เมื่อวานผมตรวจประเมินเด็กน้อยน่ารักวัย 7 เดือน และผู้ปกครองสงสัยว่า "ดร. ป๊อป คิดว่าต้องฝึกคอของเด็กให้แข็งแรงอย่างไร"
ผมจึงสังเกต สาธิต และอธิบายให้ผู้ปกครองทราบว่า ทักษะของการควบคุมคอ/ศรีษะของเด็กนั้นจะพัฒนาขึ้นหลังจากปรับและประสมประสานโปรแกรมพัฒนาการทรงท่า (Stability), การเคลื่อนไหว (Mobility), การรับรู้ทางการมองเห็น (Visual perception), การรับรู้การได้ยิน (Auditory perception, การรับรู้การสัมผัส-การทรงข้อต่อ-การขยับข้อต่อ (Tactile-Proprioceptive-Kinesthesia perception) และการเรียนรู้ควบคุมการเคลื่อนไหว (Motor control learning) พร้อมๆกันอย่างต่อเนื่อง
โดยให้ผู้ปกครองสาธิตท่าทางการฝึกจากอาทิตย์ที่แล้ว พบว่า โปรแกรมการจัดการทักษะของผู้ช่วยพัฒนาเด็กใน 5 อาทิตย์นั้นได้เห็นความก้าวหน้าของการควบคุมศรีษะ คอ ลำตัว ได้ดีในความสามารถในการทรงท่านั่ง 80% (ก่อนการให้โปรแกรมคือความสามารถในการทรงท่านั่ง 10%) แต่การควบคุมศรีษะ คอ ลำตัว ได้ดีในการทรงท่าคืนคลาน 50% (ก่อนการให้โปรแกรมคือความสามารถในการทรงท่านั่ง 10%) สำหรับการใช้แขนและมือพร้อมการเคลื่อนไหวศรีษะ คอ และลำตัวนั้นดีขึ้นเพียง 10% (ก่อนการให้โปรแกรมคือความสามารถในการทรงท่านั่ง 0%)
ดังนั้นผมจึงเพิ่มโปรแกรมให้มีการเคลื่อนไหวของศรีษะ คอ ลำตัวเพิ่มขึ้นทั้งในท่านั่งและท่านอนคว่ำบนบอลพร้อมโยกให้เกิดการเคลื่อนไหวหน้า (จังหวะเร็ว) และหลัง (เน้นการงอตะโพก-ขาทั้งสองข้างอย่างช้าๆ ไม่เพิ่มความเกร็ง) กับเน้นความทนทานในการทรงท่าคืบคลานมากขึ้น (ตั้งไว้ 5 นาทีสูงสุด และบันทึกเวลาเท่าที่เด็กทำได้โดยไม่บังคับ) รวมทั้งมีการเพิ่มทักษะการเอื้อมแขนและการหยิบจับหนังสือ/ของเล่นที่ชอบด้วยมือด้วยขณะนอนคว่ำบนบอล (เคลื่อนไหวเขย่าขึ้นลงหน้าหลัง)
ผมเลยขอทบทวนความคิดเห็นเพิ่มเติมจากผู้เชี่ยวชาญในต่างประเทศ โดยอ่านจาก
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002004.htm และ http://www.babycenter.com/0_developmental-milestones-head-control_6579.bc
พบว่ามีความเห็นตรงกับผม คือ การพัฒนาของเด็กในวัย 6-7 เดือน กำลังเรียนรู้การสั่งการของสมองแบบตั้งใจและแบบอัตโนมัติไปพร้อมๆ กัน ซึ่งไม่ควร "บังคับ" ให้การเคลื่อนไหวและการทรงท่าของศรีษะ คอ ลำตัว แขน และมือ มากจนเกินไป เช่น อย่าฝืนให้คอของเด็กตั้งตรงนานเกินไป ฝึกเท่าที่เด็กจะแสดงความสามารถออกมาได้มากที่สุด ณ ขณะนั้น แล้วให้ผู้ฝึกประคับประคองคอของเด็กไม่ให้แหงนหรือก้มมากเกินไปด้วยการสัมผัสและสื่อสารให้ความรักและกำลังใจกับเด็กด้วย ซึ่งจะทำให้เด็กเกิดการเรียนรู้การพัฒนาของคอได้อย่างมีความสุขและยั้งยืน เป็นต้น
นอกจากนี้บางทักษะที่เด็กยังทำไม่ได้ตามแนวคิดพัฒนาการ ก็ค่อยๆ เน้นฝึกไปตามลำดับเท่าที่เด็กจะแสดงความสามารถออกมาได้อย่างชัดเจน โดยประเมินความสามารถดังนี้
