การเตรียมหัตถการทางรังสีวิทยาหลอดเลือดฉุกเฉิน

แนวทางปฏิบัติในการเตรียมหัตถการทางรังสีวิทยาหลอดเลือดในผู้ป่วยฉุกเฉิน
: การเปรียบเทียบเชิงระบบการจัดการ
Guideline for emergency angiogram setting
: comparative chain management

วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์      วท.บ.รังสีเทคนิค
วาทิต คุ้มฉายา                  วท.บ.รังสีเทคนิค

ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์, วาทิต คุ้มฉายา. แนวทางปฏิบัติในการเตรียมหัตถการทางรังสีวิทยาหลอดเลือด: การเปรียบเทียบเชิงระบบการจัดการ.วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2553 ; 4 (1): 34-39 

 

หน่วยรังสีวิทยาหลอดเลือด สาขาวิชารังสีวินิจฉัย ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ได้กำหนดเกณฑ์ภาวะฉุกเฉินไว้ในปี 2551 ได้แก่

ภาวะฉุกเฉินในผู้ป่วยหลอดเลือด ได้แก่

ผู้ป่วยหลอดเลือดระบบประสาท Emergency Level 1   หมายถึงผู้ป่วยที่ต้องทำการตรวจวินิจฉัยและ/หรือรักษาด้วยวิธีการทางรังสีร่วมรักษา ภายใน 24 ชั่วโมง ได้แก่  ภาวะหรือโรคดังต่อไปนี้

-              Subarachnoid Hemorrhage

-              Active Epistaxis even uncontrolled by conventional treatment

-              Vascular Injuries of Head and Neck region with active bleeding

-              Thrombolysis in Acute Stroke (consider treatment within 6 hrs. after onset)

 

ผู้ป่วยหลอดเลือดระบบลำตัว Emergency Level 1   หมายถึงผู้ป่วยที่ต้องทำการตรวจวินิจฉัยและ/หรือรักษาด้วยวิธีการทางรังสีร่วมรักษาภายใน 24 ชั่วโมงได้แก่ภาวะหรือโรคดังต่อไปนี้

-              Uncontrolled Hemoptysis

-              Ruptured Hepatoma

-              Active G.I tract Bleeding

-              Vascular Injuries with active bleeding

โดยได้มีการรวบรวมเพื่อการแจกแจงการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินหรือเร่งด่วนเหล่านี้อย่างเป็นระบบโดย ตองอ่อน น้อยวัฒน์และคณะในปี 2552 ซึ่งนำเสนอว่าผู้ป่วยฉุกเฉินทางรังสีร่วมรักษาในปี 2551 ของโรงพยาบาลศิริราชทั้งในและนอกเวลา รวม 237 ราย แยกเป็นกลุ่มหัตถการทางรังสีวิทยาหลอดเลือดระบบประสาทมี 51 ราย หัตถการทางรังสีวิทยาหลอดเลือดส่วนลำตัว มี 75 ราย และหัตถการทางด้าน Non-Vascular IR จำนวน 111 ราย โดยคิดเป็น 13.59% ของผู้ป่วยที่มารับบริการทั้งหมด 1743 ราย

การให้บริการหัตถการทางรังสีร่วมรักษานอกเวลาราชการ หรือในกรณีฉุกเฉินนั้นเป็นขั้นตอนที่ต้องมีการระมัดระวังและตรวจสอบความถูกต้องเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพในการดำเนินการและป้องกันความคลาดเคลื่อนต่างๆ โดยจะต้องมีการศึกษาเปรียบเทียบขั้นตอนของสถาบันทางการแพทย์แต่ละแห่งและทำการปรับปรุงระบบของตัวเองให้มีความคล่องตัวและง่ายต่อการปฏิบัติ หน่วยรังสีวิทยาหลอดเลือด สาขาวิชารังสีวินิจฉัย ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาลได้ทำการปรับปรุงระบบมาอย่างต่อเนื่องผ่านกระบวนการสานเสวนา (dialogue) ร่วมกันระหว่างแพทย์ นักรังสีการแพทย์ และพยาบาล และผู้เขียนได้ทำการศึกษาเปรียบเทียบ (benchmarking) กับระบบของสถาบันทางการแพทย์ในต่างประเทศ ได้แก่ สถาบันประสาทวิทยาแห่งชาติ ประเทศสิงคโปร์ และโรงพยาบาลแห่งมหาวิทยาคันยาง ประเทศเกาหลีใต้ (Chng, 2007, Kwang 2007) เพื่อให้ได้ระบบการทำงานที่อยู่ในมาตรฐานเดียวกัน โดยมีขั้นตอนในการรับผู้ป่วยสำหรับรังสีเทคนิคเพื่อยืนยันการประสานงานกับทางแพทย์รังสีวิทยาในปัจจุบัน ได้แก่

