นิกุล(ชื่อสมมติ) โดนไฟลวก เกือบทั่วตัว หลังจากอุปกรณ์ระเบิดในโรงงานย่านปทุมธานี ที่เขาทำงาน ร่างกายที่ปกคลุมไปด้วยแผลพุพองสลับไหม้เกรียมของนิกุลพร้อมลมหายใจระทวย จึงถูกส่งไปยังห้องฉุกเฉิน รพ.ใกล้ที่สุด แต่น่าเสียดาย รพ.ไม่อาจเยียวยาบาดแผลกว้างและรุนแรงขนาดนี้ได้ จึงส่งต่อไปยังรพ.จังหวัด ใน 15 นาทีต่อมา
ที่ห้องฉุกเฉินรพ.จังหวัด แพทย์ให้การปฐมพยาบาลบาดแผล ให้น้ำเกลือเข้าเส้น พร้อมยาปฎิชีวินะป้องกันการติดเชื้อบาดแผลที่มีโอกาสลามเข้ากระแสเลือดง่ายมาก เนื่องจากแผลกินบริเวณกว้างและลึก นอกจากนี้ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆก็จะตามมา เช่น การสูญเสียน้ำและเกลือแร่ผ่านบาดแผล นำไปสู่การเสียสมดุลเกลือแร่ ภาวะกรดในเลือด ไตวายฯลฯ
ผู้ป่วยแผลไฟไหม้ฉกรรจเช่นนี้ จำเป็นต้องได้รับการดูแลในห้องปลอดเชื้อโดยเฉพาะพร้อมทีมงานที่เชี่ยวชาญเฉพาะซึ่ง รพ.ศูนย์หรือรร.แพทย์เท่านั้นจึงจะมีบริการชนิดนี้
ความตระหนักเช่นนี้ คุณอรุณี พยาบาลประสานงานการส่งต่อผู้ป่วยจึงได้รับมอบหมายให้ประสานส่งนิกุลต่อมายังรพ.ที่มีบริการเฉพาะทางนี้ในกทม. ซึ่งมีรร.แพทย์และรพ.ศูนย์อย่างน้อย 6 แห่ง รพ.สังกัดกทม.อีก 8 แห่ง รพ.เอกชนอีกหลายสิบแห่ง
เวลาผ่านไป 8 ชั่วโมง คุณอรุณียังหารพ.รัฐบาล ในกทม.เพื่อรับนิกุลไปดูแลต่อไม่ได้แม้ได้ใช้ความพยายามติดต่อถึง 35 ครั้ง เธอจึงตัดสินใจประสานไปยังรพ.ในภูมิภาค โชคดีที่รพ.ชัยภูมิตอบรับ แม้จะอยู่ไกลกว่ารพ.ในกทม. และขีดความสามารถมากกว่ารพ.จังหวัดปทุมธานีขั้นหนึ่ง (แต่ไม่มีห้องเฉพาะดังกล่าว)
นิกุล ได้รับการดูแลที่รพ.ชัยภูมิอยู่ 6 วัน ก่อนจะถูกส่งต่อไปยังรพ.มหาราชนครราชสีมาซึ่งห้องเฉพาะสำหรับคนไข้แผลไฟไหม้ว่างพอดี น่าเสียดาย ความรุนแรงของบาดแผลและภาวะแทรกซ้อนทำให้นิกุล มีชีวิตต่ออีกเพียงวันเดียว.....เขามาช้าเกินกว่าบริการเฉพาะทางนี้จะช่วยเหลือได้ทันการณ์
ถามว่า เหตุใดรพ.รัฐบาล ในกทม.จึงรับ นิกุลไม่ได้ คำตอบที่มักได้ยินคือ “เตียงเต็ม” อย่างที่รู้ๆกัน มาช้านาน
ณ วันนี้ ไม่ว่าจะอย่างไร นิกุล พ้นทุกข์ไปแล้ว แต่พยาบาลที่ทำหน้าที่เช่นเดียวกับ คุณอรุณีหลายพันแห่งทั่วประเทศ ยังเป็นทุกข์กับงานที่เธอตกอยู่ในสภาพที่ควบคุมเงื่อนไขต่างๆได้น้อย ทำให้พวกเธอต้องทนเห็นคนไข้รอคอยอย่างทุกข์ทรมานระหว่างที่เธอดิ้นรนประสานขอความช่วยเหลือจากรพ.ต่างๆให้รับดูแลต่อ หรือแม้แต่การประสานงานกับแพทย์ในรพ.เดียวกัน หลายแห่งก็เป็นเรื่องหนักใจ
