วันที่ ๘ มิถุนายน ๒๕๕๓
หัวข้อสุดท้ายของการอบรมในวันนี้คือเรื่อง “การดูแลสุขภาพทั่วไปและในภาวะเจ็บป่วย” วิทยากรคือ รศ.นพ.สุภมัย สุนทรพันธ์ ที่วันนี้ต้องบรรยาย ๒ หัวข้อรวม ๓ ชม. เมื่อบรรยายจบบ่นเหนื่อย... แถมแอบไปแซวกับน้องพยาบาลที่ มอ.ว่างานนี้อาจารย์วัลลาคงรวย เพราะเชิญครั้งเดียวให้บรรยายตั้งหลายชั่วโมง...อาจารย์สุภมัยคงเหนื่อยมากเพราะต้องเดินทางไป-กลับจากหาดใหญ่-ท่าศาลา นครศรีธรรมราชในวันเดียวด้วย... คราวหน้าคราวหลังคงต้องดูแลไม่ให้อาจารย์เหนื่อยอย่างนี้ (เขียนไว้กันลืม)
ทีมดูแลผู้ป่วยเบาหวานมีใครกันบ้าง เรื่องที่อาจารย์สุภมัยเห็นว่าผู้ป่วยควรดูแลตนเองประกอบด้วย อาหาร เท้า อนามัยของช่องปาก ยา น้ำตาล ความดันโลหิต
อาหาร (Food)
อาจารย์สุภมัยมีคำถามเรื่องอาหารว่าถ้าไม่กินน้ำหวานกับไม่กินเนื้อสัตว์ตลอดชีวิต จะเลือกอะไร... ทำไมถึงติด เพราะเราไม่เลิก ถ้าไม่กินน้ำหวานนานๆ ถ้าไปกินเราจะเลี่ยน ห้ามคือห้าม ๐ เลย... ถ้ากินทุเรียนให้กินหลังอาหาร น้ำตาลจากผลไม้ถูกซึมเร็ว ถ้ากินพร้อมอาหารจะดูดซึมช้าลง ที่ต้องย้ำเรื่องอาหารมาก เพราะมีประสบการณ์อันเลวร้าย คนไข้น้ำตาลสูงเราเพิ่มยาไปเรื่อยๆ ... น้ำตาล ๓๐๐ มันทิ่มตาเรา... วันหนึ่งพอเขาทำดี กลับตัวกลับใจเป็นคนดี ก็เสียชีวิตจาก hypoglycemia…หลังจากนั้นถ้าผู้ป่วยยังไม่คุมอาหารจะไม่เพิ่มยา
ปริมาณอาหารดูอย่างไร... เวลาเรียนกับโภชนากรจะไม่จำ... เวลาปฏิบัติจะเอาน้ำหนักตัวเป็นเกณฑ์ ไม่เอา calories ถ้าน้ำหนักตัวคงที่ก็กินแค่นั้น การรับประทานอาหารสำคัญมากโดยเฉพาะคนที่ฉีดยา คนที่กินยาก็เช่นกัน การหยุดยามื้อหนึ่ง...ยายังอยู่ในเลือดหลายวัน คนไข้มักเข้าใจผิดว่าถ้าไม่กินอาหารก็ไม่ต้องกินยา
คนฉีดยาต้องรับผิดชอบมาก อาหารมื้อเช้าของทุกเช้าต้องเป็นแบบเดียวกัน ถ้ากินข้าวต้ม ฉีด ๑๐ ยูนิต ก็สำหรับข้าวต้ม ไม่ใช่อีกวันกินข้าวสวย อีกวันกินข้าวเหนียว ยกเว้นคนที่ฉีดยามานาน เก่ง รู้วิธีเพิ่มยา คนที่ยังไม่ชำนาญลักษณะอาหารต้องเหมือนๆ กันทุกวัน...แต่ไม่มีอะไรถูกหรือผิด ๑๐๐%
ถ้ากินมื้อเดียว ต้องเลือกยาที่ไม่ทำให้เกิด hypoglycemia เช่น Metformin, TZD... การถือศีลอด ใช้ยาฉีดที่เปลี่ยนแปลงไปตามการกินได้คือ short acting กินตอนไหน ฉีดก่อน ถ้าฉีดยาให้เปลี่ยนเป็นน้ำใส ถ้าช่วยไม่ได้ ยอมให้น้ำตาลสูงไปก่อนดีกว่า ถ้าทำได้ลำบาก ถ้าทำได้ให้เปลี่ยนเป็นน้ำไส หรือเปลี่ยนยาเป็น long acting ออกฤทธิ์ ๒๔ ชม.ไม่มี peak เลย (แต่แพง)
ระหว่าง hypoglycemia และ hyperglycemia เลือกอะไร เลือก hyperglycemia
เท้า (Feet)
