รู้สึกประหลาดใจเมื่อได้รู้ถึงข้อจำกัดต่างๆ ของโรงพยาบาลชุมชน ข้อจำกัดต่างๆของผู้ป่วย เมื่อก่อนเคยเข้าใจว่า ระบบสาธารณสุขของประเทศของเรา เจริญพัฒนาไปเยอะมาก เคยรู้สึกไม่ดีต่อแพทย์ที่บางครั้งส่งตัวผู้ป่วยที่ไม่ควรส่งมา เคยคิดว่าแค่นี้ทำไมดูแลเองไม่ได้ สมัยเป็นนักศึกษาแพทย์ทุกคนก็ต้องเคยเรียนโรคนี้...

 การตรวจรายงาน Palliative care practicum ทางไกล (มาก) ทำให้ฉันขอบคุณเทคโนโลยีเหลือเกิน ที่ทำให้มีสายใย สื่อสารถึงน้องๆ นักศึกษาแพทย์  คำถามและสิ่งที่เขาเขียนมานั้นมีคุณค่าและเป็นกำลังใจให้ตั้งใจฝึกอบรม เพื่อนำสิ่งที่ดีที่สุดกลับไป
...บันทึก วันนี้ขอนำเสนอกรณีศึกษาของนักศึกษาแพทย์คนหนึ่ง (ต้องขอสงวนนาม เนื่องจาก อาจสืบไปถึงชื่อผู้ป่วยได้)...ก่อนที่น้องนักศึกษาคนนี้จะรับเคสจาก รพช. ที่ปฎิบัติงาน ได้อีเมล์มาถามว่า "กรณีนี้เข้าข่าย Palliative care ไหม?"

   ผู้ป่วยเป็นหญิงอายุ 21 ปี ประสบอุบัติเหตุร้ายแรงจนกระดูกใบหน้าแตกทั้งหมด (Pan facial fracture) ใส่ท่อหายใจนานจากการติดเชื้อในโรงพยาบาลจนต้องเจาะคอ และมีผลตามมาคือทรมานจากอาการปวดใบหน้าเรื้อรัง...

  ถ้าเป็นท่านจะตอบว่าอย่างไร... ฉันตอบน้องนักศึกษารายนี้ไปว่า คงไม่เข้า Palliative care ตามนิยาม Life-limiting illness..แต่..วัตถุประสงค์ของกระบวนวิชานี้มีสามประการ

1) Symptomatic approach อย่างใคร่ครวญตาม Why framework เพื่อบูรณาการความรู้ทางคลินิก, evidence based medicine และความต้องการของผู้ป่วย

2) Psychosocial-spiritual experience สิ่งนี้ไม่สามารถมาเลคเชอร์กันได้ ต้องสัมผัสเอง สรุปบทเรียนเอง (reflection)

3) Goal of care setting and multidispliniary approach  เข้าใจว่า ในโลกแห่งความจริง การดูแลผู้ป่วยนั้น มิใช่จะสามารถ (หรือจำเป็นต้อง) ทำตาม guideline ได้เสมอไป และการดูผู้ป่วยหนึ่งคนให้ดี ทีมมีความสำคัญ

  เมื่อพิจารณา ผู้ป่วยรายนี้ ไม่ว่าจะนิยามเป็น Palliative care case หรือไม่ก็ตาม เมื่อสามารถเรียนรู้ทั้งสามวัตถุประสงค์ได้ ก็เป็นกรณีศึกษาที่มีคุณค่าทั้งสิ้น..

  บันทึกฉบับนี้ ได้ปรับวิธีการนำเสนอ symptomatic approach โดยคงเนื้อความเดิมไว้ ส่วนอื่นๆ มิได้ปรับแก้ใดๆ คะ  อ่านแล้วมีความเห็นอย่างไรบ้าง

---------------------------------------------------------------------------------

 


หญิงไทย นักศึกษา อายุ 21 ปี

Diagnosis :

