นศพ. บอกว่า มี RCT พัดลมเป่าที่หน้า เทียบกับเป่าที่ขา ลดอาการเหนื่อยได้อย่างมีนัยสำคัญ !

อารัมภบท - ในที่สุด ก็มาถึง 2/3 เทอม ของ นศพ. ปี 6 แล้วคะ ครั้งนี้เกิดความประทับใจคำว่า "Lerning by doing" ที่เครือข่าย Palliative care ในโรงเรียนแพทย์ตั้งให้กับ การประชุมที่เชียงใหม่ 2-3 ธันวาคมนี้..ใครหนอช่างคิด สั้นๆ ง่ายๆ ได้ความหมายดีจัง.. "Lerning by doing -- and struggling a bit :) "  จึงขออนุญาตนำมาเป็นชือหัวข้อเสียเลยคะ

กรณีศึกษาที่นำมาเสนอครั้งนี้เป็นของน้อง นศพ. รายหนึ่ง (ขออนุญาตไม่เปิดเผย เพื่อรักษาความลับผู้ป่วย) ที่เก็บไว้ในฐานข้อมูล จนได้แรงบันดาลใจจากบันทึกน่าสนใจมากของคุณไพรินทร์นี้ พบว่ามีส่วนสะท้อนความคิดเห็นว่าที่หมอใหม่คนหนึ่ง มาแบ่งปันเช่นกันคะ
------------------------------------------------------------------------------------------

Part I Case discussion

Disease background : Cervical cancer with lung metastasis

        Case ผู้ป่วย Advanced CA cervix วินิจฉัยว่าเป็น cervical cancer stage 2b ตั้งแต่ปี 2541  รักษาที่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย  S/P radiotherapy  (ฝังแร่) และ F/U เป็นระยะ  หลังการรักษา เคยมีปัญหาเรื่อง post radiation enteritis และ bowel obstruction มารับการรักษาที่ รพช. และได้ refer รพ.อื่นหนึ่งครั้ง  หลังจากนั้นมีปัญหาเรื่องปวดท้องอยู่เรื่อยๆ ได้รับยารักษาแบบ symptomatic treatment ไป

      เมื่อต้นปี 2553 ประมาณเดือนมกราคมเริ่มมีอาการเหนื่อย ไม่ไอ ไม่หอบ ยังสามารถทำงานได้  อาการเหนื่อยเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ  จนกระทั่งเดือนมีนาคมไปพบแพทย์ที่ รพช.  จาก  CXR พบ lung mass ได้ส่งไป รพ.มหาวิทยาลัย พบเป็น squamous cell CA lung T4N3M1a คิดถึงเป็น metastasis จาก CA cervix  ประเมินแล้วไม่สามารถผ่าตัดได้  ได้รักษาโดยให้ chemotherapy ได้ไปทั้งหมด 6 cycle ล่าสุดเมื่อ 1 ก.ค. 53                  

     อาการเหนื่อยเป็นมากขึ้น  หอบ  ไม่สามารถนอนราบได้นาน  ไม่ไอ  ไม่มีเสมหะ  น้ำหนักลดลงประมาณ 5 กก. ใน 3 เดือน  ทานอาหารได้น้อยลง  หลังจากนั้นทาง รพ.มหาวิทยาลัยได้ส่งกลับมา palliative care ที่ รพช. เนื่องจากประเมินแล้วผู้ป่วยไม่สามรถให้ chemotherapy ต่อได้  จะมี risk มากกว่า benefit และมี plan ให้ home oxygen therapy และ pain control ที่บ้าน

 

Past history : ไม่มีประวัติสูบบุหรี่และดื่มสุรา, ไม่เคยได้รับการผ่าตัดมาก่อน, ไม่เคยประสบอุบัติเหตุรุนแรง

Physical examination
Vital signs :  Temperature 37 oc, BP 100/60 mmHg, PR 110/min, RR 24/min

General Appearance :  A thin, middled-aged woman with marked dyspnea

HEENT :  mild pale conjunctivae, dry lips.

Chest & Lung : Decreased breath sound Lt. lung and occasionally wheezing Rt. Lung. Trachea in midline.

