ช่วงนี้ทีมงานของโรงพยาบาลบ้านตากก็เตรียมตัวรับการประเมินHAรอบสองอยู่ วันนี้ทีมPCTก็นัดพูดคุยกัน พอดีผมไปบรรยายที่พิษณุโลกกลับมาก็เกือบจะเลิกกันแล้ว เขาก็ถามผมว่าน่าจะตอบแบบไหน ผมก็ยกตัวอย่างและเล่าให้เขาฟังซึ่งเป็นสิ่งที่ททีมงานทำมาอยู่แล้ว   

                เมื่อประมาณ 6 เดือนก่อน เรามีคนไข้เด็กชายอายุ 7 ปี เป็นโรคสมองพิการแต่กำเนิดมาด้วยเรื่องไข้สูง ไอ มีเสมหะหอบเหนื่อย ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคปอดบวม เด็กไม่สามารถสื่อสารพูดคุยกับคนอื่นรู้เรื่องยกเว้นพี่สาวของเด็กที่อายุ 10 ปี ทำให้พี่สาวต้องมาคอยเฝ้าน้องชายตลอดและต้องขาดโรงเรียน ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการทำกายภาพบำบัดด้วยการเคาะปอดจากนักกายภาพบำบัด มีการประเมินพัฒนาการโดยพยาบาลเด็ก และทางพยาบาลสุขภาพจิตได้เข้าไปประเมินครอบครัว ทำให้ได้ข้อมูลเพิ่มเติมว่าเด็กทั้งสองคนอยู่กับตายายที่อายุ 70 กว่าแล้ว ส่วนแม่กับพ่อแยกทางกัน ไม่รู้ว่าพ่ออยู่ที่ไหน แม่มีสามีใหม่และพบว่าแม่เพิ่งเสียชีวิตเมื่อ 2 เดือนก่อนด้วยโรคเอดส์ และเด็กผู้หญิงเคยถูกลวนลามทางเพศจากพ่อน้าจากคำบอกล่าของเพื่อนบ้าน เมื่อได้ข้อมูลดังกล่าวทีมดูแลผู้ป่วยก็ได้มีการประสานกับทางโรงเรียน ทาง อบต. ทางประชาสงเคราะห์จังหวัดเพื่อให้การช่วยเหลือครอบครัวเป็นการช่วยเหลือทางสังคมแก่เด็กทั้งสองคนและตายายที่สูงอายุ เช่นมีจักยานให้ขี่ไปโรงเรียนเพื่อช่วงพักกลางวันจะได้กลับมาดูแลน้องที่บ้านได้ ได้เงินสงเคราะห์จากอบต.ทั้งผู้ป่วยและตายาย ได้ทุนการศึกษาจากโรงเรียนและเงินช่วยเหลือจากประชาสงเคราะห์จังหวัด และขณะอยู่โรงพยาบาลก็ได้สอนแนะนำตายายกับพี่สาวในการดูแลผู้ป่วย การช่วยกระตุ้นพัฒนาการของผู้ป่วย การดูแลเพื่อไม่ให้เกิดการสำลักอาหารจนเกิดเป็นปอดบวมมาอีก พร้อมกันนี้เมื่อจำหน่ายกลับบ้านก็มีทีมHome health care ตามไปดูร่วมกับทีมงานของสถานีอนามัยเพื่อให้การดูแลต่อเนื่องและประเมินสภาพที่บ้านเพื่อจะได้ให้คำแนะนำที่ตรงกับวิถีชีวิตของผู้ป่วย พบว่าเด็กได้รับการดูแลที่บ้านดีขึ้นและไม่ได้ป่วยเป็นปอดบวมมาอีกในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา และพี่สาวก็ได้ไปเรียนหนังสือได้มากขึ้น 
                   จากตัวอย่างนี้จะชี้ให้เห็นถึงการดูแลแบบผสมผสานโดยทีมแพทย์ พยาบาล สุขภาพจิต กายภาพบำบัด สังคมสงเคราะห์ ทีมชุมชนและดูทั้งร่างกาย(ปอดบวม) จิตใจ(จากการช่วยประคับประคองสภาพจิตใจของผู้ป่วย พี่สาวและตายาย ทำให้พี่สาวรอดพ้นจากการล่วงละเมิดทางเพศ) ทางสังคม(ช่วยเรื่องความเป็นอยู่ รายได้และขอความร่วมมือจากชุมชนช่วยกันดูแลเด็กทั้งสองคนด้วย)และเชาว์ปัญญา(ให้พี่สาวได้รู้วิธีการดูแลและกระตุ้นพัฒนาการของน้อง) เป็นต้น
                  ในการตอบคำถามหรือเล่าเรื่องให้ผู้เยี่ยมสำรวจคุณภาพทราบนั้นควรจะเล่าให้เห็นถึงสิ่งที่เราทำโดยเฉพาะการที่เราพยายามทำแบบผสมผสานและองค์รวม(ซึ่งเป็นพันธกิจ วิสัยทัศน์ของโรงพยาบาล)และชี้ให้เห็นการเรียนรู้และพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่องโดยมีนวัตกรรม ตามรอยและวัดผลคุณภาพ ทั้งนี้มีการเชื่อมการดูแลผู้ป่วยด้วยทีมโรงพยาบาลและทีมในชุมชนเข้าหากันด้วยทีมHome health care
                 นอกจากนี้ทีมHome health care ยังเป็นตัวช่วยประเมินความเข้าใจและความถูกต้องในการแนะนำของเราให้กับผู้ป่วยว่ากลับไปบ้านแล้วเขาทำได้ถูกต้องหรือไม่ กับติดตามดูว่าคำแนะนำของแพทย์และพยาบาลในโรงพยาบาลที่ให้คนไข้กับญาติไปนั้นเหมาะกับวิถีชีวิตหรือความเป็นอยู่(Life style)ของคนไข้หรือไม่ ถ้าไม่เหมาะสมจะได้ปรับปรุงให้เหมาะกับเขา รวมทั้งเป็นการสรางความมั่นใจให้ทีมสถานีอนามัยในพื้นที่ที่จะดูแลติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยต่อไป
                   ในส่วนของการดูแลเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพนั้น เป็นเรื่องปกติที่เราช่วยกันดูทุกวิชาชีพอยู่แล้ว และจะมีการติดตามว่าทำได้ครอบคลุมตาม3CTHER+HELPหรือไม่ผ่านทางการทำGrand roundกับCase conference