การใช้ยาซ้ำซ้อนที่กล่าวเป็นเรื่องใหม่สำหรับคนไข้รายนี้เมื่อกลับมารักษาต่อที่บ้าน แล้วไปพบแพทย์ในคลินิกใกล้บ้านทำให้ได้รับยาซ้ำซ้อน เสี่ยงต่อผลข้างเคียงจากการใช้ยามากเกินขนาด เช่นเดียวกับการสื่อความหมายคลาดเคลื่อนเกี่ยวกับอาการเหนื่อยหลังกินอิ่มซึ่งคนไข้เข้าใจผิดว่าเกิดจากยา จึงเสี่ยงต่อการหยุดใช้ยา นำไปสู่ผลการรักษาล้มเหลว การเยี่ยมบ้านทำให้ค้นพบปัญหาอุบัติใหม่เหล่านี้และพยายามแก้ไขก่อนสายเกินไป

อย่างไรเรียกว่า บริการไร้รอยต่อ

 

คนไข้อายุ 72 ปี เพศชาย อสม.รายงานว่าเพิ่งกลับจากนอนรพศ.ไม่รู้คำวินิจฉัย  ยังไม่ได้รับรายงานหรือใบส่งตัวจากรพศ. คนไข้ต้องสูดออกซิเจนวันละ 2 ครั้งเพื่อลดอาการเหนื่อยหอบ กินอาหารได้สามมื้อตามปกติ ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่

การสนทนาระหว่างคนไข้ ผู้ดูแลและทีมเยี่ยมบ้าน

ทีมเยี่ยมบ้าน(แพทย์เวชศาสตร์ชุมชน พยาบาลวิชาชีพ นศพ.) :  พ่อใหญ่ วันนี้รู้สึกอย่างไรบ้าง

คนไข้ :                     เหนื่อย กินอิ่มทีไร เหนื่อยทุกที สงสัยเพราะกินยาที่หมอ(รพศ.)ให้มา(บ่งชี้ความเสี่ยงที่จะไม่กินยาสม่ำเสมอ)

ทีมเยี่ยมบ้าน  :     ขอยาทั้งหมดมาทบทวน พบว่า ได้แก่ แอสไพริน โครพิโดเกรล แอมโลดิพีน(จากทั้งรพศ.และคลินิกใกล้บ้าน) โลปิด โคชิซีน  ลอร่าซีแพม(จากทั้งรพศ.และคลินิกใกล้บ้าน)   เมื่อประกอบกับประวัติที่คนไข้เล่าตอนเข้ารพศ. ก็อนุมานว่า คนไข้น่าจะเป็นโรคหัวใจขาดเลือด และเก๊าท์ จึงวางแผนว่าจะไปติดตามข้อมูลระหว่างนอนรพ.มาวิเคราะห์ให้ชัดอีกครั้งเพื่อวางแผนการติดตามดูแลให้เหมาะสมยิ่งขึ้น

                   คลำชีพจร ฟังเสียงหัวใจพบ ectopic beats 2 ครั้งต่อนาที  คนไข้ไม่มี dyspnea ฟังเสียงหายใจบนทรวงอกเป็นปกติ  แต่พบ pitting edema บนหน้าแข้งและหลังเท้า

ทีมเยี่ยมบ้าน  :      ยาที่กินมีสามกลุ่ม  หนึ่งเป็นยาป้องกันโรคหัวใจขาดเลือดกำเริบนะพ่อใหญ่ สอง ยาคลายเครียด และสามยากินเมื่ออาการเก๊าท์กำเริบ  ที่พ่อใหญ่เหนื่อยหลังกินอิ่ม น่าจะเกิดจากเลือดไปเลี้ยงหัวใจไม่พอเพราะถูกดูดไปลำไส้เพื่อช่วยการดูดซึมอาหาร  อาการเหนื่อยจึงไม่น่าจะเกี่ยวกับยา  ลองกินอาหารแต่ละมื้อให้น้อยลง(แค่ให้พอเริ่มรู้สึกอิ่มก็หยุด)  แต่กินถี่ขึ้นเป็นวันละ 5มื้อ โดยให้มื้อเช้ามากที่สุดแล้วลดจำนวนลงเหลือน้อยที่สุดมื้อสุดท้าย 