Heart : mild tachycardia, regular rhythm, normal s1s2, no murmur

Abdomen : soft, no tenderness, decreased bowel sound, liver and spleen not palpable.

Extremities : pitting edema 1+

Physical problem list :  CA cervix with lung metastasis

                                1. Severe dyspnea

                                2. Anorexia-cachexia

                                3. pain                                      

Problem 1 :  Severe dyspnea

เนื่องจากผู้ป่วยมี lung metastasis ทำให้ผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อยมาก  อาการเหนื่อยนี้เป็นมากขึ้น  จนกระทั่งเหนื่อยขณะนั่งอยู่เฉยๆ (dyspnea at rest ) ไม่สามารถไปไหนได้ การรักษาที่ช่วยเรื่องของเหนื่อยนั้นในทางการแพทย์มีด้วยกันหลายวิธี ตั้งแต่ ใส่ oxygen canula, mask with mask และ การใส่endotracheal tube แต่เนื่องจากผู้ป่วยไม่ต้องการใส่ท่อช่วยหายใจและหน้ากาก  การรักษาที่ให้ขณะนี้คือ ให้ oxygan canula ขนาด 3 LPM ถ้าเหนื่อยมากกว่าเดิมอาจเพิ่มได้  ผู้ป่วยทราบการดำเนินของโรคดี จึงไม่ได้หวังว่าจะกลับมาเป็นเหมือนเดิม และญาติก็ไม่อยากให้ผู้ป่วยเจ็บหรือทรมานกับการใส่ท่อช่วยหายใจด้วย

   จึงอธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงพยากรณ์โรคว่ามันจะเปลี่ยนแปลงไปอย่างไรและวิธีที่พอจะช่วยได้ ซึ่งวิธีอื่นนั้นอาจเป็นแค่ช่ยบรรเทาเป็นระยะสั้น  หรือบรรเทาในเรื่องของความรู้สึกเท่านั้น  รวมถึงอธิบายให้ญาติเข้าใจว่าการที่ผู้ป่วยหายใจแบบนี้เป็นเพราะตัวโรค

Problem 2 : Anorexia-cachexia
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           ผู้ป่วยมีรูปร่างผอม  ทานอาหารได้น้อยลง  มีน้ำหนักลดลง 5 กิโลกรัมในสามเดือนที่ผ่านมา  และยิ่งในช่วงที่นอนอยู่ในโรงพยาบาลนั้นผู้ป่วยไม่อยากทานอะไรเลย  ซึ่งนี่ก็เป็นอีกอาการหนึ่งที่พบได้ในผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย  กลไลที่ทำให้ผู้ป่วยมะเร็งมีอาการกินได้น้อยหรือเบื่ออาหารนั้นเกิดจากกระบวนการอักเสบ (Inflammation) เพราะฉะนั้นถ้าเราต้องการให้ผู้ป่วยกินได้มากขึ้น  ก็อาจให้ steroid เพิ่มความอยากอาหารได้  ทั้งนี้ทั้งนั้นก็ควรดู status ของผู้ป่วยด้วยว่าสามารถรับอาหารได้มากน้อยเพียงใด  การจะ improve nutrition นั้นทำได้หลายอย่าง เช่น การใส่ NG tube, parenteral nutrition, gastrotomy เป็นต้น  ซึ่งได้ให้ข้อมูลและความรู้แก่ญาติและผู้ป่วยพร้อมคำแนะนำไปหมดแล้ว  ผู้ป่วยไม่ต้องการทำอะไรกับร่างกายของตนเองเลย คือ ปฎิเสธิการใส่สายทางจมูกและไม่ต้องการให้อาหารทางเส้นเลือด

     ดังนั้นการรักษาตอนนี้คือ การให้คำอธิบายข้อข้องใจแก่ญาติ และให้อาหารเป็นลักษณะ liquid ผู้ป่วยจะได้ไม่เหนื่อยในการเคี้ยว  รวมถึงคอยดูแลป้องกันการสำลักเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนคือ pneumonia ซึ่งถ้าเป็นจะทำให้เหนื่อยมากขึ้นไปอีก  นอกจากนี้ก็อธิบายญาติให้เข้าใจและอย่ากังวลกับการทานอาหารไม่ได้ของผู้ป่วย  การบังคับหรือทำให้ผู้ป่วยทานอาหารได้มากขึ้นไม่ได้ทำให้ผู้ป่วยดีขึ้น

