แม้ว่าบำราศฯจะได้HAแล้ว ปัญหาการรายงานความคลาดเคลื่อนทางยาในส่วนของการบริหารยา(administration Error)ข้อมูลที่ส่งมาน้อยเมื่อเปรียบเทียบกับจำนวนตึก คุยกับผู้รับผิดชอบ บอกว่าตึกมีข้อมูลแก้ไข้กันเองแล้ว ฝากให้ผู้เกี่ยวข้องให้หาสาเหตุของความคลาดเคลื่อนเพื่อนำมาแก้ไขทำCQIเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ซำอีก หากผู้บริหารสามารถสื่อสารว่าErrorที่เกิดไม่เอาผิด หรือหาว่าใครผิด สอบถามเพื่อได้ข้อมูล ลดความระแวงว่าจะถูกลงโทษ น่าจะทำให้เกิดวัฒนธรรมการเขียนรายงานMed Error ส่วนความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยาก็มีการพูดคุยแลกเปลี่ยน วิเคราะห์แก้ไขแต่ต้องยอมรับHuman Errorโอกาสจะเกิดขึ้นได้จากผลกระทบภายนอก เช่นความเร่งรีบแข่งกับเวลา ความไม่รอบครอบ ฯลฯ อะไรที่ป้องกันได้ให้เร่งทำ เพราะไม่มีใคร่ตั้งใจ คาดว่าทีมนำทางคลีนิกได้นำเรื่องเหล่านี้มาพูดคุยกัน คงไปได้สวย จริงไหม จริงไหม
เสนอทางออกเพิ่มเติมก็จะสมบูรณ์ขึ้นค่ะ