1.             Panfacial fracture s/p ORIF with wiring with chronic neuropathic pain at face (active)

2.             Constipation (active)

3.             EDH frontotemporal region Lt. (inactive)

4.             Ventilator associated pneumonia s/p tracheostomy (inactive)

5.             Exposure keratitis both eye s/p bilateral temporal tarsorrhaphy (inactive)

Disease background

        6 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล ขณะที่ผู้ป่วยกำลังขี่รถจักรยานยนตร์กลับบ้าน เกิดอุบัติเหตุแฉลบล้มขณะเข้าโค้งเพราะฝนตกทำให้ถนนลื่น เอาหน้าฟาดกับพื้นถนนจนหมวกกันนอคที่ใส่มาด้วยแตก ผู้ป่วยหมดสติถูกนำส่งโรงพยาบาลชุมชนแล้วถูกส่งต่อไปที่โรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ หลังจากได้รับการรักษาจนอาการคงที่แล้วจึงถูกส่งตัวกลับรับมาการดูแลรักษาต่อที่โรงพยาบาลชุมชน

•                   EDH Lt. frontotemporal region ไม่ได้ผ่าตัดแต่ให้สังเกตอาการจนตื่นมากขึ้น ปัจจุบัน E4V5M6 สื่อสารได้รู้เรื่อง ไม่อ่อนแรง ไม่ชา ไม่ปวดหัว ช่วยตัวเองได้ ลุกขึ้นเดินได้

•                   Ventilator-associated pneumonia ตอน admit ใส่ ETT sputum c/s: pseudomonas (sense ยาทุกตัว) ให้ยา

–                 ciprofloxacin 400 mg v q 12 hr

–                 cloxacillin 1 gm v q 6 hr

                หลังจากนั้น wean off O2 ไม่ได้ prolong intubation จึงทำ  tracheostomy ไว้

•                   panfacial fracture s/p ORIF with wiring ขณะนี้มีอาการปวดบริเวณฟันและแก้ม รู้สึกปวดแบบแสบร้อน เป็นวาบๆ อยู่เฉยๆก็ปวดขึ้นมาเอง ปวดมาตลอด หากได้ยาแก้ปวดแล้วอาการจะดีขึ้น หากไม่ได้ยาแก้ปวดจะปวดมากจนนอนพักไม่ได้ ตอนนี้กินอาหารได้ โดยกินเป็นข้าวบด กินโดยวิธีตักใส่ช้อนแล้วหยอดเข้าปาก กลืนได้ดี ไม่สำลัก

•                   Exposure keratitis ขณะที่นอนอยู่ที่รพ. ช่วงที่ยังไม่รู้สึกตัว ได้นอนลืมตา หลังจากตื่นมีอาการแสบเคืองตา แพทย์วินิจฉัยเป็น exposure keratitis ได้ทำ bilateral temporary tarsorrhaphy และให้ยาหยอดตา

–                 cravit apply Lt. eye q 4 hr

–                 Natear apply Lt eye q 2 hr, Rt eye q 6 hr

–                 terramycin ointment apply BE, hs

•                   ตอนนี้มีอาการท้องผูก ถ่าย 3 วันต่อ 1 ครั้ง อุจจาระแข็ง ไม่มีเลือดปน ถ่ายยาก กินได้น้อยลงเพราะ เจ็บปาก ไม่ปวดท้อง

•                   ตอนนี้ผู้ป่วยมีนัดกับโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ กับแพทย์ศัลยกรรมประสาท แพทย์ศัลยกรรมตกแต่ง จักษุแพทย์เป็นระยะ ระหว่างที่รอได้นอนรักษาตัวอยู่ที่โรงพยาบาลฮอด ผู้ป่วยเข้าใจความเจ็บป่วยของตัวเองและให้ความร่วมมือในการรักษาเป็นอย่างดี