 

Problem 3 : pain

  ผู้ป่วยมีอาการปวดตามร่างกายโดยเฉพาะช่วงลำตัว  โดยอาการปวดนี้จะเป็นๆ  หายๆ  ไม่รุนแรงเท่ากับอาการเหนื่อย  เมื่อเปรียบเทียบดูแล้วผู้ป่วยจะทุกข์กับอาการเหนื่อยมากกว่า  ลักษณะเจ็บเป็นแบบตื้อๆ  แต่รุนแรงในแต่ละครั้ง  ไม่มีอาการคลื่นไส้หรืออาเจียน  การดูแลที่ให้คือ การประเมิน  โดยจะมีแบบประเมินเรียกว่า Edmonton Classification system for cancer pain (ECS-CP) เป็นการประเมินชนิดและระดับของการปวด และได้รับยาที่ใช้ในการระงับปวด คือ Morphine  โดยจะได้เป็นครั้งๆ  ตามที่ผู้ป่วยขอ  ไม่ได้ให้เป็น around the clock อย่างไรก็ตามเราควรคำนึงถึงหลักการสั่งยาแก้ปวด และ Side effects ซึ่งได้อธิบายผู้ป่วยและญาติไปแล้วว่า  การให้ morphine นั้นจะทำให้เกิดอาการง่วงซึม  ท้องผูก  และคลื่นไส้อาเจียนได้

                จากการประเมินพบว่าผู้ป่วยเป็นคนที่มีจิตใจเข้มแข็ง มีการสนับสนุนช่วยเหลือจากสมาชิกในครอบครัวเป็นอย่างดี แต่อย่างไรก็ตามก็ยังมีภาวะซึมเศร้าอยู่  จะมีปัญหาเรื่อง care giver burden แต่อย่างไรก็ตามก็มีลูกสาวและลูกเขยที่สามารถช่วยดูแลผู้ป่วยได้ตลอดและเป็นอย่างดี ไม่ทอดทิ้งให้ลำบากโดยดูแลทั้งทางด้านการเงิน สุขภาพ และด้านจิตใจ ทำให้ผู้ป่วยมีกำลังใจในการอยู่กับสิ่งที่เป็นอยู่ตอนนี้ ส่วนเรื่องภาวะ dependence ที่ตอนนี้ผู้ป่วยยังไม่สามารถช่วยเหลือตนเองและทำกิจวัตรประจำเป็นได้ จำเป็นต้องมีลูกสาวคอยช่วยเหลืออยู่ตลอดเวลา ผู้ป่วยคิดว่าเป็นเรื่องธรรมชาติของตัวโรคและเข้าใจว่าโรคที่ตนเองเป็นอยู่จะมีอาการเหล่านี้  ร่วมกับมีกำลังใจที่ดีจากบรรดาลูกที่รักและสมาชิกในครอบครัวคนอื่นๆ

Psychosocial problem list:

                1.Depress

                2.Care giver Burden

Problem 1 : Depress

                เป็นปัญหาที่พบได้ในผู้ป่วยรายนี้และมีความสำคัญ เนื่องจากผู้ป่วยเคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งมาแล้วหนึ่งครั้งที่ปากมดลูก  ตอนนั้นได้ต่อสู้ทำการรักษามาโดยตลอด แม้จะท้อแท้บางครั้งแต่ก็ยังอดทนและมีความหวัง  จนกระทั่งเวลาผ่านไปเกือบสิบปีก็ยังจะพบมะเร็งขึ้นมาอีกครั้ง  แต่เป็นที่ปอด  ร่วมกับอาการในครั้งนี้รุนแรงกว่าครั้งก่อน  เพราะผู้ป่วยหอบเหนื่อยมาก  และไม่สามารถทำอะไรได้ด้วยตนเอง แต่ก่อนผู้ป่วยจะออกไปทำงานซึ่งมีอาชีพรับจ้างทั่วไปเช่นเก็บผักผลไม้ ดูแลสวนเป็นต้น  ก็พอมีรายได้มาช่วยครอบครัวแต่ไม่มาก (รายได้หลักที่ใช้ในการดูแลครอบครัวมาจากลูกเขยคนโตซึ่งมีอาชีพรับจ้างขับรถอยู่แล้ว) ก่อนหน้าที่จะมีอาการหอบมากจนทำอะไรไม่ได้  ผู้ป่วยเริ่มเศร้าและสงสารในสิ่งที่ตนเองเป็นอยู่  รวมถึงคนในครอบครัวก็เศร้าด้วย  ผู้ป่วยไม่มีความคิดอยากฆ่าตัวตายเพราะต้องการจะอยู่กับสิ่งที่ตนเป็นอยู่ตอนนี้ดีกว่า   การแก้ไขคือ พูดคุยให้ผู้ป่วยรู้สึกมีคุณค่าในตนเอง  และให้กำลังใจโดยอธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงการดำเนินของโรคว่ามันเป็นธรรมชาติของตัวโรคที่ทำให้เกิดแบบนี้  รวมถึงบอกข้อมูลทั้งญาติและผู้ป่วยว่าอะไรจะสามารถเกิดขึ้นได้บ้างเมื่อโรคแย่ลงกว่าเดิม  และช่วยตอบข้อสงสัยต่างๆ จากญาติและผู้ป่วย

 

Problem 2 : Care giver Burden

                เป็นอีกปัญหาที่พบได้ในครอบครัวผู้ป่วยรายนี้  เมื่อก่อนจะสามารถออกไปทำงานนอกบ้านได้  แต่ปัจจุบันไม่สามารถไปไหนได้ เนื่องจากผู้ป่วยเหนื่อยจนทำอะไรไม่ได้ในระยะหลังๆ และมี status bed ridden  และไม่สามารถดูแลตัวเองได้  จึงทำให้ลูกสาวรู้สึกเครียดที่ต้องดูแลคนป่วยในบ้านอยู่ตลอดเวลา  โดยเฉพาะครั้งหลังที่ต้องไป  admit อยู่ที่โรงพยาบาล ตนเองก็ต้องไปนอนเฝ้าอยู่ทุกวัน  ถ้าเวลาไหนที่ไม่อยู่ก็ต้องให้สามีหรือน้องคนอื่นมาช่วยดูแลแทน  เมื่อก่อนจะสามารถออกไปทำงานนอกบ้านได้  แต่ปัจจุบันไม่สามารถไปไหนได้

Part II  Reflection:

1.จากการได้ครอบครัวนี้ ท่านได้เรียนรู้อะไร ใหม่ ตรงกับความคาดหวังก่อนได้ดูแลหรือไม่:

จากการได้ดูแลครอบครัวนี้สิ่งที่ได้เรียนรู้  คือ  ได้เรียนรู้เกี่ยวกับการดูแลแบบประคับประคองมาใช้กับผู้ป่วยจริงๆ ทำให้มองเห็นภาพชัดเจนในการดูแลมากขึ้นกว่าเดิม การดูแลผู้ป่วยแต่ละคนจะความแตกแต่งกัน โดยควรค้นหาว่าสิ่งที่เป็นปัญหาต่อตัวผู้ป่วยที่สุดคือสิ่งใด แล้วให้ความสำคัญในการแก้ปัญหานั้นๆก่อน ไม่ใช่แก้เฉพาะปัญหาด้านคลินิกของแพทย์เพียงอย่างเดียว เพราะความคาดหวังของผู้ป่วยต่อความเจ็บป่วยก็อาจไม่ตรงกับที่แพทย์ต้องการ การจะเข้าถึงผู้ป่วยนั้นจึงต้องปรับความคิดของเราที่เป็นผู้เข้าไปดูแล  ว่าไม่ใช่เข้าไปเพื่อให้คำแนะนำอย่างเดียว  แต่ยังมีบทบาทในการพูดคุยกับผู้ป่วยถึงสิ่งที่เค้าต้องการ  เพราะบางทีผู้ป่วยก็อาจปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัดแล้วแต่ก็ยังไม่ถึงเป้าหมายที่แพทย์ต้องการ ดังนั้นการดูแลนั้นต้องเป็นแบบองค์รวม  เพราะการที่มีคนป่วยเกิดขึ้นในครอบครัว  ครอบครับนั้นก็จะป่วยด้วย  เนื่องจากจะส่งผลต่อทุกคนทั้งในเรื่องการดูแลโรคของผู้ป่วย  และผลต่อผู้ดูแล  เนื่องจากการเจ็บป่วยนั้นทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของบทบาทและหน้าที่ของสมาชิกในครอบครัว  สิ่งที่ได้เรียนรู้ทั้งหมดตรงกับความคาดหวังก่อนได้ดูแลที่จะไดดูแลผู้ป่วยโดยที่ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมด้วยอย่างแท้จริง