- เด็กสามารถนั่งโดยไม่ประคองนาน 30 วินาที หรือมากกว่านั้น
- เด็กเริ่มหยิบจับเมื่อผู้ฝึกแตะของเล่นตรงฝ่ามือด้านนิ้วก้อยจนเด็กงอมือและข้อมือ แต่ยังไม่สามารถแยกใช้นิ้วโป้งหยิบจับกับนิ้วชี้กลางได้
- เด็กสามารถกลิ้งตัวท่านอนหงายไปท่านอนคว่ำ แต่อาจช่วยประคองแขน ไหล่ และคอในท่าตั้งคืบคลานก่อนกลิ้งตัวได้
- เด็กอาจเริ่มคืบคลานช้าๆ แต่ยังต้องได้รับการเรียนรู้ทักษะการเคลื่อนไหวในท่าทางต่างๆ มากขึ้น เช่น เกาะยืน นั่งลงน้ำหนักเท้า เกาะเดิน จนเห็นการพัฒนาของเด็กชัดเจนในวัย 9 เดือน
- สำหรับกรณีสมองช้า ก็อาจถูกฝึกการพัฒนาทักษะข้างต้น และให้นักกิจกรรมบำบัดหรือผู้เชี่ยวชาญด้านการพัฒนาเด็กช่วยประเมินว่ามีความก้าวหน้าแตกต่างจากระดับพัฒนาการปกติหรือไม่ อย่างไร
เท่าที่ดูกรณีศึกษานี้ ระดับการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อมัดใหญ่มีพัฒนาการช้าไป 1 เดือนโดยประมาณ แต่ระดับการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อมัดเล็ก-การรับรู้ระบบความรู้สึกต่างๆ มีพัฒนาการช้าไป 2 เดือนโดยประมาณ แต่อย่างไรก็ตามหากผู้ฝึกใจเย็นและค่อยๆ พัฒนาความสามารถของเด็กอย่างมีระบบขั้นตอน (เปรียบเทียบก่อนและหลังการให้โปรแกรมที่ปรับเปลี่ยนอย่างเหมาะสม) ก็น่าจะช่วยให้มีพัฒนาการดีและเร็วขึ้นจนอาจไม่แตกต่างจากเด็กในวัยเดียวกัน
ขอบันทึกต่อยอดจากกรณีศึกษาเดียวกันในบันทึก http://gotoknow.org/blog/otpop/365916
ประเมินผลความก้าวหน้าหลังโปรแกรมกิจกรรมบำบัดในสัปดาห์ที่ 6
1. เด็กสามารถตั้งคอในท่านอนคว่ำและมองตามภาพหนังสือทางซ้ายขวาได้ดีขึ้นและนานขึ้นแต่ไม่เกิน 3 นาที
2. เด็กพยายามปรับศรีษะให้สมดุลกับการใช้แขนมือแต่ต้องประคองแนวตรงของร่างกายด้วย เมื่อค่อยๆ ช่วยเคลื่อนไหวสะโพกและขาสลับซ้ายขวา
3. เด็กพยายามเล่นน้ำลาย มองตาม ยิ้มสื่อสาร จ้องมองมือ ขยับมือเล่นคนเดียว ตื่นตอนกลางคืนและเล่นเสียง ไม่ค่อยร้องไห้โดยไม่มีความหมาย ส่งเสียงตามคุณพ่อได้บ้าง ฟังเสียงคุณแม่อ่านหนังสื่อ ใช้มือสองข้างจับหนังสือได้ดีขึ้นโดยต้องจับช่วยในท่านั่ง และใช้มือจับของเล่นนานเล็กน้อยและปล่อยได้
ประเมินประสิทธิผลของการฝึกของผู้ปกครอง จากการพัฒนาการรับรู้การเคลื่อนไหวของเด็ก 100% ในสัปดาห์ที่ 1 สู่การรับรู้การเคลื่อนไหวของเด็ก 70% + การเรียนรู้กิจกรรมการพัฒนาของเด็กที่มีเป้าหมายชัดเจน 30% นั่นคือเด็กไม่อยู่ว่างและเริ่มเรียนรู้และทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตได้เพิ่มขึ้นใน 6 สัปดาห์ คือ 30% และมีความจำเป็นต้องได้รับการฝึกกิจกรรมบำบัดที่บ้านเพิ่มเติม อย่างน้อยอาทิตย์ละครั้ง กับนักกิจกรรมบำบัดทางด้านเด็ก ซึ่งผมส่งปรึกษาต่อและจะโทรสอบถามความก้าวหน้าในทุกเดิอนๆ ละ 1 ครั้ง นานจนกว่าจะเข้าสู่วัยเรียน