1. การระบุตัวผู้ป่วย

1)    สอบทวนชื่อ หมายเลขโรงพยาบาลของผู้ป่วย  สถานที่หอผู้ป่วยหรือผู้ป่วยนอก รวมไปถึงหมายเลขโทรศัพท์เพื่อการติดต่อประสานงาน

2)       ประเภทของหัตถการ

2. การเตรียมตัวผู้ป่วย

1)    การตรวจสอบว่าผู้ป่วยใช้สิทธิ์อะไร  ประเมินและส่งผ่านสิทธิ์แก่ผู้อำนวยการโรงพยาบาลรักษาการนอกเวลาราชการ  รวมไปถึงประเภทการใช้สิทธิ์เช่น จ่ายเอง เบิกจ่ายตรง หลักประกันสุขภาพ (Universal Coverage)  ประกันชีวิต หรือใช้กองทุนประกันสังคม

2)       Contrast media ใช้ชนิดใด ความเข้มข้นเท่าไร ผู้ป่วยมีระดับcreatinine level เท่าไหร่

3)       ในหัตถการนั้นผู้ป่วยจำเป็นต้องดมยาหรือไม่ หากจำเป็นต้องทำการติดต่อทีมดมยา

3. การประสานกับทางแพทย์เจ้าของไข้

1)    แจ้งแพทย์เจ้าของไข้เพื่อแจ้งผู้ป่วย และญาติถึงส่วนเกินที่เบิกไม่ได้ เช่น diagnosis ประมาณ 5000 บาท หากเป็นหัตถการอุดหลอดเลือดส่วนเกินประมาณ10000 บาท กรณีไม่สามารถชำระส่วนเกิน ถ้านอกเวลาราชการขอชื่อ/หมายเลขโทรศัพท์ ที่อยู่ที่ติดต่อได้เพื่อให้ ติดต่อเจ้าหน้าที่ฝ่ายการเงินในเวลาราชการ

2)    ย้ำเตือนหอผู้ป่วยให้เตรียมตัวผู้ป่วยให้ถูกต้อง เช่น perineum shaving การใส่ Foley catheter กรณีผู้ป่วยต้องดมยา ยาและสารน้ำที่จำเป็นต้องนำมาจากทางหอผู้ป่วยแล้วแต่ชนิดหัตถการ  ใบrequest ที่ลงลายมือชื่อแพทย์ที่ชัดเจน

3)    แจ้งเวลาเตรียมห้องตรวจและอุปกรณ์ ประมาณ 30 นาที

 

 

 

จาก management chain ของหน่วยรังสีวิทยาหลอดเลือด รพ.ศิริราช จะพบว่าระบบการจัดการผู้ป่วยฉุกเฉินมี 5 ขั้นตอน ซึ่งต้องมีการทวนระบบซ้ำไปมาเพื่อความถูกต้อง การประสานงานอยู่ระหว่าง 10-20 นาที และโดยเฉลี่ยจะต้องใช้เวลาประมาณ 1 ชม เพื่อเตรียมการตรวจรักษาฉุกเฉิน ขณะเดียวกันยังต้องประสานกับทีมดมยาถึงเวลาที่สามารถให้บริการได้ หากผู้ป่วยจำเป็นต้องดมยา หรือผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจ ซึ่งอาจทำให้ระบบล่าช้าไปอีกได้ เพราะว่าต้องรอคิวจากทีมดมยาซึ่งรับผิดชอบการดมยาฉุกเฉินของทั้งโรงพยาบาล ขณะเดียวกันหากมีการให้บริการฉุกเฉินทางรังสีวิทยาหลอดเลือดอยู่แล้ว ผู้ป่วยรายถัดไปก็จะต้องรอจนกว่าผู้ป่วยรายเดิมจะเสร็จ เนื่องจากมีทีมให้บริการเพียง 1 ทีม