สำคัญเพราะหมอไม่ค่อยตรวจ คนไข้ต้องรับผิดชอบในส่วนที่หมอไม่ได้ทำ เท้าสำคัญเพราะเวลามีแผลใหญ่ๆ รักษายากขึ้น ถ้ามีแผล มีตาปลา มีอะไรผิดปกติ ต้องแจ้ง แนะนำเทคนิคอันหนึ่ง แผลมักเกิดจากรองเท้ากัด คนไข้ควรมีรองเท้า ๒ คู่ มีคู่สำรองมาใส่สลับวันกับคู่เดิม ทำอย่างนี้ไปเรื่อยๆ
อนามัยของช่องปาก (Oral hygiene)
เหมือนเท้า หมอไม่ค่อยตรวจ การติดเชื้อในช่องปากทำให้น้ำตาลคุมได้ยาก น้ำตาลสูงก็ทำให้เกิดการติดเชื้อ
ยา (Drug)
ยา (พิษ) รักษาแล้วได้ประโยชน์นิดเดียวยังได้รับพิษจากยาอีก คนไข้ต้องรู้ side effect ของยาก่อน ญาติต้องรู้ด้วย ต้องมีน้ำหวานพร้อมดื่มติดบ้านเสมอ ออกไปไหนต้องมีลูกอมติดกระเป๋ากางเกง... hyperglycemia อีกนานกว่าจะเกิด complications แต่ hypoglycemia แปล๊บเดียว ต้องรู้อาการและวิธีการแก้ไข
กิน Metformin ต้องรู้ว่าเกิด diarrhea ได้… TZD ยานี้อันตราย ทำให้เกิด salt-water retention ถ้ามีอาการบวมมาก เหนื่อยหอบ ต้องหยุดยา… ACEI นอกจากอาการไอแล้ว ยังทำให้ไตวายได้ด้วย ไตที่เสื่อมจากเบาหวานเพราะความดันในไตมันเยอะ ขยายเส้นเลือดขาออกให้ความดันในไตลดลง ในภาวะปกติไม่เป็นไร แต่ในภาวะที่ขาดน้ำเส้นเลือดขาออกต้องหดเพื่อให้ความดันในไตสูงขึ้น ขับออกไปได้ ถ้าท้องเสีย........ต้องหยุดกิน หยุดไม่เป็นไรเพราะเป็นยาป้องกันไตเสื่อมไม่ใช่รักษา สิ่งเหล่านี้คนไข้ต้องรู้ ไม่ใช่เรารู้คนเดียวเพราะเวลาเกิดเหตุเราไม่ได้ไปอยู่ในเหตุการณ์
ยาไขมันทำให้กล้ามเนื้ออักเสบได้
การกินยาต้องกินให้ถูก ยาที่กินผิดบางอย่างไม่ได้ผลเลย ยาบางตัวที่ต้องกินก่อนอาหาร เพราะอาหารไปรบกวนการดูดซึมของยา... ยาใหม่ๆ เขาทำมาให้กินหลังอาหารได้ ยาที่ให้กินหลังอาหาร เช่น Metformin เพราะทำให้... บางคนถ้าไม่มีอาการกินก่อนหรือพร้อมได้
ยาลดไขมันบางทีให้กินหลังอาหารเย็น พบว่าได้ผลดีกว่า ถ้ากินเช้าผลเสียหายนิดหน่อย ไม่เป็นไร…ยา Thyroxin ห้ามกินพร้อมนม แคลเซี่ยม จะลดการดูดซึมเป็น ๐ เลย กินหลังอาหารผลของยาลดลงไปเยอะ… คนไข้ต้องรู้ในรายละเอียด
ยาฉีดสำคัญมากเพราะเป็นยาอันตราย ต้องมีเครื่องตรวจน้ำตาลในเลือดด้วยตนเอง ฉีดผิดน้ำตาลต่ำเสียชีวิตได้ อินซูลินเดี๋ยวนี้เกือบทั้งหมดใช้ปากกา pen สำคัญต้องดูแล ห้ามแช่ตู้เย็น ห้ามโดนแดด อายุข้างนอกใช้ได้ประมาณ ๑ เดือน ไม่หมดก็ต้องเปลี่ยน ยาที่ยังไม่ใช้เอาไว้ในตู้เย็น... ถ้าฉีดน้ำไส ต้องมีอาหารอยู่ตรงหน้าแล้วถึงฉีดยา อย่าไปคิดว่าเดี๋ยวเดียว เคยมีคนไข้ทำแบบนี้พอจะออกไปกินอาหารเจอเพื่อนซี้ชวนคุยนาน เลยเกิดปัญหา
ฉีดแล้ว ๑๕ นาทีกินได้ ตามทฤษฎี ๓๐ นาที น้ำขุ่นไม่เป็นไร ยาผสมก็เหมือนกัน ใน ward ก็เหมือนกันต้องเห็นถาดอาหารอยู่ตรงหน้าก่อนฉีด... ก่อนนอนควรฉีด ๒๒ น.