Problem 1 : chronic neuropathic pain at face
                เรื่อง panfacial fracture ตอนนี้ปัญหาที่มีคือเรื่องปวด การปวดแบบนี้มีลักษณะแสบร้อนบางครั้ง อยู่เฉยๆก็ปวด ปวดนานเกินกว่าที่โรคที่ควรหายคือ 4-6 สัปดาห์ ร่วมกับมี fracture บริเวณหน้าที่รุนแรง มี EDH, hemorrhagic contusion ซึ่งอาจเกิดบาดเจ็บต่อ peripheral nerve บริเวณหน้า หรือ CNS ได้ จึงอาจเข้าได้กับ chronic periphral หรือ central neuropathic pain ตามลำดับ  แต่ในผู้ป่วยรายนี้คิดถึง chronic peripheral neuropathic pain มากที่สุดเพราะบริเวณที่ปวดคือบริเวณแก้มและกรามซ้าย ซึ่งถูกเลี้ยงโดย CN5 V2 และ CN5 V3 ซึ่ง CN5 ทั้งสองเส้นนั้น ทอดตัวผ่านบริเวณที่มี comminuted fracture จึงน่าจะเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทเส้นนั้นได้

                neuropathic pain เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในคนที่มี comminuted facial fracture เพราะมักมี neural structure injury ร่วมด้วย อาการนี้จะอาจหายไปเองหรืออาจเป็นอยู่ถาวร ขึ้นกับความรุนแรงของการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท หากเป็น neurapraxia หรือ Axonotmesis การซ่อมแซมเส้นประสาทจะเกิดขึ้นเอง อาการจะหายไปได้ใน 4-6 สัปดาห์ แต่หากเป็น Neurotmesis อาการจะไม่หายเอง ต้องได้รับการผ่าตัดซ่อมแซมเส้นประสาท นอกจากนี้ความกังวลใจอาจมีส่วนทำให้อาการปวดเป็นมากขึ้นได้

                ในระหว่างนี้ขณะที่รอการซ่อมแซมตัวเองของเส้นประสาท การลดปวดของผู้ป่วยนอกจากการให้ยาแก้ปวดที่ออกฤทธิ์ครอบคลุม somatogenic pain แล้ว ควรให้ยาที่มีฤทธิ์ลด neuropathic pain ด้วย ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ ได้ morphine 3 gm v q 8 hr ซึ่งออกฤทธิ์ลดปวดได้ทั้งสองชนิด โดยได้เป็น around the clock อยู่แล้ว ผลข้างเคียงของยาส่งเสริมให้ผู้ป่วยท้องผูกดังที่จะกล่าวต่อไป ยาอื่นที่นำมาลด neuropathic pain ได้  ซึ่งให้เฉพาะเมื่อมีการปวด ได้แก่ phenytoin 15 mg/kg IV โดยการให้ phenytoin เสริมเข้าไปจะเพิ่มประสิทธิภาพการลดปวด และลดการใช้ morphine ลง ทำให้ท้องผูกลดลง เหตุผลที่เลือก phenytoin เพราะเป็นยาราคาถูกที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย ทำให้สามารถให้ได้ในโรงพยาบาลชุมชน และขนาดยาเท่ากับขนาดที่ใช้เพื่อกันชัก จึงมีความปลอดภัยสูง นอกจากนี้การที่ผู้ป่วยมีลวดยึดกระดูกที่ฟัน ทำให้กลืนได้ไม่ถนัด การเลือกยาฉีดจึงเหมาะสม นอกจากนี้การพูดคุยให้ผู้ป่วยเข้าใจโรค แผนการรักษาและพยากรณ์จะทำให้ลดความกังวลลงได้

 

Problem 2 : Constipation
                การเกิดอาการท้องผูกเป็นภาวะที่พบได้บ่อยมาก ในผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลหลังผ่าตัด ในผู้ป่วยรายนี้สาเหตุมีหลายอย่าง ได้แก่  somatic cause เช่น รับประทานอาหารได้น้อยลงเพราะมีลวดมัดกระดูกหน้าจึงต้องรับประทานblend diet ซึ่งมีรสชาติขม ผลข้างเคียงของยาแก้ปวดกลุ่ม opioid  ลุกเดินน้อยทำให้ลำไส้บีบตัวน้อยลง psychogenic cause เช่น ความปวด ความวิตกกังวล การรู้สึกแปลกที่ ทุกสาเหตุที่กล่าวมาสามารถแก้ไขได้ ได้แก่ พูดให้กำลังใจผู้ป่วยการจะมีผลให้ลดความกังวล กระตุ้นให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารมากขึ้นและลุกเดินไปมามากขึ้น การเพิ่มยาแก้ปวดชนิดอื่นเข้ามาเพื่อลดการใช้ opioid ลง ในที่นี้คือ phenytoin ดังที่กล่าวไปแล้ว