                   (หันไปพูดกับลูกสาว) ยาแอมโลดิพีนกับยานอนหลับ(ชี้ให้ดู)ได้ซ้ำกันจากรพ.กับคลินิก ให้รวมแต่ละชนิดไว้ด้วยกันในซองเดียวกับซองของรพ.จะได้ไม่กินซ้ำซ้อน นะครับ

 

คนไข้ :   แสดงสีหน้าเข้าใจและสนใจคำแนะนำ

ทีมเยี่ยมบ้าน  :      ว่าแต่อาหารที่พ่อใหญ่กินมีอะไรบ้าง  ปรุงอย่างไร น้อ(หันไปถามผู้ดูแล...ลูกสาว)  ใส่ผงชูรส เกลือ น้ำปลามากแค่ไหน

ลูกสาว  :  กินข้าวสวย ปลา ไม่ค่อยได้กินหมูหรือของมันๆ  ปรุงโดย ใส่ซีอิ๊วขาว ไม่ใส่ผงนัว(ชูรส)ครั้งละหนึ่งช้อนโต๊ะ

ทีมเยี่ยมบ้าน  :      ลองลดซีอิ๊วขาวลงเหลือมื้อละ 1ใน3ช้อนโต๊ะดูนะ เพราะตอนนี้พ่อใหญ่ยังบวมและเหนื่อยจนต้องดมออกซิเจน แสดงว่าอาจได้เกลือมากเกินไป 

                   ยาเก๊าท์ นี่กินตามที่เขียนบนซองใช่มั๊ย  ถ้าใช่ ให้หยุดกินได้ เพราะไม่จำเป็นต้องกินทุกวัน ไว้อาการกำเริบค่อยกิน

                   ว่าแต่ พ่อใหญ่ทำอะไรได้บ้างในแต่ละวัน

คนไข้ :   เดินรอบบ้าน(เส้นรอบวงประมาณ 20 เมตร)วันละ 1-2 รอบ  นอนกลางวัน  แต่กลางคืนนอนไม่หลับ อยากให้นอนหลับ (ขมวดคิ้วมากขึ้น)  สวดมนต์จบก็ยังไม่หลับ (ลูกสาว เสริมว่า มักกินยานอนหลับ...ลอร่าซีแพม)

ทีมเยี่ยมบ้าน  :    พ่อใหญ่ ขมวดคิ้วตลอดเวลา สงสัยมีเรื่องหนักใจ จนนอนไม่หลับ ใช่มั๊ย

คนไข้(ยิ้มรับ)  ก็เป็นห่วงลูกชายที่ไปทำงานต่างจังหวัด ไม่ค่อยได้กลับบ้าน  (ภรรยาและลูกสาว แทรกขึ้นมาว่า พ่อใหญ่ กังวลเกินไป ก่อนเกษียณ เคยเป็นผู้ใหญ่บ้าน จึงทำทั้งงานหลวงและงานชุมชน มักห่วงโน่น ห่วงนี้ตลอด  ตอนนี้เกษียณแล้วก็ยังวางไม่ลง)....สีหน้าคนไข้ดูเหมือนไม่ปฎิเสธ

 

ทีมเยี่ยมบ้าน  :      พ่อใหญ่ลองวิธี นี่มั๊ย คือ นอนสวดมนต์อย่างที่ทำอยู่ก่อนนอนทุกคืน แต่ให้สวดในใจหรือมีเสียงก็ได้ สวดไปเรื่อยๆจนหลับไปเอง  และพยายามอย่านอนกลางวัน อย่างมากให้งีบได้ไม่เกิน 5 นาที (ลูกสาว แทรกว่า คนไข้มักหลับเมื่อดมออกซิเจน)  พ่อใหญ่ลองเดินรอบบ้านเพิ่มเป็นวันละ 3 รอบดูนะ เอาเท่าที่ทำได้  และให้กินมื้อสุดท้ายก่อนค่ำ อาจช่วยให้นอนหลับดีขึ้น