การเก็บยาเม็ด ยาที่ใส่ฟอยด์มาอย่างดี บ่งบอกว่าต้องระวัง ถ้าต้องหักแบ่ง อย่างมากหักเช้ากินเย็น ไม่อย่างนั้นจะกินแป้งไปเรื่อย มีคำถามเรื่องการแบ่งยา ๑/๔ เม็ด... โรงงานมักบากให้ ถ้าไม่แบ่ง น่าจะเอาเครื่องไถเม็ดยามาใช้ ที่ตัดเล็กๆ
คนไข้จะต้องรู้ว่ากินยาอะไร ไม่ใช่รู้แค่ว่ายากี่อย่าง ... แต่ละปีบริษัทเข้ามาประมูลใครราคาถูกเอาไป หน้าตาซองยาเม็ดยาเปลี่ยนไปเรื่อยๆ ถ้าคนไข้ไม่รู้จะลำบากเพราะยาเก่ายังเหลือ บอกคนไข้ว่าถ้าสงสัยอะไรให้ถาม อย่าเดา บอกให้รู้ยาเก่ายาใหม่
น้ำตาลในเลือด (BG)
คนที่ฉีดอินซูลินต้องตรวจน้ำตาลเองเป็น จุดบกพร่องที่พบ
- เจาะเลือดไม่พอ เครื่องบางยี่ห้ออ่านค่าต่ำ
- ปัญหาที่ไม่มีเขียนในตำราหรือใบกำกับ คืออ่านกลับหัว ๒ เป็น ๕, ๙ เป็น ๖, ๕๐๑ เป็น ๑๐๒ ได้รู้โดยบังเอิญ เป็นคนที่ปรับยา (ให้คนไข้) ทางโทรศัพท์ คนไข้ต้องรับผิดชอบอ่านให้ถูก
- เจาะน้ำตาลเสมอถ้ามีอาการ เป็นการไม่ให้กินน้ำหวาน คนเรามักทำอะไรให้มีคุณธรรม อยากกินน้ำหวานก็ใจสั่น ถ้าเจาะเลือดแล้วไม่ต่ำให้เจาะซ้ำ ถ้าไม่ต่ำแล้วทนได้ไม่ต้องกินอะไร ถ้าทนไม่ได้ - กิน ... บางทีเครื่องทั้งล๊อต ตรวจออกมาต่ำตลอด ถ้าเป็นบ่อยๆ ให้เอาเครื่องมา check ความถูกต้อง
ความดันโลหิต (BP)
ถ้าแบ่ง BP เป็น ๒ แบบ วัดที่บ้าน วัดที่ รพ. แบ่งเป็น ๔ ช่อง มีแนวโน้มที่บ้านจะต่ำกว่าที่ รพ. ...ไม่มีความดันต่ำ ถ้าเดินไปมาได้ยิ่งต่ำยิ่งดี ถ้าสบายดีอย่าไปยุ่ง... มีแต่ความดันปกติและความดันสูง
ความดันมีผลต่อการเกิดโรคหัวใจหลอดเลือดอย่างไร…..การวัดความดันที่บ้านมีประโยชน์มาก ความดันที่วัดที่บ้านเป็นตัวที่จะบอกว่าเราจะเกิดอะไร สรุปว่าจำเป็นต้องวัดความดันที่บ้าน คนมักบอกว่าเครื่องแพง เบิกไม่ได้ เครื่องวัด BP ๒,๕๐๐-๓,๐๐๐ บาท ใช้ได้ตั้งนาน โทรศัพท์มือถือฟุ่มเฟือยมีความจำเป็นน้อยกว่า... จะไม่เพิ่มยาถ้าไม่มีความดันที่บ้าน
เวลาเจ็บป่วยต้องทำอย่างไร
- ตรวจน้ำตาลเอง
- รับประทานยา
- รับประทานอาหาร
- เมื่อไหร่ต้องมา รพ
ไม่สบายต้อง check น้ำตาลบ่อย เพราะ stress ทำให้น้ำตาลสูงแม้ไม่กินข้าว จะรู้ได้อย่างไรว่าน้ำตาลสูงไม่สูง ไม่มีทางรู้ต้องตรวจ ให้ตรวจถี่ไว้ก่อน คนที่ฉีดยาควรเจาะทุกครั้งก่อนฉีดยาเพื่อจะปรับยาได้ เวลาพูดง่ายแต่ปฏิบัติยาก คนไข้ไม่รู้ว่าจะลดยาเท่าไหร่ หมอก็ไม่รู้ มีทางเดียวลดแล้วเจาะอีก ลดให้น้อยไว้ก่อน หลังฉีด ๑ ชม. เจาะอีกที คนที่เจาะไม่ได้ให้มาโรงพยาบาลอย่างเดียวเลย อย่าไปคิดให้ปวดหัว