“คุณหมอคนเดียวกัน วันนี้บอก พี่(พยาบาลประสานงาน) ส่งเข้ามาเลย ผมดูแลเอง อีกวันบอกไม่รับ ให้เขาส่งไปรพ.อื่น” .....พยาบาลประสานงานเล่าให้ฟัง
“คุณหมอค่ะ ถ้าไม่รับ แล้วจะให้พูดกับญาติว่า อย่างไร” .....พยาบาลประสานงานสอบถามแพทย์ผู้รับผิดชอบ ก่อนจะแจ้งข่าวร้ายพร้อมตอบคำถามญาติที่กำลังรอคอย ว่าเหตุใดจึงรับไว้ไม่ได้
“ไม่รู้ พี่(พยาบาล) ก็หาคำอธิบายเอาเอง” ....เสียงตอบจากแพทย์ท่านนั้น
ท่าทีอันไม่แน่นอน และ/หรือไร้เยื่อใย ของแพทย์ จึงเป็นหนึ่งในสาเหตุแห่งความไม่แน่นอนในชะตากรรมของคนไข้ที่กำลังรอคอยการรักษา เป็นมูลเหตุแห่งความคับข้องใจและอาจนำไปสู่การฟ้องร้องโดยไม่จำเป็น ทำให้ความไว้เนื้อเชื่อใจระหว่างแพทย์กับสังคมถดถอยลงทุกที แม้ว่า แพทย์เหล่านี้อาจเป็นส่วนน้อยในวงการแพทย์ก็ตาม
นอกจากท่าทีไม่แน่นอนของแพทย์เช่นนั้น การสื่อสารระหว่างแพทย์ต่างสถานพยาบาล ก็อาจเป็นอุปสรรคต่อการดูแลคนไข้ต่อเนื่อง
การดูแลคนไข้ต่อเนื่องจำเป็นต้องอาศัยการแลกเปลี่ยนความรู้ ข้อมูลระหว่างรพ.ที่รับส่งคนไข้ หรือรพ.กับสถานีอนามัย แต่บ่อยครั้งแพทย์ก็ปฎิเสธที่จะเขียนบันทึกการดูแลคนไข้ที่กำลังจะส่งต่อ หรือส่งต่อไปแล้วให้รพ.อื่นหรือสถานีอนามัย ทั้งๆที่เป็นสิ่งจำเป็นเพื่อที่ปลายทางจะได้รู้เรื่องว่า คนไข้รายนั้นๆได้รับการวินิจฉัยโรคว่าอะไร รักษาด้วยยาหรือวิธีการอะไร และต้องดูแลเรื่องอะไร อย่างไรต่อไป
เพื่อปิดช่องโหว่นี้ พยาบาลประสานงานในรพ.เหล่านี้จึงรับภาระเฟ้นหา คัดลอกบันทึกในแฟ้มประวัติคนไข้ ซึ่งมักจะอ่านเข้าใจยาก และมีเนื้อหาที่อาจไม่จำเป็นที่สถานพยาบาลปลายทางต้องรับรู้ ไม่มีใครยืนยันได้ว่า การคัดลอกเช่นนี้ มีความคลาดเคลื่อนมากเพียงใด ตกหล่นประเด็นสำคัญเพียงใด.....แล้วจะแน่ใจได้อย่างไรว่า การดูแลคนไข้ต่อ ณ สถานพยาบาลปลายทางจะมีคุณภาพดีพอ
อะไรทำให้แพทย์จำนวนหนึ่งกลายเป็นตัวแปรแห่งความไม่แน่นอนในการรับผู้ป่วย
อะไรทำให้แพทย์จำนวนหนึ่งใจจืดใจดำ ไม่ยอมพูดจาให้ญาติเข้าใจว่าทำไมรับผู้ป่วยไม่ได้ในเวรนั้นๆที่ตนรับผิดชอบ
อะไรทำให้แพทย์จำนวนหนี่งไม่ยอมเขียนบันทึกชี้แจงรายละเอียดที่จำเป็นเมื่อต้องส่งต่อคนไข้ไปสถานพยาบาลปลายทาง
ด้านหนึ่ง เป็นเรื่องที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการผลิตแพทย์(แพทยศาสตร์ศึกษา) อีกด้านหนึ่งเกี่ยวข้องกับการบริหารจัดการแพทย์ของรพ.