                   วันนี้เราคุยกันมามาก  พ่อใหญ่กับลูกสาวลองช่วยทวนสิว่าเราตกลงอะไรกันบ้าง

ทีมเยี่ยมบ้านปิดการเยี่ยมด้วยการซักซ้อมความเข้าใจดังกล่าวจนแน่ใจว่าตรงกันและครบถ้วน จึงลากลับ

กิจกรรมที่เล่ามาข้างต้น ตึความได้หลายมุม  มุมหนึ่งคือ “บริการไร้รอยต่อ” (seamless health care)  ดังนี้

1.ความเชื่อมโยงสารสนเทศ   ถ้าไอทีสามารถช่วยให้ทีมเยี่ยมบ้านรับรู้ การรักษาระหว่างนอนรพ.ของพ่อใหญ่ได้ครบถ้วน ก่อนออกเยี่ยมบ้าน ก็อาจจะทำให้แผนการเยี่ยมบ้านแตกต่างไป เช่น รู้แน่ชัดว่า ทีมรพ.คาดหวังจะเห็นความก้าวหน้าในเรื่องอะไรเมื่อคนไข้กลับบ้านและต้องทำอะไรเพื่อให้บรรลุความคาดหวัง ความเฝ้าระวังผลข้างเคียงจากยาอย่างไร( เช่น risks associated with long term colchicine with statin)  ในทางกลับกันสิ่งที่ทีมเยี่ยมบ้านค้นพบก็จะป้อนกลับไปยังรพ.เพื่อให้เกิดความรับรู้ตรงกันและเป็นประโยชน์ต่อการรักษาเมื่อคนไข้ไปตามนัดของรพ.รอบต่อไป เป็นต้น

2.ความเป็นทีมระหว่างสถานพยาบาล/บริการต่างระดับ  รพ. สอ. อสม.ล้วนมีจุดเด่นและข้อจำกัดแตกต่างกัน เมื่อจำเป็นต้องทำงานร่วมกันเพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดแก่คนไข้(synergistic effects) ย่อมต้องสื่อสารระหว่างกันเพื่อให้เกิดความเข้าใจตรงกันเกี่ยวกับวัตถุประสงค์การรักษา บทบาทของแต่ละฝ่าย ข้อมูลที่จำเป็นแก่การตัดสินใจในส่วนที่เกี่ยวข้อง  การสื่อสารและปฎิบัติต่อคนไข้สอดคล้องกัน และยืดหยุ่นตามความจำเป็น เช่น ระหว่างการเยี่ยมบ้านข้างต้น ทีมก็ให้บริการปรึกษา ตรวจวัดความดัน แก่เพื่อนบ้านของคนไข้เพื่อให้สอดรับกับบรรยากาศการอยู่ร่วมกันเป็นหมู่คณะในชุมชน และยังเป็นการชี้โอกาสเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยงแก่คนรอบตัวคนไข้โดยอาศัยความเจ็บป่วยของคนไข้เป็นรูปธรรมใกล้ตัว ซึ่งอาจมีความหมายมากกว่าสื่อในทีวี วิทยุ โปสเตอร์จากภายนอกชุมชน

3. การค้นหาและแก้ไขโจทย์อุบัติใหม่  การใช้ยาซ้ำซ้อนที่กล่าวเป็นเรื่องใหม่สำหรับคนไข้รายนี้เมื่อกลับมารักษาต่อที่บ้าน แล้วไปพบแพทย์ในคลินิกใกล้บ้านทำให้ได้รับยาซ้ำซ้อน เสี่ยงต่อผลข้างเคียงจากการใช้ยามากเกินขนาด  เช่นเดียวกับการสื่อความหมายคลาดเคลื่อนเกี่ยวกับอาการเหนื่อยหลังกินอิ่มซึ่งคนไข้เข้าใจผิดว่าเกิดจากยา จึงเสี่ยงต่อการหยุดใช้ยา นำไปสู่ผลการรักษาล้มเหลว  การเยี่ยมบ้านทำให้ค้นพบปัญหาอุบัติใหม่เหล่านี้และพยายามแก้ไขก่อนสายเกินไป