2. กรุณาบอกความรู้สึกที่เกิดขึ้น

ความรู้สึกที่เกิดขึ้น  คือ  รู้สึกประทับใจที่ได้มาดูแลผู้ป่วยและครอบครัว  เวลามาเข้าไปพูดคุยกับญาติๆผู้ป่วย ทุกคนพูดคุยและให้การต้อนรับเป็นอย่างดีแม้ว่าจะอยู่ในช่วงเวลาแห่งการเศร้าเสียใจ  รู้สึกภูมิใจและมีความสุขมากที่ได้เป็นส่วนหนึ่งของการดูแลผู้ป่วย นอกจากนี้รู้สึกดีใจว่าความรู้ของเราและการหาหนทางที่จะมาดูแลผู้ป่วยให้พ้นจากความทุกข์ทรมานนั้นได้ช่วยผู้ป่วยในระดับหนึ่ง  แม้จะไม่ได้ทำให้ผู้ป่วยดีขึ้นมาอย่างชัดเจนก็ตาม

3. มีคำถามใดต้องการหาคำตอบเพิ่มเติม

การดูแลผู้ป่วยรายนี้เน้นไปที่ palliative care จึงนำไปสู่คำถามที่ว่า มีวิธีการดูแลผู้ป่วยแบบ palliative care อย่างไรบ้าง รวมถึงการดูแลรักษาแบบองค์รวมด้วย  และจะช่วยบรรเทาอาการเหนื่อยของผู้ป่วยได้อย่างไรบ้าง (ผู้ป่วยปฎิเสธิการใส่ท่อช่วยหายใจ)

4. ท่านได้ค้นคว้าหาข้อมูลเพื่อตอบคำถามในข้อ 3 ได้อย่างไร
จากการค้นคว้าข้อมูลพบว่าในการดูแลผู้ป่วยยมะเร็งระยะสุดท้ายนั้นมีแนวทางโดยหลักๆ ดั   - Holistic care : bio, psycho, social, spiritual.

-  Patient and family ซึ่งประกอบด้วย approach as individual, explore relationship, empathy their loss and reflection, ask for idea and expectation.

- Not hasten or postpone death

- Continuity of care

-  Right of the dying : living will, wishes, place to die.

        ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาแบบองค์รวม ไม่ใช่แค่ตัวโรคเพียงอย่างเดียว  แต่ต้องรวมถึงทางด้านจิตใจ  ครอบครัว  สังคม  และด้านจิตวิญญาณของผู้ป่วยด้วย  โดยเฉพาะทางด้านครอบครัวนั้น   ทางแพทย์และทีมงานการรักษาต้องมีวิธีในการเข้าถึงและบอกข่าวร้าย  รวมถึงคอยดูแลทางด้านจิตใจด้วย  การเข้าถึงครอบครัวของผู้ป่วยนั้นต้องรู้จักการสังเกต  มองให้เห็นถึงปัญหาภายใน  อาจจะมี conspiracy of silence ที่เราจะต้องมองให้ออก  และจะต้องถามถึงความคิดเห็นและความคาดหวังต่อผู้ป่วย (Idea and expectation) ด้วย  นอกจากนี้การดูแลผู้ป่วยระยะนี้ไม่ควรจะเร่งหรือยืดชีวิตของผู้ป่วย ให้ปล่อยไปตามการดำเนินของโรค แต่เราจะต้องคอยดูแลอยู่เสมอ (Not hasten or postpone death and continuity of care) และสุดท้ายในเรื่องของสิ่งที่ยังค้างคาสำหรับผู้ป่วย  ควรซักถามหรือหาสาเหตุให้พบในสิ่งที่ผู้ป่วยอยากทำก่อนจะเสียชีวิต  อาจจะเป็นการขอโทษ  คำสั่งเสียต่างๆ