ภาพที่ตรงกันข้ามกับท่าทีของแพทย์ที่กล่าวมา คือ ยังมีแพทย์และรพ.รัฐบาลอีกจำนวนมากที่ตั้งใจและพยายามสุดความสามารถเพื่อตอบสนองความจำเป็นของการรับคนไข้ส่งต่อ พยายามพัฒนาระบบการส่งต่อให้เป็นไปตามหลักวิชาการและมนุษยธรรม
ตัวอย่างเช่น ที่....
รพ.พิจิตร มีศัลยแพทย์ที่ไม่เคยปฎิเสธการรับคนไข้โรคตองเอ(หลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องพองเป็นกระเปาะ) แม้ว่าจะเป็นคนไข้ที่มาจากพื้นที่นอกเขตรับผิดชอบของรพ.พิจิตร แม้ว่าศัลยแพทย์ที่ทำผ่าตัดชนิดนี้ได้มีเพียงท่านเดียว
รพ.ขอนแก่น รพ.นครพิงค์ รพ.มหาราชนครราชสีมา และรพ.อื่นของกระทรวงสาธารณสุขในภูมิภาคอีกมากมาย ไม่มีคำว่า “เตียงเต็ม” แม้ต้องเสริมเตียงล้นออกมาจากหอผู้ป่วยจนเกือบถึงหน้าลิฟท์ก็มีให้เห็นเสมอ แต่ที่เสริมยากมากคือ จำนวนพยาบาลและแพทย์ สิ่งนี้สะท้อนความไม่ลงตัวระหว่างทรัพยากรที่จำเป็นสำหรับการดูแลคนไข้กับความต้องการบริการซึ่งขยายตัวอย่างต่อเนื่องเรื่อยมา (บ่งชี้ขีดจำกัดของการป้องกันและส่งเสริมสุขภาพ)
ในยุคที่เงินในระบบบริการสุขภาพมีมากขึ้นโดยเฉพาะนับแต่นโยบายหลักประกันสุขภาพมีผลในปีพ.ศ.2544เป็นต้นมา ด้านหนึ่งก็ช่วยให้สถานพยาบาลของรัฐบาลมีความคล่องตัวมากขึ้นในการแก้ปัญหาการส่งต่อผู้ป่วย อีกด้านหนึ่งก็สร้างอุปสรรคแก่การเข้าถึงบริการส่งต่อของคนไข้บางกลุ่ม
รพ.ประชาธิปัตย์ จังหวัดปทุมธานี เป็นตัวอย่างของรพ.ขนาดเล็กที่ผู้อำนวยการรพ.ใส่ใจพัฒนาบริการดูแลคนไข้ จึงหาทางร่วมมือกับรพ.เอกชนที่มีบริการเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เพื่อให้คนไข้ได้รับบริการนี้โดยสะดวกไม่ต้องส่งตัวไปรพ.ของรัฐบาลที่อยู่ไกลกว่า ที่ทำเช่นนี้ได้ก็ด้วยความคล่องตัวทางการเงินในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ในทางกลับกัน ระเบียบทางการเงินก็กลายเป็นอุปสรรค เมื่อวิธีจ่ายเงินแบบเหมาเป็นรายๆ(diagnosis related group,DRG)สำหรับการดูแลคนไข้ที่ต้องนอนรพ.ทำให้ผู้อำนวยการรพ. เป็นกังวลว่ายอดเงินที่ได้รับไม่เพียงพอกับรายจ่ายจริงที่รพ.ต้องรับภาระ นำไปสู่การตั้งกติกาในรพ.ของรัฐจำนวนหนึ่งว่าถ้าเป็นคนไข้ที่ขึ้นทะเบียนกับรพ.ก็รับไม่อั้น คนไข้สิทธิบัตรทองและประกันสังคมที่ขึ้นทะเบียนไว้กับรพ.จึงตกอยู่ในข่ายนี้ แต่คนไข้สิทธิ์ข้าราชการ คนไข้สิทธิ์บัตรทองหรือประกันสังคมที่ข้ามเขตมา คนไข้ไม่มีสิทธิใดๆ แรงงานต่างด้าว ก็ให้ความสำคัญในลำดับถัดไป
