ภาพรังสีหลอดเลือดในผู้ป่วยอุบัติเหตุศีรษะและลำคอ

Traumatic vascular imaging

ภาพรังสีหลอดเลือดในผู้ป่วยอุบัติเหตุศีรษะและลำคอ
Traumatic Head and Neck vascular Imaging

ศุภวรรณ จิวะพงศ์ วท.บ.รังสีเทคนิค
วันพามี ผิวทอง    วท.บ.รังสีเทคนิค

ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

ศุภวรรณ จิวะพงศ์, วันพามี ผิวทอง.ภาพรังสีหลอดเลือดในผู้ป่วยอุบัติเหตุศีรษะและลำคอ. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2553 ; 4(2) : 72-79

บทนำ

            ปัจจุบัน อุบัติเหตุเป็นสาเหตุที่ทำให้อัตราการเสียชีวิตมากเป็นอันดับหนึ่งของประเทศไทย ซึ่งการบาดเจ็บส่วนใหญ่นั้น มักจะมีการบาดเจ็บหลอดเลือดร่วมด้วยเสมอ ปัญหาที่พบร่วมกันกับการบาดเจ็บหลอดเลือดคือ ปริมาณเลือดออก และตำแหน่งที่ได้รับบาดเจ็บ เช่น การบาดเจ็บต่อเส้นเลือด carotid artery อาจทำให้มีการขาดเลือดไปเลี้ยงที่สมอง คอ เป็นส่วนของร่างกายที่มีความสำคัญคือ เป็นทางผ่านของเส้นเลือด carotid artery ที่จะนำเลือดไปเลี้ยงสมอง การได้รับบาดเจ็บที่บริเวณนี้ จัดว่าเป็นภาวะเร่งด่วน  การวินิจฉัยโรคล่าช้าอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่อันตราย และอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตในที่สุด  โดยทั่วไปที่พบบ่อยมักเกิดจากอาวุธ เช่น มีด ปืนพก ของมีคมต่างๆ ความรุนแรงของการบาดเจ็บจะขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น ชนิดของอาวุธ ระยะระหว่างอาวุธกับผู้บาดเจ็บ ที่ระยะใกล้จะมีความรุนแรงมากกว่า

การบาดเจ็บที่หลอดเลือดที่คอ มักมีสาเหตุจากการถูกแทง หรือถูกยิงที่บริเวณคอ อุบัติเหตุดังกล่าว ถ้ามีการบาดเจ็บของหลอดเลือด common carotid artery มักจะมีการบาดเจ็บร่วมกันกับหลอดอาหารหรือหลอดลม ซึ่งการบาดเจ็บต่ออวัยวะเหล่านี้จะทำให้มีการสกปรกและปนเปื้อนต่อแผลที่หลอดเลือดได้

 

กลไกการบาดเจ็บของหลอดเลือด  

สามารถแบ่งได้ตามสาเหตุ และกลไกการเกิดอุบัติเหตุ ดังนี้

1. การบาดเจ็บแบบไม่ทิ่มแทง (Blunt injury)

การบาดเจ็บประเภทนี้มักทำให้เกิดการดึงรั้งต่อหลอดเลือด ซึ่งทำให้เกิดอันตรายต่อหลอดเลือดได้ หลอดเลือดของมนุษย์ชั้นในสุด (tunica intima) มีความสามารถยืดหยุ่นได้น้อย เมื่อเทียบกับชั้นอื่น (tunica media, tunica adventitial) ดังนั้นเมื่อมีแรงดึงรั้งเกิดขึ้นจะทำให้ส่วนของ intima ฉีกขาดง่าย และทำให้ผนังชั้นในหลอดเลือดยกตัวเป็นแผ่นขึ้น (intimal flap) และเมื่อมีกระแสเลือดเข้าไปเซาะที่ใต้ต่อแผ่นนี้ จะทำให้มีการก่อตัวของก้อนเลือด (thrombosis) ซึ่งส่งผลให้มีการขาดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะที่อยู่ปลายทางกว่าจุดที่ได้รับบาดเจ็บ เช่น ถ้ามีการบาดเจ็บที่ carotid artery สมองก็จะมีการขาดเลือด หรือถ้ามีการฉีดขาดที่รุนแรงมาก เช่น การฉีกขาดของหลอดเลือดทุกชั้น จะทำให้เลือดออกอย่างรุนแรง แต่ถ้าไม่มีทางติดต่อไปภายนอกก็อาจก่อให้เกิด false aneurysm ที่มีเนื้อเยื่อรอบๆ เป็นผนัง และถ้าการบาดเจ็บนี้มีการฉีกขาดของหลอดเลือดดำร่วมด้วย จะทำให้เลือดที่ไหลในหลอดเลือดแดงไหลกลับเข้าหลอดเลือดดำก่อให้เกิด arteriovenous fistula ได้ นอกจากนั้น การบาดเจ็บของหลอดเลือดอาจเกิดจากการที่มีการหักของกระดูก และปลายของกระดูกที่แหลมคมทิ่มแทงเข้าไปในหลอดเลือดโดยตรง ความรุนแรงของหลอดเลือดที่ได้รับบาดเจ็บมักจะถูกประเมินได้ต่ำกว่าความเป็นจริง เพราะอาการอาจไม่ชัดเจนในช่วงแรกหลังการบาดเจ็บ เช่น ในผู้ป่วยที่มี traumatic intimal flap ในระยะแรกๆ ของการบาดเจ็บ ชีพจรที่อวัยวะที่อยู่ปลายจากบริเวณที่บาดเจ็บยังสามารถคลำได้ ถ้ารอไว้นานกว่านั้น เมื่อก้อนเลือดอุดตันหลอดเลือดทั้งเส้นชีพจรจะคลำไม่ได้ในที่สุด ผู้ป่วยจะมีอาการสมองขาดเลือดได้ การดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดที่มีประสิทธิภาพนั้นจึงต้องจัดการ อย่างถูกต้องรอบคอบตั้งแต่ระยะแรกๆ ในผู้ป่วยซึ่งสงสัยว่ามีการบาดเจ็บของหลอดเลือด

