เก็บตกจากการอบรมเรื่องการดูแลเท้าและแผล (๒)

ตอนที่ ๑

เนื้อหาบางส่วนจากการบรรยายเรื่อง Off-Loading Modalities ของอาจารย์สมเกียรติ มหาอุดมพร มีดังนี้

 

ภาพขณะการบรรยายของอาจารย์สมเกียรติ มหาอุดมพร

...การ off-loading นั้น การใส่ Total contact cast ได้ผล แต่บ้านเราไม่ค่อยชอบ...คนไข้หลายคนเข้าใจว่าออกกำลังกายแล้วดี พอแผลหายแล้วไปออกกำลังกาย เกิดแผลอีก เตือนว่าควรให้ education

บทบาทของ educators ควรเน้นเรื่องการป้องกัน (Amputation prevention program) แบ่งตาม risk ตาปลาเป็น key ในการป้องกัน neuropathic ulcer ขูดตาปลาก่อนที่จะทำให้เกิดแผล...การดูเรื่องรองเท้า...บทบาทของการผ่าตัดในการแก้ไขเท้าผิดรูป

Education ป้องกันการเกิดแผลได้

แผลจะหายได้ ต้องลดแรงกด อุปกรณ์ที่ใช้ Off-loading มีดังนี้
๑. TCC การเข้าเฝือกรักษาแผลได้ เฝือกช่วยกระจายน้ำหนัก ถ้าไม่มีเฝือกน้ำหนักจะลงที่ฝ่าเท้าโดยตรง ลดแรงกดที่ฝ่าเท้า แต่เฝือกก็ไม่สามารถใช้ได้ทุกราย กรณีที่ใช้ไม่ได้ เช่น เส้นเลือดไม่ดี มีน้ำเหลืองเยอะบวมๆ ยุบๆ ผู้ป่วยปฏิเสธ

ตัวอย่างผู้ป่วยที่เป็นแผลมา ๑๐ ปี ดูทรงแล้วเป็น Charcot foot มีเนื้อตุ่ยออกมาด้วย เหตุที่เนื้อยื่นเพราะขอบแผลเป็นหนังแข็งมาก ไม่เคยขูดหนังแข็งออกเลย เกิด overgranulation ออกมา แบบประเมินของ Texas บอกมิติของแผลได้ดี บอกความลึก ความรุนแรงของแผล...เข้าเฝือกและ dressing ที่ถูกต้อง แผลก็หายได้

๒. Walking braces ทำคล้ายกับเฝือกแต่ถอดได้ แต่เนื่องจากถอดเข้าถอดออกได้ บางทีผู้ป่วยถอดออกเดิน

๓. ดัดแปลงรองเท้า เพื่อลดแรงกด Half-shoe ลดแรงกดบริเวณส่วนหน้าเท้า ประสิทธิภาพประมาณ ๖๖% ตัวอย่างผู้ป่วยที่อายุเยอะเลยไม่ใส่เฝือก จึงดัดแปลงตัวรองเท้า ใช้เวลา ๖ สัปดาห์กว่าแผลจะหาย ถ้าเป็นเฝือกจะใช้ไม่เกิน ๓ สัปดาห์ ใส่เฝือก ๑ วันหดมาประมาณครึ่ง มม.

แผลระดับ 1A จะใส่ intervention อะไร- ขูด callus, off-loading ด้วยอะไร –ใส่ half-shoe เป็นแผลมา ๔ ปี พอใส่แล้ว ๒ สัปดาห์แผลก็หาย กระบวนการ healing เกิดจากร่างกายตัวเอง แต่ทำอย่างไรที่จะจัด environment ให้เหมาะสมต่อการหายของแผล ส่วนดีคือผู้ป่วยให้ความร่วมมือใส่

๔. Felted foam หลักการคือเอาโฟมมาติดที่เท้า มีเทคนิคการตัด เว้นตรงส่วนของแผลเอาไว้ งานวิจัยบอกว่าประสิทธิภาพน้อยที่สุด บ้านเรายังมีข้อจำกัดเรื่องกาวทาผิว เวลาพันผ้าก็มีเทคนิค ใช้ระยะเวลารักษายาวนานกว่า

๕. อุปกรณ์อื่นๆ เช่น Surgical shoe หรือรองเท้าเจาะรูเพื่อลดแรงกดของแผล วิธีการเจาะ เป็นสิ่งที่ทุกคนคิดได้ แต่อาจจะไม่ใช่คำตอบที่ดีเสมอไป รวมทั้งอุปกรณ์ช่วยเดินทั้งหลายก็ช่วยลดแรงกดได้ การถืออุปกรณ์ช่วยเดินต้องถือข้างตรงกันข้ามกับข้างที่เจ็บ

Claw toe มีแรงกดผิดเพี้ยนไป ถ้ากำลังดึงของกล้ามเนื้อและเอ็นสมดุลกันก็ไม่มีปัญหา นิ้วจะอยู่ปกติ ไม่มีจุดไหนที่แรงกดมากเกิน การดูรองเท้าก็จะสามารถบอกได้ว่าเท้าเป็นอย่างไร…ให้ผู้เข้าอบรมดูรูปภาพแผลหลายๆ รูป แยกว่าเป็น neuropathic ulcer หรือ ischemic ulcer ระดับของแผลเป็นอย่างไร ความสะอาดของแผลเป็นอย่างไร สาเหตุที่แท้จริงของแผลคืออะไร

เรื่อง education สำคัญ ต้องสอนให้ผู้ป่วยทำความสะอาดแผลเองได้ด้วย นัดผู้ป่วยมาติดตามเป็นครั้งๆ ถ้านัดมาทำแผลทุกวัน ก็หมดเวลาการทำงานแล้ว

๙. Protective footware คุณสมบัติรองเท้า ๔ คุณลักษณะ
- สามารถปรับขนาดได้
- มีสายรัดส้น
- พื้นในนุ่ม เพื่อไม่ให้เท้าบาดเจ็บ
- พื้นล่างไม่สูงเกินไป
หาได้ในท้องตลาด เช่น Keto รองเท้ากีฬา เป็นตัวอย่างง่ายๆ ในการเลือกรองเท้า เพียงแต่ว่าคนไข้จะชอบใส่หรือเปล่า ถ้าใส่รองเท้าถูกต้อง จำนวนการเกิดแผลจะน้อยลง รูปร่างหน้าตาของรองเท้าและราคาต้องเป็นที่ยอมรับของคนไข้ ราคาเป็นตัวหนึ่งที่สำคัญ ในต่างประเทศรองเท้าคู่หนึ่ง ๓,๐๐๐ ปอนด์

อีกประเด็นหนึ่งคือผู้ป่วยไม่ชอบใส่รองเท้าในบ้าน....

ความนิ่มสำคัญ มีการเปรียบเทียบการทิ้งไข่กับพื้น เวลาพื้นนุ่มจะมีแรงย่อตัว ลดการบาดเจ็บ ความนุ่มวัดได้ด้วย shore ถ้าสังเกตให้ดีตำแหน่ง head of 2nd metatarsal เกิดแผลได้บ่อยที่สุด  เพราะเป็นกระดูกที่ยาวที่สุด

อีกอันที่เน้นคือรองเท้าควรสูงและกว้าง เพื่อไม่ให้กดที่สันของนิ้ว

 

กิจกรรมฝึกปฏิบัติและเรียนรู้ตามฐาน หลังการบรรยาย

วัลลา ตันตโยทัย