เก็บตกจากการอบรมเรื่องการดูแลเท้าและแผล (๑)

ต่อจากการอบรมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน หลักสูตรพื้นฐาน เว้นวันเสาร์-อาทิตย์ ในวันที่ ๒๙-๓๐ มีนาคม ๒๕๕๓ เราก็จัดอบรมหลักสูตรการดูแลสุขภาพเท้าและแผลในผู้เป็นเบาหวาน รุ่นที่ ๑ ที่มหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์ ผู้เข้าอบรมมีจำนวนไม่มากเช่นเดียวกับหลักสูตรพื้นฐาน

วันที่ ๒๙ มีนาคม ๒๕๕๓
เมื่อถึงเวลา ๐๘.๓๐ น. มีผู้เข้าอบรมมาประมาณครึ่งหนึ่ง เราจึงเริ่มกิจกรรม BAR ให้ทุกคนเขียนแนะนำตัวเอง บอกความคาดหวังและการเตรียมตัวในกระดาษรูปหัวใจ สลับหัวใจแจกจ่ายกันไป แล้วให้ผู้เข้าอบรมอ่านข้อความในหัวใจที่หยิบได้ เขียนบอกว่าเจ้าของหัวใจน่าจะเป็นอย่างไรแล้วเอาไปให้คนที่คิดว่าเป็นเจ้าของ ทำอยู่ ๒ รอบกว่าก็สามารถคืนหัวใจได้ตรงกับเจ้าของทั้งหมด

ต่อจากนั้นเราให้แต่ละคนแนะนำตนเองว่าเป็นใคร มาจากไหน ทำอะไรอยู่ มีความคาดหวังอะไรจากการเข้าอบรม และเพื่อนเขียนทายว่าอย่างไร ทำให้รู้ว่าบางคนมาอบรมที่นี่เพราะอยากรู้จักมหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์

การบรรยายเรื่อง Basic Foot and Wound Care ของ พญ.สิริเนตร กฤติยาวงศ์ มีเนื้อหาบางส่วนดังนี้

 

ซ้าย พญ.สิริเนตร กฤติยาวงศ์ ขวา ผู้เข้าอบรมที่มีความตั้งใจสูง

....ก่อนเอา probe แยงต้องทำความสะอาดแผลเสียก่อน ไม่อย่างนั้นจะ introduce การติดเชื้อเข้าไป เอารูปมาให้ดูแล้วถามว่ามีปัญหาอะไร ต้องทำอะไรบ้าง มีการติดเชื้อระดับไหน

แผลไม่หาย ทำไมแผลไม่หาย อาจมีกระดูกอักเสบ ให้ยาแก้อักเสบ การติดเชื้อถ้าลามไปเยอะให้ยากินไม่พอ ถ้ามี dead bone ต้องเอาออก การแยกว่าเมื่อไหร่ต้องรักษาแบบผู้ป่วยนอก แบบไหนต้องเข้า รพ. แผลที่เสี่ยงต่อการตัดเท้าต้อง admit ให้ยาฉีด ถ้าไม่ให้ยาฉีด ต้อง follow up ทุกวัน ถ้าเส้นเลือดไม่ดี admit ดีกว่า เพราะเส้นเลือดไม่ดี แผลจะลามเร็วมาก พยายาม admit ฉีดยาดีกว่า เพราะการฉีดยา ระดับของยาในเลือดจะสูงกว่ายากิน เส้นเลือดไม่ดี มีไข้ ควร admit แม้แผลใหญ่ แต่ถ้าสะอาด เส้นเลือดดี อาจไม่ต้อง admit

การประเมินเส้นเลือดดูอะไรบ้าง อาการที่ฟ้องว่ากล้ามเนื้อขาดเลือด เหมือนกล้ามเนื้อหัวใจ เดินแล้วปวด บางคนเป็นมาก นอนเฉยๆ ก็ปวด – rest pain (ต้องนอนห้อยขากับเตียงจึงจะหายปวด) การตรวจร่างกายคือการคลำชีพจร การตรวจ ABI การฉีดสี MRA

เส้นเลือดที่ต้องจำ เส้นเลือดที่หลังเท้า Dorsalis pedis artery (DP), Posterior tibia artery (PT) การวัด ABI มาตรฐานสากลใช้เครื่อง Doppler วัดความดันที่เท้ากับที่แขน แล้วเอามาหารกัน แขนจะมากกว่านิดหน่อยหรือเท่ากัน เอาความดันที่เท้าตั้งหารด้วยความดันแขน... ค่าปกติ ๐.๙-๑.๓ ถ้าต่ำกว่า ๐.๙ ลงมาเท่าไหร่ยิ่งตีบเท่านั้น ถ้าวัดแขนทั้ง ๒ ข้างความดันไม่เท่ากัน เอาค่าที่มากกว่า แต่ที่ขาเอาตามที่วัดได้แต่ละข้าง

การแบ่งระดับตาม Wagner ไม่ได้เอาเรื่องความลึก การติดเชื้อ การขาดเลือดมาใช้....ของ Texas ใช้ครบทั้ง ๓ เรื่อง stage ไหนแผลจะหายยาก ความลึกอย่างเดียวไม่ได้บอกการพยากรณ์โรคเสมอไป บางทีแผลไม่ลึกแต่เส้นเลือดไม่ดีควรส่งต่อ...วัดขนาดแผลหรือถ่ายรูปไว้ด้วยก็ดี....ถ้าแผลเกิน ๒-๓ สัปดาห์ยังไม่ดี ควร X-ray ว่ามีกระดูกอักเสบหรือเปล่า