   จากการค้นหางานวิจัยเพื่อนช่วยเรื่องการหอบเหนื่อยของผู้ป่วย  พบว่ามีงานวิจัยเรื่องหนึ่งเกี่ยวกับการช่วยบรรเทาอาการหอบเหนื่อยในผู้ป่วยที่เป็น chronic dyspnea จากทั้งที่เป็นและไม่เป็นมะเร็ง  ชื่อ Does the Use of a Handheld Fan Improve Chronic Dyspnea? A Randomized, Controlled, Crossover Trial โดยงานวิจัยนี้ทำเพื่อจะช่วยให้ผู้ป่วยที่มีอาการดังกล่าวรู้สึกดีขึ้น  มีวิธีหลักๆดังนี้  โดยจะนำผู้ป่วยทั้งหมดที่มีอาการดังกล่าวแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มทดลองคือกลุ่มที่ได้พัดลมเป่าที่ใบหน้า  และกลุ่มควบคุมคือกลุ่มที่ได้พัดลมเป่าที่ขา  แล้วใช้ตัววัดคือ VAS หรือ Visual analog scale ซึ่งให้ผู้เข้าร่วมเป็นคนให้คะแนนความเหนื่อยของตนเองขณะที่ได้ทำการทดลอง  ผลการทดลองพบว่ากลุ่มที่ได้พัดลมเป่าที่หน้าให้คะแนน VAS ต่ำลงอย่างมีนัยสำคัญ (ระดับความเหนื่อยใน VAS ถ้าไม่เหนื่อยคือเท่ากับศูนย์  เหนื่อยมากที่สุดเท่ากับสิบ) จึงคิดว่าน่าจะเอามาใช้ได้กับผู้ป่วยรายนี้  เพราะนอกจากจะหาอุปกรณ์ได้ง่ายแล้ว  ยังไม่ยุ่งยาก  และไม่ invasive อีกด้วย  แต่อย่างไรก็ตามต้องถามความเห็นญาติและผู้ป่วยก่อน

5. บทเรียนนี้นำไปสู่การเปลี่ยนแปลงแนวเวชปฎิบัติหรือไม่ อย่างไร

      บทเรียนที่ได้จากการเรียนในกระบวนวิชาเวชศาสตร์ครอบครัวและชุมชนในชั้นปีที่ 6 นี้จะนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงแนวเวชปฏิบัติอย่างแน่นอน  โดยการตระหนักว่าสิ่งที่สำคัญในการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care) เป็นการดูแลร่วมกันเป็นทีม  ประกอบด้วยแพทย์, พยาบาล, นักกายภาพบำบัด,เภสัชกร  และตัวผู้ป่วยและครอบครัวที่ถือว่าเป็นศูนย์กลางของการดูแล  ทำให้เห็นถึงการทำงานร่วมกันเป็นทีมอย่างแท้จริง  ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยมีความสุขและแก้ไขได้ตรงจุดที่เป็นปัญหา อีกทั้งยังทำให้คิดถึงผู้คนรอบข้างผู้ป่วยด้วย มีความคิดกว้างขึ้นกว่าเดิมว่าปัจจัยที่จะทำให้ผู้ป่วยดีขึ้นทั้งทางกายและจิตวิญญาณนั้นต้องคำนึงถึงญาติและผู้ดูแลที่มีประสิทธิภาพด้วยเช่นกัน เพราะฉะนั้น การสื่อสารกับผู้คนรอบข้างผู้ป่วยจึงเป็นเรื่องสำคัญที่แพทย์ทุกคนต้องฝึกฝนให้มาก เพื่อมีการร่วมมือกันการดูแลผู้ป่วยและก็จะสามารถทำได้ง่าย  และเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพอีกด้วย

-----------------------------------------------------------------------------------------

...ท่านละคิดว่า จะหาทางจัดการกับ Dyspnea ของผู้ป่วย Palliative ในชุมชนอย่างไร
ตอนนี้ขอตัวไปหา พัดลมเป่าหน้าตัวเองก่อนคะ :>