 

2 การบาดเจ็บจากการทิ่มแทง (Penetrating injury)

สาเหตุการบาดเจ็บจากการทิ่มแทงส่วนใหญ่ จะมาด้วยถูกแทง หรือการบาดหลอดเลือดจากมีด หรือของมีคมต่างๆ นอกจากนั้น การบาดเจ็บจากการถูกยิงจากลูกกระสุน สามารถทำให้เกิดการบาดเจ็บของหลอดเลือดได้เช่นกัน ความรุนแรงของการบาดเจ็บจากการถูกยิงขึ้นอยู่กับความเร็วกระสุน ถ้ากระสุนมีความเร็วมาก จะทำให้การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อรวมไปถึงหลอดเลือดมีมาก และนอกจากนั้นกระสุนปืนสามารถทำให้กระดูกแตก และทิ่มแทงหลอดเลือด หรือเนื้อเยื่อรอบๆ ได้  และในบางครั้งลูกกระสุนเองสามารถหลุดลอดเข้าไปในหลอดเลือดและเข้าสู่กระแสโลหิตได้ (Missile embolism) ทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดที่กระสุนไปติดได้

     

การวินิจฉัยโดยรังสี  

X- RAY (Plain film)

ภาพเอกซเรย์ธรรมดาสามารถเห็นกระดูกสันหลังส่วนคอที่หักได้ แต่ไม่สามารถเห็นการบาดเจ็บของหลอดเลือดได้ สิ่งที่ช่วยคือการมีกระดูกหักร่วมกับมี hematoma ขนาดใหญ่ อาจสงสัยว่า มีหลอดเลือดได้รับบาดเจ็บร่วมด้วย

Angiography

            วิธีการฉีดสีเข้าหลอดเลือด carotid artery รังสีแพทย์จะแปลผลจากสีที่เห็น เมื่อเห็นสีออกมานอกหลอดเลือดแสดงว่ามีการบาดเจ็บต่อหลอดเลือด วิธีนี้เป็นวิธีที่ให้ข้อมูลการบาดเจ็บของหลอดเลือดได้ดีที่สุด รวมถึงเป็นวิธีที่มีประโยชน์ทั้งวินิจฉัย และสามารถรักษาการบาดเจ็บของหลอดเลือดด้วย แต่วิธีนี้มีค่าใช้จ่ายสูง และอาจต้องมีการดมยาสลบให้ผู้ป่วยอยู่นิ่งระหว่างตรวจ

Color flow Doppler ultrasonography

ใช้ในการวินิจฉัยการบาดเจ็บของหลอดเลือด วิธีนี้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับ การไหลเวียนเลือดในหลอดเลือด และผนังของหลอดเลือดได้ดี ทำให้สามารถเห็นการฉีกขาดต่อหลอดเลือดได้ รายงานเปรียบเทียบการตรวจด้วยวิธีนี้กับ angiography ในการวินิจฉัยการบาดเจ็บของหลอดเลือด พบว่ามี sensitivity 91% และ specificity 98.6% เป็นวิธีที่ noninvasive และราคาไม่แพง แต่การตรวจด้วยวิธีนี้ ค่อนข้างจะลำบาก เพราะผู้ป่วย carotid injury ส่วนใหญ่จะมีแผลทีมีเลือดออกมาก ทำให้ไม่สะดวกในการใช้ probe เข้าไปตรวจ

Magnetic resonance imaging (MRI)