Problem 3 : Tracheostomy care

สำหรับปัญหานี้ ต้องรอแพทย์ศัลยกรรมตกแต่งพิจารณาว่าจะเอา tracheostomy tube ได้เมื่อไร ปัจจุบันสิ่งที่ต้องทำคือการดูแล tracheostomy tube การสอนให้ผู้ดูแล(มารดา)สามารถดูแล tracheostomy tube ได้เองที่บ้าน จะสามารถให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยลดความกังวลใจ ลดภาระการดูแลของมารดาเพื่อป้องกัน caregiver burnout การเปลี่ยนจาก shinley tube เป็น Jackson tube จะทำให้การดูแลง่ายขึ้น

 

3.Psychosocial spiritual issue                                        

   

Problem list:

1.             anxiety

Problem 1: anxiety (เรื่องเรียนจบช้า, ฐานะทางเศรษฐกิจของครอบครัว และความสวยงาม)

ผู้ป่วยกำลังเรียนปี 4 สาขาบัญชี และที่บ้านมีปัญหาทางการเงิน แม่ทำงานรับจ้าง รายได้ไม่แน่นอน อีกทั้งตัวเองที่เคยทำงานที่โคราชหาเงินได้ ก็ทำไปด้วยเรียนไปด้วยไม่ไหว จนต้องกลับมาเรียนอย่างเดียวที่เชียงใหม่ เป็นภาระให้แม่ และตอนนี้แม่ต้องมาเฝ้าตนเองจนไม่ได้ไปทำงาน ขาดรายได้ไป รายได้ที่มีตอนนี้มีเพียงเงินจากพี่สาวส่งมาให้จากระยองเท่านั้น การเจ็บป่วยครั้งนี้ทำให้ต้องหยุดเรียน จะทำให้เรียนจบช้ากว่าเพื่อน จึงมีความกังวลเรื่องการทำงาน เพราะว่าถ้าเรียนจบ ก็จะได้ไปทำงาน มีเงินเดือนส่งมาช่วยแม่และเลี้ยงตัวเองได้  นอกจากนี้ยังกังวลว่าใบหน้าของตนจะไม่สวยงาม

ปัญหาเรื่อง anxiety พบได้บ่อยมากในผู้ป่วยหนักที่นอนโรงพยาบาลนาน การจะแก้ไขปัญหานี้จำเป็นต้องใช้การรับฟังความรู้สึกของผู้ป่วย ดูแลด้วยความเห็นอกเห็นใจ อธิบายให้ผู้ป่วยสบายใจ การดูแลในขั้นตอนนี้ต้องอาศัยความร่วมมือจากคนในครอบครัวของผู้ป่วยด้วย นอกจากนี้ทางแพทย์อาจช่วยเหลือผู้ป่วยได้โดยการจัดการเรื่องสิทธิการรักษาเพื่อลดภาระค่าใช้จ่ายลง โดยในผู้ป่วยรายนี้มีสิทธิประกันสังคมของโรงพยาบาลต่างจังหวัด การเจ็บป่วยในลักษณะฉุกเฉินจะทำให้ผู้ป่วยไม่ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายหากมาใช้บริการสถานบริการสุขภาพอื่น ซึ่งกรณีนี้ทางโรงพยาบาลสามารถประสานงานนี้ได้ นอกจากนี้ การทำสิทธิบัตรทองให้ผู้ป่วยก็จะเป็นวิธีการลดภาระค่ารักษาพยาบาลให้ผู้ป่วยได้ในอนาคต ซึ่งประกันสังคมของผู้ป่วยจะหมดอายุในอีก 2 เดือน ซึ่งหากมีบัตรทองแล้ว การมาติดตามการรักษาครั้งต่อๆไปที่โรงพยาบาลฮอด จะได้รับสิทธิบัตรทอง เรื่องของความสวยงาม แพทย์สามารถขอคำปรึกษาจากศัลยแพทย์ตกแต่งได้ภายหลัง ในผู้ป่วยรายนี้มีข้อบ่งชี้ทางการตกแต่งในการผ่าตัดอยู่แล้ว ได้แก่ depressed malar prominence 2 ข้าง


