๓๐ มีนาคม ๒๕๕๓
อาจารย์ นพ.บุญประสิทธิ์ กฤตย์ประชา บรรยายเรื่อง Conservative and Surgical Intervention…
 |
อาจารย์ นพ.บุญประสิทธิ์ กฤตย์ประชา
...ไม่ค่อยมีคนเรียก Diabetic foot แต่เรียก PAD คนไข้เบาหวานที่เป็นแผลที่เท้ามาหาเรา มักมีปัญหาอื่นมาด้วย ไม่ใช่แต่เรื่องเท้า มีโอกาสเกิด MI และ Sroke ด้วย ต้องดูว่าคนกลุ่มใดที่จะได้ประโยชน์จากการรักษาแบบ aggressive
PAD ที่จะเน้นคือ artherosclerosis สมัยก่อนเชื่อว่าโรคแบบนี้คนไทยไม่เป็น เพราะอาหารของเราแตกต่าง แต่ปัจจุบันคนไทยเป็นมากขึ้น เพราะอาหารและขาดการออกกำลังกาย...โอกาสเจอมากขึ้นๆ รายงานความเสี่ยงที่จะเจอ คนตะวันตกประมาณ ๓๐% ในคนเอเชีย คนจีนอายุ ๕๐ ปีขึ้นไปและมีปัจจัยเสี่ยง ๒ ข้อขึ้นไป พบ ๑ ใน ๔ เป็น คนที่เป็นเบาหวานมีโอกาสเสียชีวิตก่อนวัยอันควร
แผลเบาหวานมีความสำคัญอย่างไร
- มีโอกาสเสียขาสูง เบาหวานมีโอกาสเจอ PAD ๓ เท่า…..
- มีโอกาสเสียชีวิตเร็ว มีการศึกษาติดตามไป ๑๐ ปี กลุ่มที่เป็นเบาหวานที่มีแผลที่เท้าตายประมาณ ๔๙%....เสียชีวิตที่สำคัญคืออายุมาก ผู้ชาย คนที่ใช้อินซูลิน คนที่ตรวจปัสสาวะมี Microalbuminuria คนที่ A1c สูง คนที่สูบบุหรี่ คนที่ depress ดังนั้นดูเบาหวานจึงต้องดูทั้งหมด
เวลาที่พูดถึงแผลที่เท้า ถ้าเป็น neuropathic ulcer และ ischemic ulcer แตกต่างกัน สีผิว…Neuropathic : callus ตำแหน่งที่กดทับบ่อยๆ คลำชีพจรได้…Ischemic : ห้อยเท้าแดง ชอบเป็นปลายๆ เท้า คลำชีพจรไม่ได้...ปัจจัยเสี่ยง – neuropathy, ischemia, infection ...ลักษณะอาการของ neuropathy การดูเท้า พูดกันอยู่แล้ว แต่ปัญหาคือคนเป็นเบาหวานตามองไม่เห็น อ้วนด้วยก้มไปดูไม่เห็น...การเดินเหยียบ callus ทุกวันเหมือนเหยียบก้อนกรวดทุกวัน บ้านเรายังขาดอาชีพ Podiatrist ไม่ใช่ Orhto... ถ้าเป็น neuropathic ulcer เราคลำชีพจรที่เท้าได้ การคลำชีพจรสำคัญ
Peripheral arterial disease (PAD) จะพูดถึงเป็นกลุ่มใหญ่ โรค PAD คือ atherosclerosis หน้าตาเป็นอย่างไร เกิดที่ไหนได้บ้าง ปัจจัยเสี่ยงสำคัญ ๔ อย่างคือ บุหรี่ ไขมัน เบาหวาน ความดันสูง
คนที่เป็นเส้นเลือดแดงอุดตันที่ขา ไม่ได้เกิดขึ้นที่เดียว เกิดทั้งตัว เวลาออกกำลังจะมีอาการ เช่น เจ็บหน้าอก ที่ขาอยู่เฉยๆ ไม่เจ็บ เมื่อไหร่ที่เดินจะปวดน่อง ถ้าเป็นมากขึ้นๆ เกิดอาการ ทั้งหมดเป็นโรคเดียวกัน แล้วแต่จะไปปรากฏที่ไหน เตือนว่าต้องนึกถึงว่ามีที่อื่นได้ด้วย เจอที่เท้าก็มีโอกาสเจอที่หัวใจ สมอง ไต ไม่ได้เป็นเฉพาะที่เท้า
ปัญหา local คนไข้มักมาด้วยอาการปวดน่อง ปวดกล้ามเนื้อ ปวดสะโพก intermittent….พอเป็นมากขึ้นก็มี rest pain วางเฉยๆ แดง ยกขึ้นซีด ถ้าคนไข้มีปัญหานี้อย่ายกขาสูง คนไข้ต้องนอนห้อยขาจึงจะหายปวด
เวลาวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งให้ทำอะไร ทำได้ แต่เป็น PAD ให้เปลี่ยนพฤติกรรม ทำไม่ได้ เทียบอัตราการตาย PAD ตายสูงกว่า ถ้าไม่เปลี่ยนแปลงอะไรมาก ดูแลแต่แผล โอกาสเสียชีวิตสูง ......
Cardiovascular risk reduction : หยุดบุหรี่, ควบคุม BP ยา ACE คนที่ไขมันสูง ให้ยา simvastatin ปัญหามีนิดเดียวคือถ้าขนาดสูงอาจมีปวดกล้ามเนื้อ มีปัญหาเรื่องตับได้ ควบคุมเบาหวาน ใช้ค่า HbA1c ถ้ายิ่งใกล้ ๖ ได้ยิ่งดี การกินแอสไพริน-จำเป็น พบว่าการกินขนาด ๗๕-๑๕๐ มก. พบว่าลดโอกาส... กินเยอะไปน้อยไปไม่ดี ให้ baby aspirin
ถ้าเกิดแผลเรื้อรัง debride แล้วไม่หายสักที แนะนำว่าอย่าตัดต่อไป ถ้าแผลใหญ่ขึ้นก็ต้องการออกซิเจนมากขึ้น...ถ้า ABI น้อยกว่า ๐.๙ ควรส่งต่อ ต้องดูแลใกล้ชิด
ทำอย่างใดอย่างหนึ่ง
- มีเส้นเลือดตีบตันตรงไหน ทำ CT, contrast angiogram (ใช้น้อย), MRA (ใช้น้อยลง มองไม่เห็นแคลเซี่ยม) คนเป็นเบาหวานและคนสูบบุหรี่ก็มีเส้นเลือดตันได้ มักตันในจุดต่างกัน...ตัน น่าจะทำ bypass ก่อน แล้วจึงตัด…Bypass ถือเป็น major surgery
แยก neuropathic VS ischemic ด้วยการคลำชีพจร พวก ischemic ที่ทำแผลแล้วไม่หาย ควรส่งต่อ ถ้าคนไข้มาเร็ว ยังไม่ตันสนิท ใช้บอลลูน ใช้ stent ได้ พวกนั้นมักมาเร็ว
สรุปคนไข้แผลเบาหวานมี associated morbidity mortality สูง...footcare สำคัญ การทำ revascularization ท้ายสุดแล้ว
วัลลา ตันตโยทัย
