บริบท
โรคหืดเป็นโรคที่หลอดลมของผู้ป่วยมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อสารภูมิแพ้และสิ่งแวดล้อมมากกว่าคนปกติ ทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรัง หากได้รับการรักษาที่ถูกต้องร่วมกับการดูแลตนเองที่เหมาะสม ผู้ป่วยสามารถมีคุณภาพชีวิตที่ดีและควบคุมโรคได้ แต่เมื่อเกิดอาการกำเริบเฉียบพลันอาจมีอันตรายถึงชีวิตได้หากได้รับการดูแลรักษาที่ไม่เหมาะสม
โรงพยาบาลท่าม่วงมีผู้ป่วยโรคหืด ที่มารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉินเป็นปัญหาสำคัญอันดับต้นๆ อัตราการรับผู้ป่วยเข้าเป็นผู้ป่วยในเฉลี่ยร้อยละ 11.24 ต่อเดือน(ตุลาคม 2546 – พฤษภาคม 2547) และการนอนโรงพยาบาลซ้ำโดยไม่ได้วางแผนเฉลี่ยร้อยละ 6.01 ต่อเดือน(ตุลาคม 2546 – พฤษภาคม 2547) ทั้งนี้โรงพยาบาลประกอบด้วยแพทย์ทั่วไป และแพทย์ใช้ทุน 3-4 คน ( แพทย์เพิ่มพูนทักษะ 2 คน ) แพทย์เฉพาะทางจักษุ สูติแพทย์ กุมารแพทย์ อายุรแพทย์ รังสีแพทย์ อย่างละ 1 คน ออกตรวจทั้งในและนอกเวลาราชการ
วิเคราะห์ปัญหา พบประเด็นสำคัญดังนี้
ในกลุ่มผู้ป่วยโรคหืดที่มีอาการกำเริบเฉียบพลัน ( acute asthmatic attack )
- ขาดการประเมินความรุนแรงเบื้องต้นที่เหมาะสม ทั้งด้านอาการ อาการแสดง การตรวจเพิ่มเติม
- การรักษามีความหลากหลายในการปฏิบัติ
- ขาดการประเมินซ้ำหลังการรักษา
- การบันทึกเวชระเบียนไม่ครบถ้วน
ในกลุ่มผู้ป่วยโรคหืดเรื้อรังที่มารักษาที่แผนกผู้ป่วยนอก
- ไม่มีการจำแนกผู้ป่วยตามความรุนแรงของอาการ
- ไม่มีแผนการรักษา
- มีความหลากหลายในการรักษาและยังไม่เป็นไปตามมาตรฐาน
- ขาดความต่อเนื่องในการติดตามผู้ป่วย การประเมินผลติดตามการรักษาผู้ป่วย
- ขาดการประเมินการใช้ยารักษาโดยเฉพาะยาพ่น ทั้งทักษะและความร่วมมือของผู้ป่วย ซึ่งเป็นส่วนสำคัญในการรักษา ผู้ป่วยไม่มีความเข้าใจในโรคที่เป็น รวมทั้งการดูแลตนเอง ความสำคัญในการรักษาต่อเนื่อง
- บุคลากรที่ดูแลรักษาผู้ป่วยขาดความรู้ ความตระหนัก ในการรักษาที่ได้มาตรฐาน และการให้ความรู้ ความเข้าใจแก่ผู้ป่วย
- ขาดเครื่องมือที่ช่วยในการประเมินติดตามอาการผู้ป่วย
เป้าหมาย ( ตัวชี้วัด )
- Admission rate
- Re-admission rate
- Acute asthmatic attack ที่มารับบริการที่แผนกฉุกเฉิน
- Respiratory failure rate
การดำเนินงาน
- จัดอบรมให้ความรู้เรื่องโรคหืดแก่บุคลากร
- จัดทีมสหวิชาชีพไปอบรมและร่วมจัดตั้งคลินิกโรคหืดที่โรงพยาบาล ( มิถุนายน 2548 )
- จัดหาเครื่องมือ mini-peak flow มาใช้ประจำที่คลินิกโรคหืด แผนกฉุกเฉิน และหอผู้ป่วยใน
- ในคลินิกโรคหืด ( ซึ่งดำเนินการโดยยึดแนวทางการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม ภายใต้มาตรฐาน )