Part II : Reflection

2.1.จากการได้ครอบครัวนี้ ท่านได้เรียนรู้อะไร ใหม่ ตรงกับความคาดหวังก่อนได้ดูแลหรือไม่   

 

การประยุกต์ใช้ความรู้ทางคลินิก มาใช้กับผู้ป่วยโดยบูรณาการทั้งวิชา neurosurgery, plastic surgery, pain control, การดูแล tracheostomy tube, Ophthalmology, palliative care, สิทธิการรักษาพยาบาล มาประกอบกันในการแลผู้ป่วยรายนี้อย่างเป็นองค์รวม ทำให้มองเห็นมิติของการดูแลด้าน  psycho-social-spiritual เด่นชัดขึ้นมา จากเดิมที่เคยเน้นแต่ด้าน bio และมองเห็นมิติด้าน promotion-prevention-rehabilitation เด่นชัดขึ้นมาจากเดิมที่เคยเน้นแต่ด้าน treatment

ได้เรียนรู้ลักษณะการรักษาผู้ป่วยในบริบทของโรงพยาบาลชุมชน ที่ซึ่งไม่ได้มีทรัพยากรทุกอย่างพร้อมเหมือนในโรงเรียนแพทย์ ได้ลองพิจารณาแนวทางการรักษาให้เหมาะกับบริบทที่เป็นอยู่ ได้เข้าใจข้อจำกัดของการดูแลผู้ป่วย เข้าใจแพทย์ที่ส่งผู้ป่วยมายังโรงพยาบาลศูนย์มากขึ้น ได้เข้าใจว่าผู้ป่วย แท้จริงแล้วมีสาเหตุของปัญหาที่ลึกซึ้ง มีข้อจำกัดมากมาย แพทย์ควรเห็นใจผู้ป่วย แพทย์ ด้วยกันรวมถึงผู้ให้บริการทางสุขภาพด้วยกันเองมากขึ้น

 

2.2  บอกถึงความรู้สึกที่เกิดขึ้น           

                รู้สึกประหลาดใจเมื่อได้รู้ถึงข้อจำกัดต่างๆ ของโรงพยาบาลชุมชน ข้อจำกัดต่างๆของผู้ป่วย เมื่อก่อนเคยเข้าใจว่า ระบบสาธารณสุขของประเทศของเรา เจริญพัฒนาไปเยอะมาก เคยรู้สึกไม่ดีต่อแพทย์ที่บางครั้งส่งตัวผู้ป่วยที่ไม่ควรส่งมา เคยคิดว่าแค่นี้ทำไมดูแลเองไม่ได้ สมัยเป็นนักศึกษาแพทย์ทุกคนก็ต้องเคยเรียนโรคนี้ เคยคิดแง่ลบกับผู้ป่วยว่า ทำไมผู้ป่วยถึงมารักษาช้า ทำไมผู้ป่วยไม่ทำตามที่สั่ง ทำไมไม่มารับการตรวจติดตามตามนัด บางครั้งทำให้เราปฏิบัติต่อผู้ป่วยอย่างไม่เหมาะสม เพราะว่าเรามองพวกเค้าในแง่ลบไปก่อนแล้ว