ใช้ประเมินผู้ป่วยที่สงสัยการบาดเจ็บของหลอดเลือดได้ดี เป็นวิธีที่ noninvasive และค่อนข้างปลอดภัย การตรวจMRI สามารถตรวจพบความผิดปกติที่มีขนาดเล็กได้ และสามารถเห็นขอบเขต hematoma ได้ชัดเจน เป็นวิธีเดียวที่ใช้ประเมิน spinal cord injury และ posttraumatic carotid artery dissection ได้ดี ข้อจำกัดที่สำคัญคือ การตรวจ MRI ในผู้ป่วยที่มีโลหะอยู่ในบาดแผล ไม่สามารถทำได้ เพราะมีความเสี่ยงอย่างมาก เพราะโลหะจะเคลื่อนที่ สามารถทำอันตรายกับเนื้อเยื่อรอบๆ ได้

CT angiography

วิธีที่ถูกเลือกใช้สำหรับการวินิจฉัย การบาดเจ็บของหลอดเลือดมากที่สุด ทั้งในผู้ป่วย penetrating และ blunt neck injury ปัจจุบันสามารถสร้างภาพหลอดเลือดเป็น 3D ทั้งที่เป็นภาพ volume rendering และภาพ MIP (maximum intensity projection) ช่วยทำให้รายละเอียดชัดเจนมากขึ้น วิธีนี้เป็นวิธีที่ใช้เวลาในการตรวจน้อยประมาณ 5-10 นาที แต่สามารถใช้วินิจฉัยการบาดเจ็บของหลอดเลือดได้อย่างแม่นยำ โดยมี sensitivity และ specificity ประมาณ 90 – 100 % เมื่อเปรียบเทียบกับ standard angiography ปัจจุบัน จึงเลือกใช้วิธีนี้แทน angiogram

 

ผู้ป่วยรายที่ 1

ผู้ป่วยชายไทย อายุ 24 ปี มาด้วยถูกยิงกรอกปาก ประวัติการตรวจร่างกาย พบคอด้านขวาบวม ถูกส่งมาตรวจ CTA carotid สงสัยการบาดเจ็บของหลอดเลือด carotid จากภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดแดงที่คอ ไม่พบความผิดปกติของหลอดเลือดแดง carotid เห็นตำแหน่งกระสุนปืน อยู่ทางด้านหลังของคอทางขวามือ และพบการแตกหักของฟันบนทางขวาหลายซี่ รวมถึงกระดูก maxilla ด้วย

 

ผู้ป่วยรายที่ 2

ผู้ป่วยชายไทย อายุ 25 ปี มาด้วยถูกยิงที่แก้มซ้าย ประวัติการตรวจร่างกาย พบคอด้านซ้ายบวม ถูกส่งมาตรวจ CTA carotid สงสัยการบาดเจ็บของหลอดเลือด carotid จากภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดแดงที่คอ ไม่พบสารทึบรังสีที่หลอดเลือด internal และ external carotid arteryด้านซ้าย และพบเศษโลหะอยู่บริเวณรอบก้อนเลือด (hematoma) และจากการตรวจ angiogram พบการอุดตัน (occlusion) ของเส้นเลือด internal carotid artery ซ้าย อาจเกิดจากก้อนเลือด (hematoma) มาเบียด หรือกดทับ

ผู้ป่วยรายที่ 3

ผู้ป่วยเด็กชายไทย อายุ 14 ปี มาด้วยถูกยิงที่บริเวณเหนือกระดูกไหปลาร้าข้างขวา ถูกส่งมาตรวจ CTA carotid สงสัยการบาดเจ็บของหลอดเลือด carotid จากภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ CTA carotid ไม่พบการบาดเจ็บของหลอดเลือดใดๆ ถูกส่งตรวจ esophagogram เพิ่ม เพื่อประเมินความเสียหายต่อหลอดอาหาร แต่ไม่พบความผิดปกติใด เช่นกัน

 

ผู้ป่วยรายที่ 4

ผู้ป่วยชายไทย อายุ 18 ปี มาด้วยถูกฟันด้วยของมีคมที่คอด้ายซ้ายถึงหลอดลม ถูกส่งมาตรวจ CTA carotid สงสัยการบาดเจ็บของหลอดเลือด carotid จากภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ CTA carotid ไม่พบการบาดเจ็บของหลอดเลือดใดๆ ทุกเส้น

 

เอกสารอ้างอิง

  1. กัลยา รุ่งเรืองวรนนท์. Penetrating neck injury. www.errama.com

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย  ใน KENA in IR life

คำสำคัญ (Tags)#CTA#vascular imaging

หมายเลขบันทึก: 434455, เขียน: 07 Apr 2011 @ 13:36 (), แก้ไข: 11 Dec 2012 @ 13:40 (), สัญญาอนุญาต: สงวนสิทธิ์ทุกประการ, ดอกไม้: 1, อ่าน: คลิก


ความเห็น (0)