- มีแนวทางในการประเมินอาการของผู้ป่วย รวมทั้ง PEFR โดยพยาบาล
- จำแนกผู้ป่วยตามระดับความรุนแรง และให้การรักษาตามแนวทางมาตรฐานของสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย
- มีการดูแลโดยทีมสหวิชาชีพ ร่วมกันประเมินและ empowerment ให้แก่ผู้ป่วย ในเรื่องโรคหืด
การป้องกันการกำเริบ การดูแลรักษาและการใช้ยาที่ถูกต้อง การประเมินอาการและดูแลตนเอง
การมาติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่อง
- เภสัชกรร่วมประเมิน และสอนผู้ป่วยถึงความสำคัญ และทักษะการใช้ยาพ่นที่ถูกต้อง ทั้งแผนกผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน
- ประสานคณะกรรมการยาของโรงพยาบาล (PTC) จัดให้มีรายการยาที่จำเป็นเพิ่มสำหรับผู้ป่วยโรคหืดชนิด รุนแรง โดยเพิ่ม long acting inhale beta2-agonist
- ที่ห้องฉุกเฉิน ได้จัดทำแนวทางปฏิบัติในการประเมิน และการรักษาเบื้องต้นในผู้ป่วยโรคหืดที่มีอาการกำเริบเฉียบพลัน
ผลการดำเนินงาน
- · ตารางเปรียบเทียบอัตราการเกิด Acute attack และอัตราการ Admit ในผู้ป่วยหอบหืด แยกตามความรุนแรง เปรียบเทียบ ก่อน และ หลัง เข้า EAC ในระยะเวลาที่เท่ากัน
|
ระดับความรุนแรง |
อัตราการเกิด Acute Attack (%) |
อัตราการ Admit (%) |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.Intermittent ( 12 ราย ) |
58.3 |
41.7 |
0 |
41.7 |
58.3 |
0 |
|
2. Mild persistent ( 30 ราย ) |
60.0 |
23.3 |
16.7 |
40.0 |
43.3 |
16.7 |
|
3. Moderate persistent ( 30 ราย ) |
80.0 |
10.0 |
10.0 |
30.0 |
50.0 |
20.0 |
|
4. Severe persistent ( 2 ราย ) |
100 |
0 |
0 |
100 |
0 |
0 |
- ·ตัวชี้วัด
|
ตัวชี้วัด |
เป้าหมาย |
ผลการดำเนินงาน |
|||
|
ก่อนทำ EAC |
หลังทำ EAC |
||||
|
ปีงบ 2547 |
ปีงบ 2548 |
ปีงบ 2549 |
ปีงบ 2550(7 เดือน) |
||
|
1. Admission rate |
< 10 % |
11.24 |
7.52 |
8.47 |
8.70 |
|
2. Re-admission rate |
0 % |
6.01 |
2.22 |
2.29 |
0 |
|
3. Acute asthmatic attack |
< 10 % |
ไม่มีการเก็บข้อมูล |
4.34 |
0.93 |
3.21 |
|
4. Respiratory failure rate |
0 % |
ไม่มีการเก็บข้อมูล |
2.08 |
0 |
0 |
แนวทางการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง
- · จากการประเมินติดตามตัวชี้วัดผลดีขึ้นตามลำดับ ได้มีการวิเคราะห์เพิ่มเติมพบว่า
- กลุ่มผู้ป่วยที่ยังมีอัตราการเกิด Acute Attack และ อัตราการ Admit เพิ่มขึ้น ส่วนใหญ่ยังอยู่ในกลุ่มผู้ป่วยที่ระดับความรุนแรง Mild / Moderate persistent ซึ่งสาเหตุเกิดจากการขาดยา และการใช้ยาไม่ถูกต้อง
- แนวทางการรักษาในแผนกผู้ป่วยนอกที่นอกเหนือจากคลินิกโรคหืดยังมีความหลากหลาย