                หลังจากผ่านไปหนึ่งเดือนที่โรงพยาบาลชุมชน มีโอกาสได้เรียนรู้ผู้ป่วยของตนเอง และครอบครัวของเพื่อนร่วมกลุ่ม เห็นบริบทของโรงพยาบาลและบริบทของชุมชน ทำให้เห็นความจริงมากขึ้น แท้จริงแล้ว ระบบสาธารณสุขที่ผมเคยคิดว่ามันเจริญไปไกล มันไม่ได้สวยหรูอย่างที่คิด ผู้ป่วยไม่ได้มีกำลังทรัพย์มากพอที่จะเดินทางมาพบแพทย์ได้บ่อยๆตามที่ผมเคยคิด หรือหากไปก็ขาดรายได้ที่แทบจะหาเช้ากินค่ำ การศึกษาที่น้อยอาจทำให้พวกเค้าไม่เข้าใจที่เราอธิบาย หรือจริงๆแล้วอาจเป็นเพราะเราขี้เกียจพูดอาจจะด้วยอารมณ์เสียหรืออะไรก็แล้วแต่ สุดท้ายก็เกิดเป็นวงจรอุบาทว์ขึ้น ท้ายที่สุดผลเสียก็ตกอยู่กับผู้ป่วย โรงพยาบาลที่ไม่ได้มีทรัพยากรมากมายเหมือนโรงเรียนแพทย์หรือโรงพยาบาลใหญ่ๆ จะดูแลผู้ป่วยหนักทุกรายไม่ได้ หรือบางรายที่ตอนแรกผมคิดว่าน่าจะดูแลได้ หากทำไปทั้งๆที่ไม่มีทรัพยากรที่เพียงพอ ผลเสียก็เกิดกับผู้ป่วย นอกจากนี้ปัจจุบัน ปัญหาการฟ้องร้องได้มีความรุนแรงมากขึ้น หากยังดันทุรังดูผู้ป่วยเหล่านั้นโดยไม่ส่งต่อ ความเสี่ยงก็จะตกอยู่กับแพทย์และโรงพยาบาลชุมชน

                ตอนนี้ผมคิดว่าการที่จะมองอะไรให้เข้าใจนั้น เราเองควรจะคิดในมุมกลับ เอาใจเขามาใส่ใจเรา ลองมองสิ่งนั้นๆในมุมมองของคนอื่นจะทำให้เราเข้าใจคนอื่นมากขึ้น แพทย์ที่ดีควรจะมีความคิดนี้ด้วย

 

2.3 มีคำถาม หรือสิ่งใดที่ต้องการค้นหาคำตอบเพิ่มเติม                       

การควบคุม non-cancerous neuropathic pain มีวิธีใดบ้าง

 

2.4 ท่านได้ค้นคว้าหาคำตอบในข้อ 3 หรือไม่ ได้ว่าอย่างไร                   

การดูแลรักษา non-cancerous neuropathic pain มีหลายวิธี เช่น ด้วยยา ด้วยวิธีทางกายภาพ ด้วยแพทย์ทางเลือก การรักษาด้วยยาเป็นวิธีที่ใช้กันบ่อยที่สุด ได้แก่ กลุ่ม TCA เช่น amitryptiline ซึ่งเป็น drug of choice จากการไป review literature ใน www.pubmed.gov พบว่า ยังมียาอีกหลายชนิดที่ใช้ได้ phenytoin IV, oral เป็น second line drug, ondansetron IV, morphine oral/IV, lidociane IV, cannabinoids agent สำหรับการใช้วิธีทางกายภาพ ได้แก่ TENS เป็นต้น สำหรับการใช้การฝังเข็มหรือกดจุด ก็มีกล่าวไว้ด้วย

 

2.5.บทเรียนที่ได้นำไปสู่การแนวคิดการเปลี่ยนแปลงแนวเวชฎิบัติหรือไม่อย่างไร 

                แนวทางเวชปฎิบัติของผมในอนาคต คงจะเพิ่มเติมลงไปในส่วนของดูแลอย่างเป็นองค์รวมมากขึ้น มองหลายมิติมากขึ้น กล่าวคือมองให้เห็นทั้ง 3 มิติ ได้แก่ bio-psycho-social-spiritual  promotion-prevention-treatment-rehabilitation  individual-family-community มองผู้ป่วยหรือเพื่อนร่วมวิชาชีพคนอื่นในมุมมองของเค้าเหล่านั้น เพื่อที่จะได้เข้าใจถึงปัญหาหรือข้อจำกัดต่างๆมากขึ้น เพื่อที่จะมีความเห็นใจ สามารถที่จะให้บริการผู้ป่วยด้วยหัวใจของความเป็นมนุษย์