำกัดในด้านผู้ปฏิบัติงาน เครื่องมือ เทคโนโลยี

                ด้านเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงาน

                - ระบบการจัดทำข้อมูลการเรียกเก็บชดเชยค่าบริการทางการแพทย์มีการเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลา เจ้าหน้าที่ขาดความรู้ความเข้าใจ

                - ขาดบุคลากรที่มีความรู้ความชำนาญด้านระบบคอมพิวเตอร์และข้อมูลสารสนเทศ ทำให้ขาดโอกาสในการพัฒนาระบบต่าง ๆ และก่อให้เกิดปัญหาด้านการส่งข้อมูลผ่านระบบอิเล็คทรอนิคส์ รวมทั้งการ Update โปรแกรมต่าง ๆ จากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

                - มีการเปลี่ยนเจ้าหน้าที่บ่อย เนื่องจากความมั่นคงในการปฏิบัติงานมีน้อย ระยะเวลาการทำสัญญาจ้างงานเป็นรายปี ไม่มีการบรรจุเป็นลูกจ้างประจำ ดำรงตำแหน่งเป็นลูกจ้างประกันสังคม

ด้านเครื่องมือ

                - เครื่องคอมพิวเตอร์ที่ใช้เป็นเครื่องเก่ามีหน่วยความจำไม่เพียงพอในการปฏิบัติงาน ทำให้ต้องมีการโอนถ่ายข้อมูลไปไว้ในเครื่องอื่นแทน ประสิทธิภาพในการรับส่งข้อมูลต่ำ มีการสูญหายของข้อมูล ต้องเสียเวลาในการดำเนินการใหม่

                - โทรศัพท์สายตรงที่ใช้ติดต่อกับหน่วยงานภายนอกไม่มี ทำให้การประสานงานไม่สะดวกการประสานงานต้องใช้โทรศัพท์ส่วนตัว  และไม่สามารถรับส่งเอกสารทางโทรสารได้ บางครั้งเอกสารจากหน่วยงานอื่นที่ส่งมาให้สูญหาย

                ด้านเทคโนโลยี

                - ระบบอินเตอร์เน็ตของหน่วยงานยังไม่ประสิทธิภาพเพียงพอ ทำให้ประสบปัญหาด้านการส่งข้อมูลเพื่อขอรับการชดเชยค่าบริการทางการแพทย์

                1.9 ประเด็นการสร้างเสริมสุขภาพที่เกี่ยวข้อง

ผู้ให้บริการ                          

                                - มีการจัดหาน้ำยาล้างมือแบบแห้งไวไว้ให้เจ้าหน้าที่ใช้ล้างมือในจุดที่มีการปฏิบัติหน้าที่   ที่มีภาวะเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากการให้บริการ เช่น บริเวณตรวจสอบสิทธิ และจุดให้บริการหนังสือส่งตัว

                                - มีการปรับเปลี่ยนที่วางแป้นคอมพิวเตอร์จากวางบนโต๊ะทำงาน มาเป็นการจัดทำที่วางแป้นพิมพ์ใต้โต๊ะทำงาน ทำให้สามารถทำงานได้สะดวกมากขึ้น และไม่เสี่ยงต่อการเป็นโรคจากการทำงาน

                                - ระบบการถ่ายเทอากาศไม่เพียงพอ เสี่ยงต่อการเกิดโรคระบบทางเดินหายใจและการได้รับสารเคมีจากเครื่องพิมพ์และเครื่องถ่ายเอกสาร มีการเปิดหน้าต่างระบายอากาศ

                                - กระตุ้นให้เจ้าหน้าที่ได้ใช้เครื่องป้องกันส่วนบุคคล เช่น ผ้าปิดจมูก  ฉีดวัคซีนป้องกันโรคตามฤดูกาล

                                - มีการตรวจสุขภาพเจ้าหน้าที่และมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้กับกลุ่มที่มีปัญหาด้านสุขภาพ

                                - มีการป้องกันอันตรายจากอุบัติเหตุต่างๆ จากการทำงาน เช่น ไฟฟ้าดูด ไฟฟ้าลัดวงจร เป็นต้น

                                - ส่งเสริมกิจกรรม  5ส. ของหน่วยงานเพื่อลดอุบัติเหตุจากการทำงาน และโรคต่างๆ ที่เกิดจากการทำงาน เช่น ฝุ่นละอองจากการจัดเก็บเอกสารในหน่วยงาน

           วันที่ ๗ กรกฏาคม ๒๕๕๔ เป็นวันที่ศูนย์ประกันสุขภาพ ได้ย้ายมาปฏิบัติงาน ณ ที่ตั้งปัจจุบัน เป็นเวลา ๔ ปีแล้ว ดังนั้นเพื่อให้เกิดความเป็นสิริมงคลแก่เจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานอยู่ที่ศูนย์ประกันสุขภาพ มาร่วมกันทำบุญตักบาตรพระภิกษุสงฆ์ จำนวน ๙ รูป ในวันพฤหัสบดี ที่ ๗ นี้ โดยพร้อมเพรียงกัน ณ ชั้นล่างตึกกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ฝ่ายการพยาบาล โดยมาพร้อมกันเวลา ๐๘.๐๐ น.