ดร.ป๊อป: หวัดดีครับน้อง XX วันนี้น้าป๊อปจะชวนน้องมาเล่นเป่าฟองสบู่ เพิ่งซื้อมาเมื่อวาน แต่อยากให้น้องเป่าแล้วนับพร้อมน้าป๊อปว่า ได้กี่ฟอง...

น้อง XX [แรกๆ ดูกลัวๆ แต่ก็มาเล่นเป่าฟองสบู่และถามตอบได้ดี]: ได้ 6 ฟอง ...ได้ 10 ฟอง [แล้วทำท่าหวัดดีและเลียนแบบปรบมือกางข้อศอก] - สังเกตและตรวจข้อต่อกล้ามเนื้อแขนและมือแล้ว พบว่า แข็งแรงดี มีข้อศอกในท่าหงายมือจำกัดการเคลื่อนไหวเล็กน้อย และใช้มือสองข้างจับขวดและไม้เป่าฟองสบู่ไม่คล่องแคล่วสมวัย

ดร.ป๊อป: รบกวนคุณพ่อ คุณแม่ และพี่เลี้ยง ช่วยป้อนอาหารตามปกติให้ดู - สังเกตอาหารจะเป็นข้าวนิ่ม ผัดผักใส่ไข่สับละเอียด และน้ำซุป เวลาทาน 1 ช้อนชา จะมีคนป้อนเข้าด้านหน้าตรงกลางลิ้น น้อง XX แลบลิ้นสบฟันรับอาหารแล้วกลืนลงไปทันทีโดยไม่มีการเคี้ยวหรือขยับตรงฟันกรามสองข้าง เมื่อแนะนำให้ป้อนอาหารด้านข้างตรงกราม น้อง XX ก็พยายามแลบลิ้นคายอาหารพร้อมก้มคอทันที แต่ไม่มีอาเจียนหรือสำลักอาหาร ตรงนี้ได้บอกว่า เป็นกลไกการป้องกันอาหารที่ปกติของเด็กที่เกิดขึ้นจากความรู้สึกไม่มั่นใจและกลัวที่จะเคี้ยวหรือใช้ข้อต่อในการเคี้ยวอาหารแล้วกลืนปกติ

ผู้ปกครองน้อง XX: อาหารทุกวันจะมีลักษณะอ่อนกว่านี้ เคยให้ช่วงก่อน 1 ขวบที่เปลี่ยนจากการกลืนอาหารบดละเอียดมาเป็นอาหารที่ต้องมีการใช้ฟันขบเคี้ยว ก็ได้บ้างไม่ได้บ้าง จนไม่ยอมอีกเลย มาดีขึ้นเมื่อคุณครูท่านหนึ่งฝึกเคี้ยวอาหาร แต่ก็ไม่ยอมเคี้ยวอาหารเลยที่บ้าน

ดร.ป๊อป: เท่าที่สังเกตความสามารถในการเล่นและการรับประทานอาหาร...ผมมีคำถามถึงช่วงการพัฒนาของเด็กที่ผ่านมา 3 ข้อ ได้แก่ 1) เด็กมีโอกาสใช้มือถูสบู่ตามร่างกายเองหรือไม่ 2) เด็กมีโอกาสวิ่งเล่นกลิ้งตัวบนหญ้าหรือไม่ และ 3) เด็กมีโอกาสวิ่งเล่นด้วยเท้าเปล่าบนพื้นดินหรือไม่

ผู้ปกครองน้อง XX: เด็กไม่มีโอกาสตามที่ ดร. ป๊อป ถามมาทั้ง 3 ข้อ

ดร.ป๊อป: ผมแนะนำให้ผุ้ปกครองเล่นและป้อนข้าวน้องตามปกติครึ่งถ้วย จากนั้นจะตรวจประเมินโดยจัดอาหารฝึกเคี้ยวที่น้องชอบแต่ไม่มีโอกาสได้เคี้ยวมากนักในจานคุณหนูน่ารัก เน้นแบ่งลักษณะผิวสัมผัสอาหารจากเคี้ยวง่ายไปยาก 3 ชุด ได้แก่ 1) ข้าวเกียบกุ้งชิ้นเล็กและคุ๊กกี้ครีมชิ้นเล็ก 2) คุ๊กกี้ครีมสองชิ้นเล็กและขนมปังแข็งชิ้นพอคำ และ 3) คุ๊กกี้ขนมปังสองชิ้นเล็กกับโยเกิร์ต ทั้งนี้ชวนให้เด็กหยิบเลือกชุดอาหารเอง จะสัมผัสที่ลิ้นหรือผู้ปกครองจับมือเด็กให้วางอาหารที่ฟันกรามและข้างลิ้น แม้ว่าจะบ้วนคายอาหารทิ้ง ก็บอกเด็กให้ว่า ทำได้บนกระดาษทิชชูรองไว้ให้ที่มือผู้ปกครอง ให้เด็กมีโอกาสปากเปื้อนอาหารหรืออาหารติดที่ลิ้นแล้วหุบลิ้นกลืนน้ำลาย และเช็ดปากเอง หรือหยิบแปรงฟันมาทำความสะอาดเอง ทั้งนี้ให้ผู้ปกครองบันทึกว่า เด็กสัมผัสอาหารเข้าปากจนกลืนน้ำลายกี่คำที่ป้อน แม้ว่าจะเคี้ยวอาหารหรือไม่ก็ตาม ภายในเวลาไม่เกิน 30 นาทีหลังทานอาหารแต่ละมื้อครึ่งถ้วย - ผมแนะนำให้ดูการบันทึกจากตัวอย่างกรณีศึกษาต่างประเทศที่บำบัดให้ไม่มีการปฏิเสธอาหารและเคี้ยวช้าด้วยความถี่ทุกมื้อที่บ้านนาน 3 เดือน นอกจากนี้ผมสาธิตวิธีการแบ่งอาหารที่ต้องเคี้ยวใส่ด้านข้างลิ้นให้วางตรงกลางฟันกรามทั้งซ้ายขวา แล้วกดลิ้นนิดหนึ่งในจังหวะที่เด็กพยายามแลบลิ้น จากนั้นเด็กจะกวาดลิ้นกลืนอาหารไป เมื่อหมดหนึ่งคำแบบบังคับเล็กน้อย ก็เบี่ยงเบนความสนใจจากความกลัวการเคี้ยวมาเล่นเป่าฟองสบู่บ้าง แล้วให้เลือกทานชุดอาหารเองใหม่