- ตัวชี้วัดที่ใช้ในการประเมินยังไม่ครอบคลุม ในเรื่องของคุณภาพชีวิตที่เปลี่ยนไปของผู้ป่วยในคลินิกโรคหืด
- แนวทางที่วางไว้ยังไม่ได้รับการปฏิบัติอย่างสม่ำเสมอและทั่วถึง ในการประเมินความรุนแรงที่แผนกฉุกเฉิน ในแผนกผู้ป่วยนอก (นอกเหนือจากคลินิกโรคหืด) ขาดการจำแนกระดับความรุนแรง และประเมินอาการของผู้ป่วย การนัดตรวจต่อเนื่อง
- การบันทึกเวชระเบียนไม่ครบถ้วน
· จึงได้วางแผนจะดำเนินการต่อดังนี้
- เตรียมวิเคราะห์ข้อมูล ( ทำ RCA ) ในกลุ่มผู้ป่วยที่ระดับความรุนแรง Mild / Moderate persistent หา Root cause นำไปปรับปรุงและวางแนวทางการปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่มนี้ เพื่อลดอัตราการเกิด Acute Attack และอัตราการ Admit ต่อไป
- จัดทำแนวทางการประเมินอาการ และจำแนกความรุนแรงของผู้ป่วยโรคหืดที่แผนกผู้ป่วยนอก
- กำหนดตัวชี้วัดในการประเมินเรื่องของคุณภาพชีวิตที่เปลี่ยนไปของผู้ป่วยในคลินิกโรคหืด
- เภสัชกรวางแผนการสอนและประเมินการใช้ยาพ่นในผู้ป่วยโรคหืดที่แผนกผู้ป่วยนอกทุกราย
- จัดทำแนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคหืด เพื่อเป็น guideline สำหรับแพทย์ทั่วไป
- จัดทำแบบฟอร์มของเวชระเบียนผู้ป่วยนอก เพื่อใช้ในการประเมินอาการเบื้องต้นที่แผนกฉุกเฉิน
CQI 2 Asthma
1. จากการตรวจสอบการบันทึกข้อมูลผู้ป่วยโรคหืดใน OPD Card และ Chart ผู้ป่วยในจำนวน 15 ชุด พบว่า ในส่วนของผู้ป่วยนอก ประเมินได้ร้อยละ 26.67 ผู้ป่วยในประเมินได้ร้อยละ 51.67 (เป้าหมาย ร้อยละ 80)
ในส่วนของผู้ป่วยนอก พบว่ายังขาดการบันทึกในเรื่องการให้ความรู้ผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับโรคหืด การซักประวัติปัจจัยกระตุ้นที่ทำให้เกิดอาการหอบและคำแนะนำในการกำจัดสาเหตุกระตุ้น โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ได้เข้าร่วมใน Easy Asthma Clinic
ในส่วนของผู้ป่วยใน พบว่าการบันทึก Nurse note ไม่แตกต่างจาก URI อื่นๆ และไม่มีความชัดเจนในการดูแลผู้ป่วยโรคหืด เช่น ไม่มีการค้นหาสาเหตุที่กระตุ้นให้เกิดอาการหอบและไม่ได้มีการ empower ให้ผู้ป่วยรู้จักดูแลตนเอง ขาดการวางแผนจำหน่าย ไม่มีการบันทึก PEF ก่อนadmit และก่อนจำหน่าย ขาดการบันทึกคำแนะนำและการประเมินการใช้ยาพ่น
วางแนวทาง
- ปรับแบบฟอร์มการบันทึกของเวชระเบียนผู้ป่วยนอกและในโดยการกำหนดหัวข้อในการบันทึกให้ครอบคลุมและครบถ้วนมากขึ้น
- ผู้ป่วยในให้บันทึก PEF ก่อนadmit และก่อนจำหน่ายทุกราย
- ประสานเภสัชกรในเรื่องการบันทึกข้อมูลหลังการสอนและประเมินการใช้ยาพ่น
- เพิ่มการเก็บข้อมูลของผู้ป่วยนอกในส่วนของสาเหตุที่ผู้ป่วยมาตรวจรักษานอก Easy Asthma Clinic เพื่อดำเนินการปรับปรุงระบบต่อไป
2. ปรับปรุงแนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคหืดให้ทันสมัยตาม GINA Guideline 2006 สำหรับแพทย์ทั่วไป และให้แพทย์ลงวินิจฉัยให้ละเอียดมากขึ้น (แยกตาม Severity ของผู้ป่วย)
3. การเก็บข้อมูลและการบันทึก Acute Asthmatic Attack ที่ห้องฉุกเฉินยังไม่เป็นไปในแนวทางเดียวกัน
วางแนวทาง
- ปรับปรุงแบบบันทึกข้อมูลที่ห้องฉุกเฉิน กำหนดแนวทางในการประเมินความรุนแรงของผู้ป่วยที่ Acute Attack และชี้แจงการเก็บข้อมูลให้เป็นไปในแนวทางเดียวกัน
4. จากการสำรวจความคิดเห็นของผู้ป่วยและญาติจำนวน 36 ราย ที่รักษาใน Easy Asthma Clinic เป็นเวลามากกว่า 1 ปี โดยถามคำถามเกี่ยวกับความรู้เรื่องโรค การปฏิบัติตัว การใช้ยา ทัศนคติด้านสุขภาพ และประเมินการใช้ยาพ่น เปรียบเทียบก่อนและหลังเข้า Easy Asthma Clinic (EAC)ได้ผลดังนี้
|
หัวข้อคำถาม |
% ของผู้ป่วยที่มีความรู้ก่อนเข้า EAC |
% ของผู้ป่วยที่มีความรู้หลังเข้า EAC |
||
|
1. ความรู้ความเข้าใจ เกี่ยวกับโรคหืด |
27.78 |
80.56 |
||
|
2. รู้สิ่งที่กระตุ้นให้ตนเองเกิดอาการหอบ |
50.00 |
86.11 |
||
|
3. รู้วิธีการปฏิบัติและแนวทางการจัดการกับสิ่งต่างๆ ที่ก่อให้เกิดอาการแพ้ หรือทำให้อาการหอบเป็นมากขึ้น |
27.78 |
86.11 |
||
|
4. รู้จักยาพ่นที่ใช้ในโรคหืดที่ได้รับว่ามีความแตกต่าง และใช้ต่างกันอย่างไร |
30.56 |
88.89 |
||
|
5. รู้วิธีใช้ยาพ่นที่ท่านได้รับ และสามารถใช้ยาพ่นได้ถูกวิธีตามขั้นตอน |
30.56 |
88.89 |
||
|
6. ใช้ยาตามที่แพทย์สั่งอย่างสม่ำเสมอ |
44.44 |
91.67 |
||
|
7. ทราบผลข้างเคียงของยาพ่นที่ใช้และรู้จักวิธีปฏิบัติตัวเพื่อหลีกเลี่ยงอาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น |
19.44 |
75.00 |
||
|
8. ทราบเกี่ยวกับวิธีการปรับการใช้ยาขยายหลอดลมชนิดพ่นก่อนเจอสิ่งที่กระตุ้นที่ทำให้หอบ |
25.00 |
69.44 |
||
|
9. สามารถป้องกันหรือจัดการกับโรคหืดได้ เมื่อมีอาการ โดยไม่ต้องไปพบแพทย์แบบฉุกเฉิน |
25.00 |
91.67 |
||
|
10. สามารถดำเนินชีวิตประจำวันได้เป็นปกติ โดยไม่มีปัญหาจากโรคหืด |
16.67 |
83.33 |
||
|
11. ความมั่นใจว่าสามารถที่จะควบคุมโรคหืดได้ |
5.56 |
83.33 |
||
|
12. ความเห็นด้านสุขภาพโดยรวมหลังเข้าคลินิก |
แย่ลง |
เท่าเดิม |
ดีขึ้น |
|
|
0 |
2.78 |
97.22 |
||
โดยพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่มีความรู้และมีความมั่นใจในการที่จะควบคุมโรคหืดได้มากขึ้น และสามารถดำเนินชีวิตประจำวันได้โดยไม่มีปัญหาจากโรคหืดเพิ่มขึ้น
ในส่วนของเจ้าหน้าที่จะเพิ่มการเน้นย้ำในบางประเด็นที่ผู้ป่วยยังไม่เข้าใจต่อไป