ภาพรวมของการรักษา ใช้การรักษาหลายอย่างประกอบกัน (ภาพวงจร) การผ่าตัดมีบทบาททั้งหมด รองเท้า education เทคโนโลยีอื่นๆ

ปัจจัยที่นำไปสู่แผลไม่หาย
- เลือดไปเลี้ยงไม่ดี
- สิ่งสกปรกในแผลถูก remove ไม่หมด
- คุมการติดเชื้อไม่ดี
- ยังมีการกดทับบาดแผล
- การคุมน้ำตาล ปัจจัยทางโภชนาการ
- Malignancy
- Wound care product ที่ toxic ต่อแผล

การจัดการการติดเชื้อ : debride เข้าตู้อบออกซิเจน เพราะเชื้อบางอย่างไม่ชอบออกซิเจน ถ้าแผลสกปรกมาก วิธีธรรมชาติไม่พอ....mechanical – wet to dry dressing ข้อดีก็มีคือดึงเนื้อตายออกมา แต่ trauma กับ tissue ด้วย เดี๋ยวนี้จึงใช้ wet dressing……….การ debridement ด้วยมีด กรรไกร ตกแต่งบาดแผล การผ่าตัดดีที่สุด

มีภาพตัวอย่างแผลที่นิ้วดำ แต่เส้นเลือดดี เรียกว่า wet gangrene ดำจากติดเชื้อ ถ้าเส้นเลือดไม่ดีจะแห้งๆ (dry gangrene) นอกจากมองแล้วต้องคลำเส้นเลือดด้วย พอทำ adequate debridement แผลก็จะดี

ภาพที่ต้องกรีดเอากระดูกที่ตายออก หลักการคือมีเนื้อตายตรงไหนต้องเอาออก

Enzyme ใส่แผล บ้านเรามีใช้ตัวเดียว ดีพอควร แต่ราคาแพง ไม่จำเป็นมากนัก...การใช้ Biological debridement – ตัวหนอน ตัวหนอนใช้มาตั้งแต่สงครามนโปเลียน พบจากการสังเกตว่าหนอนกินเนื้อตายแต่ไม่กินเนื้อดี.....เมื่อ antibiotic เข้ามาจึงเลิกใช้ตัวหนอน หมดยุคไปช่วงหนึ่งจน ๑๐ กว่าปีนี้เกิดปัญหาเชื้อดื้อยา

มีตัวอย่างผู้ป่วยรายที่ลองใช้หนอน ถุงหนึ่งใช้ ๓ วัน ๒ สัปดาห์ แผลแดงดี ตัวหนอนจะเข้ามีบทบาทในกรณีเชื้อดื้อยาหรือพวกที่มีเนื้อตายเยอะ ถ้าเวลา debride แล้วเจ็บมาก อาจใช้ผสมผสานกับการผ่าตัด คนไข้อาจรู้สึกว่ามีอะไรตอดๆ ทนได้ ไม่เจ็บเหมือนกับการ debride แผลด้วยมีดหรือกรรไกร ...มีการใช้มากขึ้น แต่ไม่ใช่เป็นตัวหลัก ใช้เป็นตัวเสริม

การผ่าตัดมีบทบาทในการ debridement,  ตัด amputate, ตัดเส้นเอ็น ยืดเส้นเอ็นร้อยหวาย การทำ Tenotomy ทำได้ง่าย หมอ Med ทำได้เอง แต่การทำก็อาจมีแผลอักเสบได้ คนที่กินยาพาวิค อาจมี hematoma ต้องระวัง

การแก้ไขเส้นเลือดมีการทำ bypass เอาเส้นเลือดดำที่ขามาต่อ หลักการเหมือน bypass ที่หัวใจ ถ้าไม่มีอาจใช้เส้นเลือดเทียม แต่ไม่ดีเท่า...ทำ balloon

เมื่อไหร่ควร refer คนไข้ : แผลไม่ดี คลำชีพจรไม่ได้ (และแผลไม่ดีขึ้น) ABI ต่ำกว่า ๐.๗ แสดงว่าตีบพอสมควร วัด Toe pressure ได้ต่ำกว่า ๔๐ (เรายังวัดไม่ได้)  ต้องรีบ identify case ที่มี risk บางรายเส้นเลือดใหญ่อาจดีแต่เส้นเลือดฝอยไม่ดี จากประสบการณ์เจอน้อย โคนนิ้วจะมีสีดีต่างจากที่นิ้ว มีโอกาสที่นิ้วจะหลุดเองได้ เรียก autoamputation หลักการคือ keep dry ไม่ให้เปียก

หลักการทำแผล ใช้วัสดุที่ซึมซับได้ดี เปลี่ยนบ่อยๆ อย่างอื่น เช่น Foam แต่แพง ถ้าแผลแห้งอาจใส่ moisture เช่น gel ช่วยลดจำนวนการทำแผลได้ (แห้งช้ากว่าน้ำเกลือ)

วัลลา ตันตโยทัย