กติกาเช่นนี้ในทางปฎิบัติได้นำไปสู่ คำถามจากแพทย์เวรว่า “สิทธิ์อะไร” หมายถึง คนไข้อยู่ในกลุ่มสิทธิประโยชน์อะไร เมื่อต้องพิจารณารับคนไข้ที่ส่งต่อมาจากสถานพยาบาลอื่น หากคนไข้ไม่เข้าข่ายที่กล่าวมา คำตอบจึงมักจะเป็น “ไม่รับ” โดยไม่ต้องพิจารณาว่าคนไข้รายนั้นๆมีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาสักเพียงใด
ทำนองเดียวกันนี้ เมื่อคนไข้โรคหลอดเลือดสมองอุดตัน ถูกนำส่งไปรพ.ที่มีขีดความสามารถเพียงพอที่จะดูแลรักษา แทนที่คนไข้จะเข้าสู่กระบวนการรักษาที่ดีที่สุดอย่างรวดเร็วที่สุด กลับต้องเผชิญกับการรอคอยเพื่อพิสูจน์สิทธิประโยชน์ ทำให้อาจเสียโอกาสในนาทีทอง กล่าวคือ ถ้าให้ยาละลายลิ่มเลือดอุดตันในสมองได้ภายใน 4 ชั่วโมงหลังเริ่มเกิดเหตุ คนไข้จะฟื้นกลับเป็นปกติ แทนที่จะกลายเป็นผู้พิการหรือเสียชีวิต
รพ.ธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ เป็นตัวอย่างรพ.ที่เก็บขั้นตอนการพิสูจน์สิทธิ์ของคนไข้หลอดเลือดสมองอุดตันไว้ภายหลังจากที่กระบวนการรักษาในนาทีทองสิ้นสุดแล้ว การขจัดอุปสรรคเช่นนี้เป็นหนึ่งในความพยายามอีกหลายประการเพื่อช่วยให้คนไข้ได้เข้าถึงบริการอย่างดีที่สุด รวดเร็วที่สุด
พยาบาลประสานการส่งต่อ รพ.แห่งหนึ่งเล่าให้ฟังว่า เคยมีเหตุการณ์ที่ พยาบาลประจำรถพยาบาลต้องสลับกับญาติบีบถุงลมช่วยหายใจไปตลอดทางจากปทุมธานีถึงหนองคาย ระหว่างนำส่งคนไข้ที่หายใจด้วยตนเองไม่ได้ ทั้งๆที่น่าจะมีเครื่องช่วยหายใจอัตโนมัติช่วยทำหน้าที่แทน นับเป็นอีกปัญหาในระบบการส่งต่อผู้ป่วยในภาวะวิกฤต
“เตียงเต็ม”
“สิทธิ์อะไร”
“แพทย์ไม่เขียนบันทึกการรักษา”
“ การบีบถุงลมช่วยหายใจมาราธอน”
เป็นตัวอย่าง อาการบ่งชี้โอกาสพัฒนาระบบบริการดูแลคนไข้ต่อเนื่องหรือระบบส่งต่อผู้ป่วย ล่าสุดได้ยินว่า ความพยายามใหม่ได้เกิดขึ้นแล้วในระดับนโยบาย ด้วยความร่วมมือระหว่างกระทรวงสาธารณสุข สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ รร.แพทย์ และรพ.รัฐบาลระดับตติยภูมิทั้งหลายในกทม.เพื่อสะสางปัญหาการส่งต่อคนไข้ในเขตกทม.และปริมณฑล ที่หนักหนาสาหัสที่สุดของประเทศทั้งๆที่มีแพทย์ พยาบาล สถานพยาบาลหนาแน่นที่สุดในประเทศ.....การมีของมากที่สุดจึงไม่ได้แปลว่าดีที่สุดเสมอไป
ดีใจที่คุณไม่ท้อ..
บอกไม่ได้...ไม่รู้ทำไม จึงเกิดเหตุการณ์แบบนี้ขึนได้ทั้งๆที่ไม่น่าจะเกิดขึ้น
ทุกนาทีมีค่าจะอย่างไรก็ชีวิตตัวเจ้าของเอง...ไม่เกิดกับใคร ไม่รู้หรอกค่ะ