นอกจากนี้ผมเสนอแนะโปรแกรมที่ควรฝึกเพิ่มเติ่ม ได้แก่
1. การจับเด็กนั่งทำกิจกรรมจับหนังสือ โดยจัดระยะที่ท้าทายเด็ก คือ ผู้ปกครองอยู่ข้างหลังคอยกระชับข้อต่อคอและลำตัวไปพร้อมกับการช่วยเด็กใช้มือสองข้างหยิบจับหนังสือในทิศทางขึ้นลง (ซ้ายขวาหน้าหลังดีขึ้นแล้ว) จากนั้นห่างอยู่หน้าผู้ปกครองมากขึ้นในระยะที่ประคองไหล่-หลัง-กระชับข้อต่อข้างต้นไม่เกิน 5 ครั้งในทิศทางกดลงตรงๆ
2. การจับเด็กนั่งทำกิจกรรมหยิบของเล่น คล้ายข้อ 1. แต่ค่อยๆ ช่วยส่งของเล่นในระดับสายตาในทิศทางต่างๆ แล้วช่วยประคองค้างหยิบจับของเล่นนาน 5 วินาที บอกให้เข้าใจว่า "จับ" และ "ปล่อย" ทำซ้ำๆ
3. การจับเด็กตั้งคลาน จับสะโพกและต้นขาทั้งสองข้างในท่าลงน้ำหนักที่เข่าตั้งฉากกับเบาะ สังเกตว่า เมื่อเด็กมีการเคลื่อนไหวลำตัวบนไปข้างหน้า ให้ผู้ปกครองขยับขาสลับข้างกับแขน แล้วสังเกตการใช้มือลงน้ำหนักทรงตัวกึ่งคืบคลาน ไม่จำเป็นต้องฝึกคืบคลานไปข้างหน้า น่าจะหลอกล่อของเล่นหรือภาพหนังสือที่เด็กสนใจ ในทิศทางวนรอบเบาะ ไม่จำเป็นต้องซื้อเบาะราคาแพงๆ เหมือนในคลินิก
4. การส่งเสียงคุยกับเด็กเป็นคำหรือพยางค์เดียว โดยผู้ปกครองที่คุยด้วยอยู่ในระดับที่เด็กมองเห็น หากอยู่ด้านหลังขณะเด็กนอนคว่ำบนลูกบอลใหญ่ เพื่อกระตุ้นระบบการทรงท่าและการรับรู้เสียงพร้อมกันผ่านการเคลื่อนไหวในทิศทางหน้าหลังซ้ายขวาขึ้นลงบนบอลจังหวะช้าๆ และอาจบันทึกเสียงเด็กและผู้ปกครองให้เด็กฟังก่อนนอนได้ เพื่อเรียนรู้ข้อมูลเพื่อการสื่อสารในการพัฒนาของเด็กลำดับต่อไป
5. การฝึกคิดมองแบบก้าวหน้าและเชิงบวก ค่อยๆ วางแผนกิจกรรมการพัฒนาเด็กทีละขั้นตอนทีละเป้าหมาย มองจากความหมายของกิจกรรมการฝึกเชิงลึกและติดตามสังเกตผลความก้าวหน้า โดยเปิดใจไม่ปนความคิดขณะฝึกการพัฒนาเด็กทันที
ในเรื่องของคอเด็ก ดิฉันมีเรื่องสอบถามค่ะ ลูกชายดิฉันอายุ 5 เดือน คอยังไม่ตั้งตรง จะเอียงไปทางซ้ายเวลาอุ้มนั่ง เวลาเขาคว่ำก็เอียงซ้ายนิดหน่อย ตอนแรกคลอดจนถึงปัจจุบันเขาจะนอนตะแคงตลอดลูกดิฉันมีสิทธิคอเอียงไม่ค่ะ คือเวลาเขานอนเล่นนอนหงายได้ แต่เวลาจะหลับหรือหลับแล้วจะต้องตะแคงคะ
ตอบคุณอลิศรา ในช่วงพัฒนาการของเด็ก 5-6 เดือน เด็กควรมีการได้ทรงท่าของคอได้ตรงในท่าพลิกคว่ำ ตั้งคืบหรือคลาน โดยจับประเมินในขณะอยู่นิ่งในท่าทางนั้นๆ 1 นาที ลองตรวจสอบซัก 3 ครั้ง จากนั้นหากเด็กคอเอียงซ้ายตลอด ลองกระตุ้นให้มองตามกับของเล่นหรือคนจากด้านซ้ายค่อยๆ มาทางด้านขวา รอบแรกลองสังเกตว่า เด็กสามารถเคลื่อนคอจากเอียงซ้ายมาคอตรงในท่านอนหงายได้หรือไม่ รอบสองลองสังเกตว่า เด็กสามารถเคลื่อนคอจากเอียงซ้ายมาคอตรงในท่าตั้งคลานได้หรือไม่
ถ้าไม่ได้ทั้งสองรอบ แนะนำให้มาตรวจประเมินละเอียดกับกุมารแพทย์ด้านพัฒนาการ นักกิจกรรมบำบัดเด็ก หรือนัดหมายผมที่คลินิกอีกครั้งก็ได้ครับ ที่ [email protected]