ชนิดที่ ๑ ฝรั่งให้ตรวจคีโตนด้วย ถ้าไม่มีตัวช่วยเลยให้มาโรงพยาบาลจะปลอดภัยที่สุด... เวลาที่ไม่สบายที่ต้องงดคือ Metformin เพื่อป้องกัน lactic acidosis บางครั้งคนไม่สบายต้องเพิ่มยาฉีด แต่ต้องเจาะเลือดเอง ห้ามเพิ่มหรือลดยาฉีดโดยไม่บอกหมอหรือไม่มี guideline จากหมอ... แต่ guideline ตอบทุกคำถามไม่ได้ จึงมีสายตรงให้ปรึกษาได้ ห้ามซื้อยากินเอง
อาหาร สำคัญที่สุดตอนไม่สบายต้องกินน้ำเยอะๆ เมื่อร่างกายมี circulation ดีๆ อินซูลินจะออกฤทธิ์ดี ถ้ากินอะไรไม่ได้เลย อาจเติมน้ำตาลได้นิดหน่อย
ต้องรู้ว่ามา รพ.เมื่อไหร่ เท่านั้นก็ช่วยชีวิตได้เยอะ ทำบุญได้โดยไม่ต้องทำอะไร ควรมาโรงพยาบาลหากกินอาหารหรือดื่มน้ำไม่ได้ ท้องเสียเยอะ ไข้สูง พบคีโตนในปัสสาวะ (moderate หรือ large) น้ำตาลสูง ๓๐๐ หรือมากกว่า หายใจลำบาก เริ่มซึม
คำถาม-คำตอบ
- เจาะเลือดแล้วปวด – ใช้ปากกา ปรับความลึกของเข็ม
- Protocol ฉีดอินซูลิน เหมาะกับคนป่วยหนัก มีไว้ชั่วคราวช่วงสั้นๆ เพื่อกะว่าอินซูลินจะใช้เท่าไหร่
- วันที่แพทย์นัด ผู้ป่วยฉีดอินซูลินมาจากบ้าน งดอาหารแล้วมารอเจาะเลือด น้ำตาลต่ำ ๔๐... ไม่ต้องให้ฉีดยามาก่อน ปัญหาคือคนไข้ที่ฉีดยาก่อนนอน มาน้ำตาลต่ำตอนเช้า FBG เจาะจากบ้าน วันไหนก็ได้ ที่จำเป็นต้องงดอาหารมาเจาะเลือดที่โรงพยาบาลมีแต่การตรวจ triglyceride… A1C ก็ไม่ต้องงด
- กิน Metformin ท้องเสียบ่อยๆ - ลดยา ถ้า ๑ เม็ดยังท้องเสีย ก็ต้องเปลี่ยนยา
- SMBG การเจาะเลือดด้วยตัวเองที่บ้าน ย้ำเฉพาะคนที่ฉีดอินซูลิน คนกินยาแนะคนที่เกิด hypoglycemia บ่อยๆ คนฉีดอินซูลินให้ตรวจเป็นระยะๆ เพื่อจะได้ปรับยา (ไม่ใช่ฉีดคงที่ตลอด ระหว่างเดือนอาจปรับเพิ่ม-ลดได้) monitor อย่างไร เจาะเวลาที่ยาออกฤทธิ์สูงสุด... ถ้าฉีด ๒ หน ตรวจก่อนอาหารเช้า ก่อนอาหารเย็น และเวลามีอาการไม่แน่ใจ
- ถ้าคนไข้ไม่มีเครื่องจริงๆ - ช่วงปรับยามีให้ยืม จริงๆ ต้องมี เราฉีดยาโดยไม่รู้ว่าระดับน้ำตาลเท่าไหร่อันตรายมาก ยกตัวอย่าง Coumadin เมืองนอกเขา monitor ตัวเองได้ อินซูลินก็คือยาพิษ จำเป็นต้อง monitor อาจต่อรองกับบริษัท เช่น ขอผ่อน ๑๐ งวด
วัลลา ตันตโยทัย