สำหรับ chain management ของสถาบันประสาทวิทยาแห่งชาติ ประเทศสิงคโปร์ จะพบว่าระบบการจัดการผู้ป่วยฉุกเฉินมี 4 ขั้นตอน โดยไม่ต้องตรวจสอบสิทธิ์ เนื่องจากประชาชนชาวสิงคโปร์ทุกคนมีประกันสุขภาพของรัฐ  การประสานงานอยู่ระหว่าง 10-20 นาที เนื่องจากการให้บริการเป็นระบบการดูแลร่วม 5 โรงพยาบาล ซึ่งต้องรับปรึกษาผู้ป่วยฉุกเฉินจากทั้ง 5 โรงพยาบาล อย่างไรก็ตามโดย

เฉลี่ยจะต้องใช้เวลาประมาณ 30 นาทีเพื่อเตรียมการตรวจรักษาฉุกเฉิน ซึ่งหากผู้ป่วยส่งมาจากโรงพยาบาลอื่น การประสานรถพยาบาลเป็นหน้าที่ของโรงพยาบาลต้นเรื่อง  แต่เนื่องจากขนาดของพื้นที่เกาะซี่งมีขนาดเล็ก ทำให้การคมนาคมรวดเร็ว ปัญหาความล่าช้าจึงมีไม่มากนัก

สำหรับ chain management ของโรงพยาบาลแห่งมหาวิทยาคันยาง ประเทศเกาหลีใต้ จะพบว่าระบบการจัดการผู้ป่วยฉุกเฉินมี 4 ขั้นตอน เช่นเดียวกันกับสถาบันประสาทวิทยาแห่งชาติ ประเทศสิงคโปร์ โดยไม่ต้องตรวจสอบสิทธิ์ เนื่องจากกฎหมายเกาหลีให้สิทธิทุกคนได้รับการบริการด้านสุขภาพของรัฐ การประสานงานประมาณ 10  นาที เนื่องจากเป็นโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย สมาชิกทีมให้บริการชนิด on call และต้องเดินทางจากบ้านพักมายังโรงพยาบาล  อย่างไรก็ตามโดยเฉลี่ยจะต้องใช้เวลาประมาณ 30 นาที – 1 ชม. เพื่อเตรียมการตรวจรักษาฉุกเฉิน

โดยสรุประบบการให้บริการผู้ป่วยฉุกเฉินทางรังสีวิทยาหลอดเลือดของหน่วยรังสีวิทยาหลอดเลือด รพ.ศิริราช มีขั้นตอนที่มากกว่าคู่เปรียบเทียบ โดยมีขั้นตอนของการตรวจสอบและการผ่านสิทธิเพิ่มขึ้นมา เนื่องจากระบบสิทธิในประเทศมีหลายระบบ  และยังมีปัญหาในการเชื่อมต่อข้อมูลสารสนเทศ ทำให้ต้องตรวจทานระบบ อย่างไรก็ตามระยะเวลาในการเตรียมการให้บริการอยู่ที่ประมาณ 1 ชม. ซึ่งเป็นไปตามเกณฑ์กำหนดในระดับสากล

 

บรรณานุกรม 

1. ตองอ่อน น้อยวัฒน์, จุฑา ศรีเอี่ยม, คง บุญคุ้ม, สมจิตร จอมแก้ว และเอนก สุวรรณบัณฑิต. การจัดการผู้ป่วยฉุกเฉินทางรังสีร่วมรักษาของโรงพยาบาลศิริราชในปี 2551, วารสารรังสีเทคนิคแลพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2552: 3(1); 34-38
2. anonymous. ACR Appropriateness Criteria®. http://www.acr.org
3. Burdge CM. Organization and operation of the interventional radiology clinic. in Kandarpa K and Aruny JE (editor). Handbook of Interventional Radiology Procedure. 3^rd ed. , 2001; 625-633
4. White RI, Denny DF, Osterman A, et al. Logistics of a university interventional radiology practice. Radiology 1989; 170: 951-4
5. White RI, Rizer DM, Shurman KR, et al. Streamlining operation of an admitting service for interventional radiology. Radiology 1988; 168: 127-30