ผู้ปกครองน้อง XX: ได้ลองทำดู ก็ทานได้ 4 คำ เคี้ยวบ้าง แต่คายออกมาบางส่วน รู้สึกมั่นใจในการฝึก แต่อยากซักถามข้อเสนอแนะอื่นๆ

ดร.ป๊อป: สาเหตุที่สำคัญ คือ เด็กขาดประสบการณ์การรับรู้สัมผัสและการรับรู้ข้อต่อ สังเกตข้อมูลที่ผมถามไปสามข้อ ผู้ปกครองกลัวว่า เด็กจะสำลักและไม่มีการเปิดโอกาสให้เด็กเรียนรู้ผิวสัมผัสของอาหารประเภทต่างๆ ทั้งๆ ที่โครงสร้างและกลไกการกลืนอาหารปกติ การพัฒนาของเด็กในการใช้มือที่ไม่คล่องแคล่วแสดงให้เห็นว่ามีการพัฒนาที่ช้าพอๆกับการเคี้ยวอาหาร อยากทราบว่ามีการฝึกการพัฒนาใดๆ ตอนเล็กไหม

ผู้ปกครองน้อง XX: จริงๆ ด้วย น้องเค้าฝึกตั้งคลานและลุกนั่งช้ากว่าเด็กที่มีอายุทั่วไป และไม่ค่อยให้ใช้มือเล่นกิจกรรมแรงๆ เพราะหมอเคย X-ray แล้วบอกว่าข้อศอกติด ไม่เคยให้เล่นหรือโยนตัวในอ่างบอลอย่างที่ ดร.ป๊อป ทำกิจกรรมกับน้องในวันนี้ ไม่เคยให้เป่าฟองสบู่ แต่ซื้อของเล่นที่เป่าสบู่ให้น้องนั่งดูแทน

ดร.ป๊อป: เอาหละ! อยากให้ผู้ปกครองมั่นใจและพยายามให้โอกาสฝึกเล่นและฝึกเคี้ยวอาหารที่บ้านทุกวัน เพื่อให้น้อง XX เรียนรู้และมีการพัฒนาทักษะชีวิตที่ดีต่อไป [จากนั้นผมให้ที่เป่าฟองสบู่เป็นรางวัลแก่น้อง และบอกบายๆ น้อง XX ที่ดูสนุกกับการประเมินและฝึกกิจกรรมบำบัด ที่ผมทำให้นักกิจกรรมบำบัดที่หน่วยงานนี้สังเกตและนำไปปรับวิธีการให้เหตุผลทางคลินิกมากขึ้น]

ปล: กรอบความคิดการประเมินและจัดกิจกรรมการฝึกที่บ้านให้กรณีศึกษาที่มีปัญหาการกินอาหาร ดังนี้

Reference: 

Bloorview Kids Rehab, Feeding Assessment Clinic Pre-Assessment Information – Family Feeding Questionnaire

Please check if any of these apply to your child?

___ Choking During a Meal ___ Gagging during a Meal

____Food or liquid coming out of nose ___ Cries during Meals

___ Eats Too much ___ Eats too little

___ Difficulty Swallowing ___ Reflux during or after meals

___ Trouble Breathing during feeding ___ Emesis/ vomiting during after meal

___ Fussing during feeding ___ Falling asleep during feeding

___ Spitting food out ___ Refusal of oral feeding

___ Postural Changes during feeding (stiffening)

___ Noisy Breathing during, before or after feeding

___ Gurgly voice quality during, before or after feeding     

 

Food trails: ลองสอบถามหรือทดลองจัดอาหารตามลำดับที่ 1-4 เพื่อป้องกันอาการสำลัก หากเด็กมีการป้องกันการสำลักได้ ก็ลองปริมาณหรือผิวสัมผัสอาหารที่คุ้นเคยตามลำดับดังนี้ 

Level 1            วุ้น เยลลี่ กล้วยครูด

Level 2            โจ๊กข้น  โยเกิร์ต ไอศรีมครีม

Level 3            น้ำผลไม้ปั้นข้น  ข้าวต้ม   ผักบด  ขนมปังนิ่มชิ้นเล็ก

Level 4            น้ำ อาหารนิ่ม ผลไม้ ไอศกรีมแท่ง ขนมปังนิ่มสลับแข็ง